1

2 Protocolo Clínico Alcoy Obstetricia EndocrinologíaDiabetes y Gestación Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Obstetricia Endocrinología * Obstetra * Endocrinólogo * Matrona * Educadora Laboratorio Pediatría Atención Primaria

3 Diabetes y Gestación

4 La glucemia materna es el mejor índice de riesgo fetalDiabetes y Gestación Introducción Diabetes PreGestacional / Gestacional Objetivo: prevenir complicaciones fetales malformaciones congénitas y abortos excesivo crecimiento fetal (hiperinsulinismo) La glucemia materna es el mejor índice de riesgo fetal

5 Efecto de la hiperglucemia sobre el fetoDiabetes y Gestación Introducción Efecto de la hiperglucemia sobre el feto Organogénesis: 4ª- 8ª semana vida intrauterina * Malformaciones: SNC, óseas, cardiacas, GU, GI,... Hiperinsulinismo: > 20ª semana * Macrosomía (distocias,  tasa cesáreas), miocardiopatía hipertrófica, inhibición maduración surfactante pulmonar,  K+ (arritmias), hipoglucemia neonatal (daño NRL) * Otros:  Ca++,  Br, policitemia  † perinatal /  ingresos Unidad Neonatal

6 Efectos maternos de la hiperglucemiaDiabetes y Gestación Introducción Efectos maternos de la hiperglucemia - Polihidramnios - EHE - APP / Prematuridad - Infecciones urinarias - Candidiasis vaginal

7 CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZODiabetes y Gestación Introducción CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZO DPG: diabetes conocida antes del embarazo DG: diabetes Dx durante el embarazo independiente de: intensidad del trastorno necesidad de insulina persistencia tras el parto “no se descarta posible diabetes previa no Dx”

8 Diabetes PregestacionalDiabetes y Gestación Diabetes Pregestacional

9 Diabetes y Gestación Diabetes Gestacional

10 Diabetes Gestacional Prevalencia

11 Cambios hormonales durante la gestaciónDiabetes Gestacional Patogenia Cambios hormonales durante la gestación Hormonas de origen placentario: HCG, Estrógenos, progesterona Hormonas de origen materno: cortisol, PRL (> 200 ng/ml) HCG: aparece > 10ª semana y aumenta progresivamente Insulin-resistencia (pico semanas)

12 Alteración metabólica DG (HOMA)Diabetes Gestacional Patogenia TESIS DOCTORAL Dra Pino Navarro Alteración metabólica DG (HOMA)

13 Resistencia a la insulinaDiabetes Gestacional Patogenia Fisiopatología Cambios hormonales durante la gestación normal (2ª mitad de la gestación) Resistencia a la insulina Páncreas normal ¿? Diabetes Gestacional

14 ≥ 140 mg/dl DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1h)Diabetes Gestacional Diagnóstico DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1h) 1er trimestre: ALTO RIESGO (10ª semana) - AF de 1er grado de DM - AP de DG o intolerancia a la glucosa - Antec. Obstétricos (ej. macrosomía) - Edad > de 35 años (revisar) - Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m) 2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL ≥ 140 mg/dl

15 * SOG-G: un punto alteradoDiabetes Gestacional Diagnóstico O’Sullivan (+) → PRUEBA DIAGNÓSTICA: SOG-G (ayunas g - 3h) Dieta no restrictiva en carbohidratos Criterios Dx: 2 ó más puntos ≥ de los valores Basal: 105 mg/dl 1 h: mg/dl 2 h: mg/dl 3 h mg/dl * SOG-G: un punto alterado

16 Dx DIRECTO Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2Diabetes Gestacional Diagnóstico Dx DIRECTO Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2 Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (O’Sullivan)

17 Diabetes Gestacional Diagnóstico “considerar como DPG”

18 Protocolo Clínico Alcoy Endocrinología ObstetriciaDiabetes Gestacional Diagnóstico Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Endocrinología Obstetricia * Endocrinólogo * Obstetra * Educadora * Matrona “Consulta Alto Riesgo”

19 Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1h) HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

20 Valores normales población gestanteDiabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Valores normales población gestante Glucemia basal: mg / dl Excursión glucémica Post-Prandial: mayor y más prolongada HbA1c: < 20% población general (6.1% ---> 4.9%)

21 - Incremento ponderal correctoDiabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1h) HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

22 Incremento ponderal correctoDiabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Incremento ponderal correcto IMC preG  Ponderal  g/s, 2º y 3º T * gemelar < 20 13-18 (15.5) kg 510 ¿? 20-25 11-16 (13.5) kg 420 21 kg 25-30 7-11 (9) kg 280 18 kg ≥ 30 5-9 (mín. 7) kg 220 14 kg “ Regla de los 9 kg”

23 Incremento ponderal correctoDiabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Incremento ponderal correcto

24 140 mg/dl Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes GestacionalTratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial / PP (1h) 140 mg/dl HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

25 - Ausencia de cetonuria e hipoglucemiaDiabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1h) HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

26 Herramientas Dieta Ejercicio Autocontrol Diabetes GestacionalTratamiento Endocrinología Herramientas Dieta Ejercicio Autocontrol

27 Herramientas Dieta Aporte calórico recomendado Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta Endocrinología Herramientas Dieta Aporte calórico recomendado H de C: 40-50%; Proteinas: 20%; Grasas: 30%.

28 “pocas cantidades, muchas veces al dia” (siempre personalizado)Diabetes Gestacional Tratamiento: Dieta Endocrinología Educadora: Marisa Herramientas Dieta Reparto Calórico “pocas cantidades, muchas veces al dia” (siempre personalizado) Ingesta Desayuno almuerzo comida merienda Cena Al dormir kcalorías 15% 10% 30% 25%

29 Herramientas Dieta Diabetes Gestacional Tratamiento: DietaEndocrinología Educadora: Marisa Herramientas Dieta

30 Tratamiento: EjercicioDiabetes Gestacional Tratamiento: Ejercicio Endocrinología Herramientas Ejercicio Caminar 30’ tras * Desayuno * Comida * Cena

31 Visita 7 días: criterios insulinizaciónDiabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Herramientas Autocontrol Glucemia capilar  6 puntos / día Cetonuria  3 puntos / día Visita 7 días: criterios insulinización

32 ¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!!Diabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Obstetricia Criterios Insulinización Glucemia > 140 mg/dl ¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!!

33 Sin Criterios InsulinizaciónDiabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Sin Criterios Insulinización Controles: * Glucemia capilar (PostPrandiales) * Cetonuria (valorar) Ajuste Kcal dieta Ajuste del reparto de H de C (glucemia capilar y cetonuria) * Valorar criterios de insulinización en cualquier momento Esperar parto

34 Con Criterios InsulinizaciónDiabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Con Criterios Insulinización Dosis inicial 0,3 UI/kg/día * Análogo Rápido (Humalog®, NovoRápid®) Reparto inicial * 3 dosis iguales pre-prandiales Visita ajuste dosis insulina Esperar parto

35 Diabetes Gestacional Control Obstétrico Obstetricia Consulta Alto Riesgo - Objetivo específico DG: * Monitorizar bienestar fetal IU * Monitorizar bienestar materno (EHE) * Decidir momento y vía del parto Ecografías específicas DG: * 28ª-32ªs  valoración macrosomía (circunferencia abdominal). Se derivará a NST DG: a las 38 semanas ó antes si riesgo de hipoxia: - pre-eclampsia - sospecha ecográfica de macrosomía - mal control metabólico

36 Paritorio Control semanal a partir de las 38 semanas:Diabetes Gestacional Control Obstétrico Obstetricia Paritorio Control semanal a partir de las 38 semanas: * Revisar Control Glucémico (ECR, jueves) * Control Clínico, Exploración: test BISHOP. * Ecografía: biometría, peso fetal estimado, placenta, LA, doppler. * NST Decidir momento y vía del parto

37 Criterios Ingreso HospitalarioDiabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Endocrinología Metabólicos Cetosis hipoglucemia grave (neuroglucopenia) control metabólico inestable actitud negligente

38 Criterios Ingreso HospitalarioDiabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia Obstétricos “Urgente” EHE no controlada APP o RPM Sospecha de RPBF Pielonefritis Otras indicaciones obstétricas

39 “la vía de elección del parto: vaginal” Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia “la vía de elección del parto: vaginal” “las indicaciones de cesárea son las mismas que en la gestante no diabética” “esperar parto espontáneo: expectación armada”

40 Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia MACROSOMÍA La cesárea electiva reduce el riesgo de distocia de hombros. Hospital Clínic Barcelona. 2011: > 4500 g. cesárea electiva pero en diabéticas > 4000g. ACOG Issues Guidelines on fetal macrosomia 2001: > g.= Cesárea. En general hay controversia sobre los fetos entre 4 y 4.5 Kg.

41 Situaciones Especiales “antagonista receptor oxitocina”Diabetes Gestacional Situaciones Especiales Obstetricia APP Ritodrine (Pre-Par®) es hiperglucemiante 1ª elección: atosibán / IV (tractocile®) “antagonista receptor oxitocina” 2ª opción: nifedipino “no figura en ficha técnica”

42 Situaciones EspecialesDiabetes Gestacional Situaciones Especiales Obstetricia INDUCCIÓN PARTO Cervix favorable (Bishop ≥ 6) amniotomía y perfusión de oxitocina Cervix desfavorable maduración previa con Pg. Control obstétrico del parto: CTG

43 Control intraparto Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dlDiabetes Gestacional Parto Obstetricia Endocrinología Control intraparto Objetivo: glucemia mg/dl Controles: glucemia capilar horaria Tratamiento: perfusión de glucosa e insulina IV En el parto activo espontáneo: * Los requerimientos de insulina caen hasta “0” * Consumo de glucosa 150 mg/Kg/h (5-10 g/h)

44 Diabetes Gestacional Parto Pediatría

45 Tolerancia Oral Dieta: Libre Controles: glucemia capilar Pre-PrandialDiabetes Gestacional Post-Parto Inmediato Obstetricia Endocrinología Tolerancia Oral Dieta: Libre Controles: glucemia capilar Pre-Prandial

46 embarazo de alto riesgoDiabetes Gestacional Diabetes Gestacional embarazo de alto riesgo ¿Diabetes Gestacional tratada embarazo de ”riesgo normal”? ¡¡¡ pero no se acaba en el parto !!!

47 Diabetes Gestacional Pronóstico Endocrinología Pediatría Pronóstico

48 “Aparentemente Curada”Diabetes Gestacional Pronóstico Materno Endocrinología “Aparentemente Curada” 6 meses PP → SOG (75 g, basal y 120’): Normal: screening precoz gestaciones siguientes (30-50%) mantener normopeso (60% DM 11años) Glucemia basal o SOG / 3 años Patológico: DM (catalogar tipo y tratamiento) GBA o TAG

49 Antecedentes de DG Atención Primaria Recidiva de DG: 30-50%Diabetes Gestacional Pronóstico Materno Endocrinología Antecedentes de DG Recidiva de DG: 30-50% Riesgo DM 2: incidencia anual 6,5%. Prevalencia 22% (7a), 60% (11a) FR DM 2 no modificables (población de riesgo): raza, edad, paridad, AF DM, grado de alteración metabólica durante la gestación, EG al Dx de DG. modificables (se debe actuar sobre ellos): obesidad, actividad física, fármacos (corticoides, tiazidas, progesterona,...) Atención Primaria

50 Pronóstico DescendenciaDiabetes Gestacional Pronóstico Descendencia Pediatría

51 Pronóstico Descendencia Intolerancia glucosa / DM 2Diabetes Gestacional Pronóstico Descendencia Pediatría Ambiente IU Hiperglucémico Obesidad Intolerancia glucosa / DM 2 A partir de la pubertad El riesgo se ve disminuido si recibe lactancia materna

52 Protocolo Clínico Alcoy Obstetricia EndocrinologíaDiabetes y Gestación Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Obstetricia Endocrinología * Obstetra * Endocrinólogo * Matrona * Educadora Laboratorio Pediatría Atención Primaria

53 Gracias por la atención Gracias por la atención