1 Protocolos de actuación en Neuroanestesia: Cirugia IntracranealDra Lydia Salvador Grupo de Neuroanestesia Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
2 Procedimientos neuroquirúrgicosCirugia intracraneal Procedimientos neuroquirúrgicos Craneotomía supratentorial Cirugia de fosa posterior Procedimientos transesfenoidales Hemorragia subaracnoidea (aneurismas) Malformaciones arteriovenosas Cirugía cerebral funcional … Guía de actuación “común” No repaso de la fisiopatología. Puntos más clave, más actuales. Monitorización. Ültimas técnicas quirúrgicas y las implicaiones anestérsicas: nuevos retos y formas de trabajo. Posiciones quirúrgicas, neuronavegación, estereotaxia, “awake craniotomy”, técnicas endoscópicas…..
3 Protocolos en Neuroanestesia:Cirugia intracraneal Protocolos en Neuroanestesia: Realistas Consensuados Difundidos Sección Neuroanestesia de la ESA (Proyecto “OLEH”) Guías que se van a incorporar como ayuda en los aparatos de anestesia en los quirófano.
4 Cirugia intracraneal Algunos conceptos...
5 Neuroanestesia Patología cerebral Agresión quirúrgicaCirugia intracraneal Algunos conceptos Neuroanestesia Patología cerebral Agresión quirúrgica PPC Oxigenación No olvidar: la actuación anestésica es un verdadero tratamiento per se de las lesiones cerebrales, perosi o se realiza correctamente: perjudicial. Es necesario conocer la fisiopatología y la acción de lo fármacos utilizados sobre el FSC, CMRO2 y PPC:El fin último: proporcionar correctas condiciones quirúrgicas a la vez que mantenmos la PPC cerebral y la oxigenación adecuadas a las demandas del metabolismo regional en cada caso. PROTECCIÓN CEREBRAL Buenas condiciones quirúrgicas Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia,
6 Evitar / tratar el “Insulto Secundario”Cirugia intracraneal Algunos conceptos Neuroanestesia Evitar / tratar el “Insulto Secundario” Está demostrado que elnúmero de eventos isquémicos, episodios de disminución de CPP y tiempo de HIC emperoran el pronóstico neurológico. Por tnto: deberemos ser muy agresivos desde el principio, no tolerando “desviaciones” y tratando inmediatamente cualquier alteración que pueda suponer un compromiso cerebral. -Técnica anestésica -Fármacos -Manejo hemodinámico -…. Manejo “agresivo”
7 Objetivos durante la intervenciónCirugia intracraneal Algunos conceptos Objetivos durante la intervención Cráneo cerrado Control de PIC Mantener TAM (FSC) Cráneo abierto Evitar lesión cerebral (manipulación)
8 Cirugia intracraneal Preoperatorio
9 ¿Ansiolíticos? ValorarCirugia intracraneal Preoperatorio Estado neurológico -Focalidad, pares craneales… -Signos de hipertensión craneal ¿Ansiolíticos? Valorar PIC Volumen intracraneal Medicación habitual ¡OJO! Anticonvulsivantes Pocas veces en VPA, la mayoría_diagnñstico-ingreso-intervención.. Según la “tolerancia” supuesta por la lesión: orientació para la agresividad en el manejo hemodinámico/relajación cerebral del paciente. Ültima década: fin de la utilización profiláctica de anticonvulsivantes (no aumento de reisgo, y mejoría de las técnicas quirúrgicas con menor destrucción tisular). Alto riesgo de tromboembolismo. Valorar lesión: TC / RM Pomada EMLA* Profilaxis antitrombótica *
10 Técnicas con “paciente despierto”Cirugia intracraneal Preoperatorio Situaciones especiales Tumores hipofisarios Problemas específicos: -Hipersecreción (Cushing, hipertiroidismo…) -Panhipopituitarismo -Alteraciones endocrinas (SIADH, diabetes insípida) ¿”ESTADO” HORMONAL? Técnicas con “paciente despierto” (“awake craniotomy”, estereotaxia…) Acromegalia Acromegalia: 3 veces más difíciles de intubar / 20%, IOT dificil inesperada Valorar Personalidad /Colaboración Intubación con FBC Información detallada Nemergut et al. Airway management in Pituitary disease. J Neurol Anesthesiol, 2006. Schubert A et . Anesthesia for Minimally Invasive Cranial Surgery . J Neurol Anesthesiol, 2006.
11 Cirugia intracraneal Intraoperatorio
12 Preinducción Medicación “a punto” Preparación del pacienteCirugia intracraneal Intraoperatorio Preinducción Medicación “a punto” -Hipotensores (urapidil / labetalol /esmolol) -Efedrina / fenilefrina -Lidocaína 2% Preparación del paciente ¡Evitar sorpresas! Evitar sorpresas: estar preparados Ansiolítico + Suplementos O2 Canalización de arteria “despierto” -Tiopental -Agentes hiperosmolares (manitol 20%/ClNa 7,5%) -Concentrados de hematíes solicitados
13 Fármacos anestésicos Inducción MantenimientoCirugia intracraneal Intraoperatorio Fármacos anestésicos Inducción : Propofol + opiáceo + relajante NM) Mantenimiento Control de la respuesta a la IOT Propofol / Sevoflurano + Remifentanilo Relajante NM Aunque el tiopental, muy buenas carácter´siticas: desplazado en avor del propofol (muy bueno y más cómodo, se puede dar en perfusión). Anestésico idela: reduce el consumo de oxígeno acoplándolo al FSC, no aumenta el VSC, mantiene la autorregulación y la respuesta al CO”, fácilmente dosificable y de eliminación rápida, no epileptógno..Enel mantenimiento: sevrane, buen inhalatorio (mantiene la autorrigulación a CAM de hasta 1,5), y despertar rápido. Los estudios realizados hasta ahora, encuentran pocas diferenciasncomparando la aanestesia con propofol/sevorane.Los estudios con RMF: propiedades sobre la HMDC cerebral favorables, y efecto ultracroto, muy interesante en NRC.Se han hecho muchos estudios para para encontrar la mejor forma de bloquear la respuesta a la IOT. Interesa no variaciones mayores del 20% y mantener una TAM que asegure la PPC.Estudios recientes: la disminución del FSC en mayor con TIVA que con sevorane a iguales niveles de profundidad anestésica. Lidocaína 2% (1,5 mg/Kg preIOT) Si signos de HIC: TIVA Mivacurio Cis-atracurio (?) Evitar tos (Hipnosis/ BNM profundos) ¡OJO! tto. crónico con anticomiciales Carrero E et al. Prevention of sympathoadrenal response to intubation in neurosurgical patients with encefalics tumours: urapidil versus lidocaine.. Eur J Anaesth 1998 Sneyd et al. Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for Maintenance of anesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005. Jellish WS et al.. Recovery from mivacurium-induced neuromuscular blockade Is not affected by anticonvulsivan therapy. J Neurosurg Anesth, 1996.
14 M.A.C. Cirugía con paciente despierto : -“Awake craniotomy”Cirugia intracraneal Intraoperatorio Cirugía con paciente despierto : -“Awake craniotomy” -Cirugía funcional (Parkinson) -Biopsia estereotáctica M.A.C. Confort, analgesia Inmovilidad, colaboración Facilitar valoración NRL Control de vía aérea Sedación (propofol+RMF) AINEs Antieméticos Anticonvulsivantes Sedación consciente y correcta infiltración e la calota. Algunos equipos colocan ML sacando/metiendo.
15 Monitorización BásicaCirugia intracraneal Intraoperatorio Monitorización Básica AMPLIA E INVASIVA ECG, PI, SatO2, ETCO2 , SNG PVC: Drum / Yugular interna (2 luces) Diuresis BIS (??) TOF Temperatura Mínimos El BIS: reduce el uso de anestésicos y narcóticos, y disminuyo el tiempo de recupración(algo importante en NRC. Boztug N et al. Does using the Bispectral Index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery? J Neurol Anesthesiol, 2006. Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth,
16 Mismos riesgos, misma monitorizaciónCirugia intracraneal Intraoperatorio Cirugía mínimamente invasiva (CMI) -Neuroendoscopia -Biopsia estereotáctica /neuronavegador -Cirugía endoscópica transesfenoidal -Cirugía funcional: Estimulación subtalámica C irugía M ínima I nvasión Mismos riesgos, misma monitorización I ncisión
17 compresión-descompresión *Cirugia intracraneal Intraoperatorio Profilaxis tromboembolismo + Sistema neumático compresión-descompresión * Trmboesmbolismo: complicación más frecuente tras craniotomía por tumor (EEUU, estudio de 1994). TE sintomático: 7,5-19%. La combinaci´n de medias + sistema neumático: = eficaz que la HBPM (reduce la incidencia hasta el 50%). Si todo combinado: cerca del 100. (considerar HBPM en pacientes de riesgo añadido). Goldhaber SZ et al. Low rate of venous thromboembolism after craniotomy for brian tumor using multimodality prophylaxis. Chest, 2005.
18 Monitorización Específica (1)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Monitorización Específica (1) Cirugía neurovascular (aneurismas, MAVs) ¿¿Alteración “crítica” del FSC ?? Saturación O2 venosa del golfo de la yugular En cirugias de mayor riesgo con manipulación de vasos. Hablar del problema de la SrO2: colocación de sensores en campo, sólo en circulaci´n anterior… Saturación regional O2 cerebral Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth,
19 Monitorización Específica (2)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Monitorización Específica (2) Posiciones especiales Sedestación “Parkbench” “Concorde” En cirugias de mayor riesgo con manipulación de vasos. Hablar del problema de la SrO2: colocación de sensores en campo, sólo en circulaci´n anterior…
20 * Doppler precordial EMBOLISMO AEREO RiesgosCirugia intracraneal Intraoperatorio Sedestación: Cirugía de fosa posterior Riesgos Inestabilidad hemodinámica Disfunción pontobulbar Alteración de PPC EMBOLISMO AEREO Aunque aquí no se suele utilizar, auqneu: mejor campo/menos sangrado/no riesgo de opresión ocular./mejor acceso al tórax y VM/ faciliat retorno venosos y menos PIC..Pero: inestabilidad HMDC por por efecto de la gravedad y anulación de mecanismos compensadores por la anestesia/disminución de la PPC (0,8 mmHg/cm por encima del corazón). Pacinetes ancionaos y quellos con altercación de los mecanismos de compensación (diabétiocs): de alto riesgo de inestabilidad: conveniente el control de las RV y del GC, Oo con disfunción pontobular: complicaciones peroeptaroias por alteración de los centros respiratorios, cenro vasomotor y pares craneales. Emolismo aéreo: por presión subatmosférica de venas sin capacidad de vasoconstricción (diploicas y senos duratles). Entras Das de aire de 1,2-1,8: ml/Kg: fallo de mecanismos compensadores con disminución de PA(actuan entre 0,4-0,6,efecto simpaticolítoc pulmonar con vasodilatación, disminción de RVP y aumento inicila de GC).Por enciam de 1,8: shock. Hay ebolismo hasta en 100%, según el método diagn´stico utilizado. El doppler: detecta entradas mínimas, de 0,02 ml/Kg (40 veces más sensible que la capnografía) Doppler precordial * Transductor de presión: a nivel de CAE Ancianos: Swan-Ganz (NICO®, DTE) Otras: neuroendoscopias, cirugía transesfenoidal
21 Monitorización Específica (3)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Monitorización Específica (3) Neuroendoscopias -Procedimiento “mínimamente invasivo” -Instrumentación a través del sistema ventricular Trépano Fibrobroncospio rígido
22 Indicaciones Hidrocefalia no comunicante NeuroendoscopiasCirugia intracraneal Intraoperatorio Indicaciones Neuroendoscopias Arnold-Chiari Hidrocefalia no comunicante Tumores cerebrales Quistes cerebrales Otros (hematomas, válvulas…) Tumores ventriculares
23 Técnicas quirúrgicas Ventriculostomía del 3º ventrículoCirugia intracraneal Intraoperatorio Técnicas quirúrgicas Ventriculostomía del 3º ventrículo -Biopsia o resección de tumores -Fenestración, quistocisternotomía -Septostomia, foraminotomía -Otros Al hablar de monitorización, enlaza con otro factor: posicónes en NRC. Rigor y cuidado: descritas complicaciones por posción incorrecta demasiado frozada.
24 Procedimiento Intraoperatorio Líquido de irrigación CámaraCirugia intracraneal Intraoperatorio Procedimiento Líquido de irrigación Cámara Canal de trabajo Bomba de infusión intermitente Canal de irrigación Se requiere una perfusión contínua dentro de los ventrículos para mantenerlos permeables, lavar sangre y facilitar visibilidad.
25 Medición de la “PIN” En neuroendoscopias: Intraoperatorio ConexiónCirugia intracraneal Intraoperatorio En neuroendoscopias: Medición de la “PIN” Conexión Transductor de presión Al hablar de monitorización, enlaza con otro factor: posicónes en NRC. Rigor y cuidado: descritas complicaciones por posción incorrecta demasiado frozada. Fábregas N et al. Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000
26 Durante la intervención (1) ¡OJO! Estímulos nociceptivosCirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (1) Requerimientos anestésicos ¡OJO! Estímulos nociceptivos Disminuir profundidad anestésica durante la resección cerebral pero evitar recuerdo y movimientos (profunda RNM).
27 Durante la intervención (2)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (2) Manejo hemodinámico Evitar variaciones>20% TAS >100 / <160 mmHg Los factores hemodinámicos juegan un papel importante en la necesidad de UCI prolongada. HTA introperaoria: en relación con la hemorragia postquiúrgica. Control “activo y estricto” de cifras tensionales Ziai WC et al.. Neurologic intensive care resource after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003 Basali A. Relation between perioperative hypertension and intracranial haemorrhage after craniotomy. Anesthesiology, 2000.
28 Durante la intervención (3)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (3) Control de la ventilación -Mantener pO2>100 mmHg -Presiones de insuflación “justas” (Paw < 30 mmHg) -Normocapmia /hipocapnia ligera (pCO2=32-35 mmHg) Hipocapnia ligera: vasocnstricción cerebral (cambios 2-4% de FSC y VSC`por cada unidad de cambio de pco2)m Está suficientemente denostrado que valore bajos de PEEP m,ejoran la V/Q en pacientes anestesiados y la recuperación posterior. Importante en elmantenimiento de una adecuada oxigencaión en pacientes con alteraciones pulmonares, no infrecuentes (encamados, SAH, restrictivos…). Influye en la PIC mucho más el nivel depco2 que la PEEP: sólo, controlar las presiones inratorácicas. Tener en cuenta las frecuentes alteraciones en NRC a nivel ventilatorio: alt. V/Q, microatelectasias, Disminución de CFR y CV, alt. De permeabilidad vascular (s/t, HSA), edema pulmonsr vasogénico… “SI, gracias” (+ 5 cmH2O) Gasometría arterial de contol ¿¿PEEP ?? Matta B et al. A critique of intraoperative use of jugular venous bulb catheters during neurosurgical procedures. Anesth Analg 1994.
29 Durante la intervención (4)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (4) Fluidoterapia Mantener normovolemia Soluciones glucosadas Soluciones hipoosmolares S. Fisiológico Ringer Cristaloides Antes: pacientes deshidratados. NO: lo único que se consigue es disminuirel volumen circulante eficaz con riesgo de disminuciòn del FSC. Normohidratar, Tampoco hiperhidratar (riesgo de edema). Pérdidad de l´quidos: 2-3 ml/Kg/h. En situaciones de isquemia: glucosa, emperoa pron´sotico neurologico.Tradicionalmenete deshidratación para disminuir volumen cerebral. Sólo conduce a inestabilidad HMDC y compromiso de PPC. Aunque no está claor que fluido: si cristaloide o coloide, sí está claro: no glucosa. Ojo también con en ringer lactato: el metabolismo del lacato incrementa los niveles de glucosa pasmática. Soluciones isoosmolares Glucosa en isquemia cerebral: Peor pronóstico neurológico Almidones Albúmina Coloides Brendo et al. Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003 Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia,
30 Durante la intervención (5)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (5) Tras apertura de cráneo Cerebro “relajado“ Maniobras anestésicas Como decía Bendo. “Separador químico” Disminuir manipulación: menor edema Bendo AA Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003
31 Manejo del “Tight Brain”Cirugia intracraneal Intraoperatorio Manejo del “Tight Brain” Chequear posición de cuello (?) Estado ventilatorio y hemodinámico Profundidad de hipnosis / relajación muscular Agentes hiperosmolares: Manitol 20% / ClNa 7,5% Hiperventilar (pCO2=27-30 mmHg) Suspender agentes inhalatorios: TIVA Bolus de tiopental (2-3 mg/Kg) Drenaje LCR (si posible) ¡OJO! con la hTA (manitol, tiopental) Se ve tras craneotomía: dura madre “a tensión”. Se puede sospechar por imagen radiológica. Hablar del manitol /ClNa hiperosmolar.Manitol: cerebral deshidratación, disminución de viscosidad sanguínea, disminución de producción de LCR, pero efecto temporal y posibilidad de rebote. Ogden AT et al. Hyperosmolar agents in neurosurgical practice: :The evolving role of hypertonic saline. Neurosurgery, 2005.
32 Durante la intervención (6)Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (6) * Pauta de insulina rápida SC “agresiva” Glicemia <120 mg/dl Mantener Hb>10 g/l o Hcto.>30% Evitar hipotermia / HIPERTERMIA Coninuar tto. Con anticonvulsivantes. No iniciar sistemáticamente. Continuar / iniciar Dexametasona i.v. (16-24mg/24 h) En cirugía transesfenoidal: * Hidrocortisona, 100 mg/8 h Van den Berghe G et al. Insulin therapy protects the central nervous system of intensive care patients, Neurology, 2005.
33 Cirugia intracraneal Postoperatorio
34 Despertar en quirófanoCirugia intracraneal Postoperatorio Fin de la intervención De elección: Despertar en quirófano Eldespertar precoz y la evaluación neurológica temprana, básico en este tipo de cirugía. Con el despertar y extubación en quirñofnao se puede controlar mejor la respuesta adrenérgica e hiperemia que ocurren durantre la educción anestésica. Bruder N et al. Recovery from anesthesia and postoperative extubation of neurosurgical patients: A review. J Neurosurg Anesthesiol, 1999. Bruder N et al. Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients. Anesth Analg,
35 Fin de la intervención Preparación para el “despertar”:Cirugia intracraneal Postoperatorio Fin de la intervención Preparación para el “despertar”: Prevención / tto. picos tensionales (TAS>160 mmHg) Prevención naúseas/vómitos: ondansetrón, 4-8 mg Control del dolor: paracetamol + AINE Mantener paciente semiincorporado (15 º) Evitar hipoxia / hipoventilación: Ex-IOT muy controlada
36 Fin de la intervención TC craneal urgente IncidenciasCirugia intracraneal Postoperatorio Fin de la intervención Incidencias Convulsiones al despertar Sedación + reIOT Aparición nuevo déficit NRL Retraso del despertar Tener en ceunta: tumores grandes, tardan más en despertarse /la sedación con midazolam o adminsitración de fentanilo pueden exacerbar o desenmascarar, de fromna transeitoria, déficits motores en pacinetes con disfunción previa.Teniendo en cuenta todo eto, si el pacinete no recupera la consciencia de forma esperada: TC para descartar una causa de posible tto. Quirúrgico. Si convulsiones: iniciar carmacepina/fenitoína, queprotegen (sólo primera semana, luego discontonuar). No son útiles para las epilepsias tarias. TC craneal urgente
37 Despertar “despacio” en UCI si:Cirugia intracraneal Postoperatorio Despertar “despacio” en UCI si: -Hipotermia (Tº central < 35.5ºC) -Cirugía prolongada (> 6 horas) -Cirugía extensa (tumores muy grandes, MAVs) -Lesión de pares IX-XII -Preoperatorio: depresión nivel de consciencia -Coagulopatía
38 Sedación 24 h + control TC *Cirugia intracraneal Postoperatorio Sedación 24 h + control TC * Complicaciones HMDC / respiratorias Complicaciones quirúrgicas: + Control de PIC * “Swelling” cerebral Hemorragia intraoperatoria
39 Control postoperatorioCirugia intracraneal Postoperatorio Morbilidad 10% Mortalidad 2,1% Cirugía cerebral: Control postoperatorio Se sabe:el rponóstico NRL dependiente de n manejo experto, y la necesidad de cuidados de enfermería con alta dependencia. Unidad de Cuidados Especiales >12-24 h Ziai WC et al. Neurologic intensive care resource use after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003.
40 “Overnight Intensive Recovery”Cirugia intracraneal Postoperatorio “Overnight Intensive Recovery” Hipofisectomía transesfenoidal endoscópica Ventriculostomía por neuroendoscopia Cirugía funcional (Parkinson, distonías) Biopsia esteretáctica / neuronavegador Tumores cerebrales pequeños y periféricos (no edema) URPA “preparada” Equipamiento adecuado Disponibilidad de personal Personal de enfermería entrenado Anestesiólogo responsable OIR: alternativa para pacientes que precisan cuidados cercanos por corto tiempo. Preparado para dispensar todos los mismos cuidados que una UCI por periodo de tiempo.. Alternativa a los altos costes de UCI, válido en las circunstancias descritas en determinados pacintes: pero debe ser con vigilancia monitoirzada muy completa controlada por médicos expertos y enfermería preparada, en el área de reanimació postquirúrgica. Aps C. Surgical critical care: the Overnight Intensive Recovery (OIR) concept.. Br J Anaesth, 2004.
41 Vigilancia en Unidad de Cuidados CríticosCirugia intracraneal Postoperatorio Vigilancia en Unidad de Cuidados Críticos Cirugía de fosa posterior Tumores cerebrales grandes o pequeños con edema Neuroendoscopias con exéresis de tumores/quistes Craneotomías con paciente despierto Aneurismas /MAVs Cirugía de odontoides o Arnold-Chiari