1 Protocolo para el manejo de Defectos de la Pared abdominalCentro Perinatológico. Hospital J.B. Iturraspe

3 Órganos eviscerados Mas Frecuentes…Intestino delgado, Intestino grueso Menos Frecuente… Estómago, Vesícula, Vejiga, Ovarios Excepcionalmente…Hígado Relación con la edad materna Madres menores tienen riesgo 7 veces > Podría deberse a mayor exposición a factores ambientales o biológicos

4 ASOCIACIONES EPIDEMIOLOGICASBaja edad materna. Primigestas Bajo nivel socioeconómico Bajo logro educativo materno Dieta materna escasa TERATOGENOS: Tabaquismo Alcohol Cocaína Aspirina Ibuprofeno Seudoefedrina

5 ETIOLOGIA Hipótesis embriológicasFalla del mesodermo para formar la pared Rotura del amnios Involución anormal de la vena umbilical Disrupción de la arteria vitelina derecha. Falla de uno o más de los pliegues encargados del cierre de la pared corporal

8 Cuando finalizar el embarazo?A mayor tiempo de evolución del embarazo habría mayor riesgo de sepsis, daño intestinal y muerte neonatal. En nuestro centro el embarazo se termina entre las 35 – 36 semanas

10 Seguimiento y conducta PrenatalMonitoreo de las complicaciones que requieran el adelantamiento del parto Ecografías y Doppler cada 2 semanas en ausencias de posibles complicaciones Monitoreos fetales en la semana 30 y dos veces por semana luego de la sem 32. Corticoides prenatales: (sem 30 de gestación)favorecen Maduración pulmonar, reduciría la inflamación intestinal. Cesárea programada a las 35 – 36 semanas

12 Colocar SOG de grueso calibre: para evitar la distensión de las asas por deglución de aire. (puede alterarse la irrigación cuando las asas intestinales se acodan ó comprimen) Oxigenoterapia: Intubación endotraqueal Monitorización de signos vitales: FC, TA, diuresis , Sat. Vía venosa permeable: colocar vía central en miembros superiores. (No canalizar cordón umbilical (compromete la irrigación de las asas lesionadas).

13 Sedación y analgesia, relajantes muscularesHidratación parenteral (solo para la cirugía hasta el arribo del RN a UCIN donde iniciara APT) Posición decúbito dorsal Manejo adecuado de bolsa con contenido abdominal, solo abrir en el momento quirúrgico. Evitar que las asas basculen hacia un lado u otro, comprimiendo los vasos que las irrigan. Manipulación mínima Antibióticos : según compromiso de vísceras Informar a los padres sobre la malformación, características, motivo, programación y lugar de la intervención. Solicitar Consentimiento Informado a los padres

14 Manejo Post-operatorioIngreso del recién nacido desde sala de recepción a la UCIN. Ventilación mecánica, el RN está bajo el efecto de la anestesia y se debe contrarrestar el ascenso diafragmático. Utilizar parámetros mínimos de respirador, que aseguren una saturación y oxigenación arterial adecuadas Relajantes musculares: hasta lograr reducción del contenido intestinal dentro del abdomen.

15 Cuidados críticos de recién nacido en UCINMonitorizar signos vitales: TA, FC, saturación Balances: dinámico Termorregulación Diuresis por sonda vesical 24hs Dieta “0” Descompresión gástrica utilizar sonda de grueso calibre Controlar debito - cuantificar

16 Nutrición Parenteral (desde el inicio) Analgesia - Sedación: Vecuronio: 0,1 mg/kg Fentanilo en goteo en paralelo dosis 4-5 gamas/kg/h o Morfina 0,1 µg/kg/dosis cada 4- 6 horas Vigilar efectos secundarios. Nutrición Parenteral (desde el inicio) Mantener hidratación y balance hídrico según peso y EG Iniciar con: 100 ml/kg/día solución 3/0 flujo de glucosa >6 Observar eliminación de meconio y movilidad intestinal.

17 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREQUIRÚRGICACEFALOTINA AMPICILINA- SULBACTAN Pre qx 40mg/kg/dosis – 100 mg/kg/dosis Post qx 2 dosis mg/kg/dosis cada 8 horas 20mg/kg c/8hs días días Sin sufrimiento visceral – no perforada Con sufrimiento- no perforada Perforada

18 Cirugía Técnica quirúrgica: depende de la valoración inicial:Tamaño del defecto Estados de las vísceras: signos de inflamación, edema. El cierre puede ser: Primario: se introduce todo el contenido desde el inicio (posibilidad de SCA) acorta el periodo de ayuno postoperatorio. Diferido (uso de silo)

19 Síndrome Compartimental Abdominal-SCAPuede ser secundario a un cierre primario, produce: Compresión de vena cava inferior Elevación de ambos hemidiafragmas Compresión del lecho esplácnico y de uréteres. Hipertensión Intrabdominal: es el incremento de la presión dentro de la cavidad abdominal por encima de 15 mm/Hg.

20 Manejo postoperatorioDescartar otras malformaciones asociadas. Hemograma, glucemia, calcio, PCR, EAB, Tp, Kptt Rx tórax, Rx abdomen. Grupo y Factor. Hemocultivos Medir presión intraabdominal (PIA) a nivel vesical Controlar otras complicaciones: colestasis, atresias, infecciones etc.

21 Realizar control y observación de la zona operatoria según magnitud del problema.En caso de reducción total y presencia de sutura de la pared abdominal, observar: apósitos, puntos, sangrado, dehiscencia y distensión abdominal. En caso de Silo mantener inmovilización que permita que el silo se mantenga perpendicular al abdomen, para favorecer el descenso de las vísceras por gravedad. Observar: características de las vísceras al interior del silo, color, edema, presencia de exudado. Extremar medidas de asepsia por el alto riesgo de infección

22 Alimentación Enteral Iniciar cuando presente signos de transito intestinal: RHA ++, abdomen blando. Alimentación enteral progresiva. (generalmente entre los días de vida) Si luego de 30 días de cerrado el defecto no es posible iniciar se recomienda buscar presencia de atresias que hubieran pasado inadvertidas. Alimentación leche humana, hidrolizada o prematuros según EG del RN Gastrosclisis continua (es una opción)

23 Bibliografía Traslado del neonato con patología quirurgica. Guia de traslado neonatal. Ministerio de salud capitulo 8. Gastrosquisis: epidemiologia, diagnostico y conducta prenatal. Modulo 1 PRONEO. 2011 Tratamiento Quirurgico de la gastrosquisis. Modulo 1 PRONEO