1 PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA ACTUACIONES URGENTESSesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor Dra. Faisa Osseyran Samper Consorcio Hospital General Universitario Dr. Carlos Errando De Valencia Dr. Jose Luis Soriano

2 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASTercera causa directa de muerte materna Cualquier hemorragia aguda obstétrica supone una emergencia que puede complicarse rápidamente por coagulopatía, shock hipovolémico, insuficienca renal, etc. ¡MADRE Y FETO CORREN RIESGO! Estrecha colaboración ANESTESIÓLOGO-OBSTETRA

3 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASHEMORAGIA GRAVE: (1/1.000 partos) >150 mL/min o >50% en 3 horas Clínica: hipotensión arterial, taquicardia, malestar, palidez, sudoración...oliguria, anuria Diagnóstico: Clínica + Sangrado vaginal Características de la embarazada: - Anemia fisiológica - Clínica de aparición tardía - Infravaloración de la hemorragia Si coagulopatía, como en la preeclampsia, > riesgo de sufrir hemorragias graves.

4 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTREPreparto - Placenta previa (PP) - Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 0,2- 2,5 % - Rotura de las membrana Intraparto -Placenta previa (0,5% del total de partos) - Desprendimiento prematuro de placenta - Rotura uterina - Vasa previa Postparto - Atonía uterina 2-5% - Laceraciones cervicales y/o perineales - Retención de placenta 1% - Placenta áccreta 1/2500 partos - Inversión uterina 1/ partos >50% de pacientes que presentan hemorragia preparto tiene riesgo de presentarla durante el parto 1ª causa 2ª causa

5 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS¡ MUY IMPORTANTE ! DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

6 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. PLACENTA PREVIASe refiere a la cercanía de la placenta con el orificio cervical interno (OCI). - Previa: cubre parcial o totalmente el OCI - Marginal: se halla máximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo El 90% están normoinsertas al término. La mortalidad materna es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin CID. Cuadro clínico: hemorragia indolora, de magnitud variable y curso reincidente: (PP asintomática, hemorragia leve o intermitente, hemorragia moderada, hemorragia severa, compromiso hemodinámico y compromiso fetal). Cuanto más precoz sea el 1º episodio, > es el riesgo perinatal. Siempre en quirófano teniéndolo todo preparado para una cesárea urgente y una reanimación volémica.

7 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. PLACENTA PREVIASi la hemorragia no es severa y el estado fetal bueno: - Tratamiento conservador: Reposo - Contracciones uterinas: Tocolíticos. Si la hemorragia es severa, independientemente del estado fetal, se realiza CESAREA. Si volemia corregida y estudio coagulación normal: ALR : - Si A.Epidural previa: seguir con A. Epidural - si no A. Epidural previa: A. intradural Si hipovolemia o trastorno de coagulación: A. General.

8 2. DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAESeparación total o parcial de la placenta (normalmente insertada) de su inserción uterina después de las 20 sem de embarazo y antes del nacimiento fetal: hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación fetal. Frecuencia aproximada: (0,2-2,5%) de todos los embarazos. Riesgo materno debido a la hemorragia y/o coagulopatía de consumo. Mortalidad materna del 1,8-2,8 %. La mortalidad perinatal depende de la severidad del (DPPNI) y de la edad gestacional (hasta del 50 %). Según la severidad de la hemorragia: - Grado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico posparto. - Grado II: clínica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado. - Grado III: muerte fetal.

9 Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica - Traumatismos abdominales - Tabaquismo y consumo de cocaina - Edad avanzada y multiparidad - Rotura prematura de membranas - Antecedente de DPPNI en embarazos previos... Cuadro clínico: Sangrado genital oscuro, brusco, dolor abdominopélvico intenso y contracciones uterinas. - DPPNI moderado: hemorragia escasa o moderada con útero relajado o irritable, sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal. - DPPNI severo: hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario, evidenciada por clínica y ecografía. Hipertonía uterina y descompensación con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento o muerte).

10 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAEDPPNI moderado: - Edad gestacional >35-36 sem: interrupción del embarazo mediante inducción oxitócica o cesárea según condiciones obstétricas. - Edad gestacional <35-36 sem:posibilidad de manejo expectante y vigilancia estricta con inducción de madurez pulmonar fetal e interrupción del embarazo según evolución clínica. DPPNI severo: INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO Si muerte fetal, intentar parto vaginal ( valorar > riesgo de descompensación HDM y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación). Si cesárea urgente: A. General En DPPNI se produce liberación masiva de tromboplastina desde el coágulo retroplacentario a la circulación materna, con consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, CID y agravamiento del cuadro hemorrágico. Complicaciones: shock hemorrágico, NTA, CID, útero de Couvallier.

11 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 3. ROTURA UTERINACompleta: con compromiso del peritoneo visceral Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio respetando el peritoneo visceral. Preparto/ Intraparto/ Posparto. Frecuencia: 0,1-0,3 % de los embarazos, con mortalidad del 5 %. Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea anterior) - traumatismo uterino - trabajo de parto prolongado (desproporción pelvi-fetal) Cuadro clínico: - Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y se descubre al final del parto. Si cesárea previa, explorar siempre el estado de cicatriz al final del parto. - Rotura espontánea sin cicatriz: cuadro brusco, con fuerte dolor, shock, hemorragia y sufrimiento fetal.

12 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 3. ROTURA UTERINAEl signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro de la FCF. Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e HIPOTENSIÓN . Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA URGENTE. - Si A.Epidural previa y pac. hemodinámica estable: A.Epidural - Si paciente con shock : A. General La ROTURA INTRAPARTO obliga a LAPAROTOMÍA URGENTE Ante un útero roto, la decisión de practicar histerectomía se basa en la integridad del órgano.

13 DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina Hemorragia Interna o mixtaSesión del SARTD. Valencia, 21 feb DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina Hemorragia Interna o mixta Externa Sangrado Roja oscura, No coagula Roja brillante, Sí coagula Roja Dolor Sí No Shock/CID Frecuente Ocasional Ecografía Placenta normoinserta Placenta previa Variable Útero Hipertónico Relajado No se palpa Dinámica uterina Sufrimiento fetal Infrecuente

14 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 4. ROTURA VASA PREVIALos vasos sanguíneo fetales, en lugar de estar contenidos en el cordón umbilical, atraviesan las membranas del segmento uterino inferior, por delante de la presentación fetal. Su rotura produce una hemorragia vaginal a expensas de sangre fetal. Muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos múltiples. Sospechar cuando la hemorragia ocurre después de la rotura de membranas, con útero relajado, y compromiso fetal severo (bradicardia severa o patrón sinusoidal que refleja anemia fetal). Interrupción urgente del embarazo (CESAREA URGENTE): A.G La mayoría de veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnóstico sólo se confirma tras la interrupción urgente del embarazo.

15 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO...SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EVITABLE !!... ...Es la hemorragia grave más frecuente en obstetricia

16 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO Sin Acuerdo Total en la Definición...Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto - > 500 mL tras parto vaginal - > 1000 mL tras cesárea Disminución del hematocrito >10 % del valor pre-parto Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no se resuelve) inestabilidad hemodinámica en la madre “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

17 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTOPrimaria: hemorragia en las primeras 24 h tras el parto. Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a partir del canal del parto que se produce entre las 24 h y las 12 semanas posteriores. En países desarrollados se asocia con morbilidad materna en vez de con la mortalidad. En países en desarrollo, sí contribuye a la muerte materna Causas: retención de productos del embarazo, desgarros, infección uterina..

18 Incidencia: 2-3 % del total de partos Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb HEMORRAGIA POST-PARTO Principal Causa de Morbimortalidad Materna Incidencia: 2-3 % del total de partos Mayor frecuencia si el parto es por cesárea Se produce antes o después del alumbramiento de la placenta mujeres en todo el mundo fallecen cada año 1-2 muertes por partos en países desarrollados 2/3 de las mujeres no tienen factores de riesgo identificables 80-90 % de las muertes son evitables La subestimación de la pérdida sanguínea posterior al parto es un problema común (diagnóstico subjetivo).

19 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO“Suturas fisiológicas”o “ligaduras vivientes” La hemostasia tras la separación de la placenta es un proceso mecánico: Tras el alumbramiento, las fibras musculares del miometrio que rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción importante que determina el cese del sangrado de forma fisiológica. Las causas de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son varias, las más frecuentes... “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

20 HEMORRAGIA POST-PARTO Causas más frecuentes: “ Las 4 T”Factores de riesgo TONO ATONÍA UTERINA (la causa + frec) Gestación múltiple Feto macrosómico Leiomiomatosis xle Atonía uterina previa TEJIDO Placenta retenida Placenta previa Placen. acreta/percreta Gestación pretérmino Cicatriz uterina previa TRAUMA Laceraciones en tracto genital inferior Rotura uterina Parto con fórceps TROMBINA Coagulopatías HELLP

21 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTOCon frecuencia ocurre de forma impredecible en mujeres de bajo riesgo. Con frecuencia se asocia más de una causa. La atonía uterina puede ser causa y consecuencia. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)” La reanimación de la HPP debe ser INMEDIATA Y AGRESIVA: si no se controla, evoluciona con frecuencia a coagulopatías, especialmente CID, necrosis tubular renal y necrosis de la hipófisis anterior (síndrome de Seeham) ... “Casos clínicos en Anestesiología II. C Gomar, A.Villalonga (2005)” .

22 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINALa causa más frecuente de HPP. Puede ocurrir en cualquier paciente aunque existen factores predisponentes. Se diagnostica al encontrar una HEMORRAGIA ACTIVA en presencia de un ÚTERO BLANDO y subinvolucionado tras el parto. El 20% del gasto cardíaco perfunde al útero gravídico a término, aprox. 600 ml de sangre/min Un fallo en la contracción uterina tras el alumbramiento se convierte en una emergencia.

23 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINAFACTORES PREDISPONENTES EJEMPLO Sobredistensión uterina Embarazo gemelar, Polihidramnios, Macrosomía Trabajo de parto disfuncional Fase activa y/o expulsivo prolongado, Detención secundaria de la dilatación Fármacos Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolíticos, Halotano Otros Gran multípara, Corioamnionitis

24 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINAEl manejo activo en el tercer estadio del trabajo de parto puede prevenir la HPP al prevenir la atonía uterina: - Agente uterotónico tras salida del primer hombro fetal: a) Oxitocina I.V. 10 IU b) Metilergometrina I.V. 0,2 mg (+ efectos secundarios) Contraindicada en cardiópatas o hipertensas - Clampaje y corte inmediato del cordón umbilical. - Tracción suave del cordón con contra-tracción uterina. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)” “ Prendiville WJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2000”

25 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINATRAS EL PARTO: - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V IU en 500 mL de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) mcg (2-3 comp) oral o rectal - PG F2a (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en miometrio (puede repetirse la dosis). Efectos secundarios: broncoespasmo, diarreas, náuseas.. Solo se recomienda en casos refractarios. Tratº hipovolemia Tratº atonía

26 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINANo olvidar: Retirar, (si se están utilizando), halogenados, antagonistas del calcio, sulfato de magnesio (SO4mg), nitroglicerina (NTG) o nitroprusiato. SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A PESAR DEL TRAT. CONSERVADOR CIRUGÍA

27 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINASi el tratamiento conservador no es suficiente, se pasa a la cirugía que puede ser: - Ligadura bilateral de las arterias uterinas - Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas - Embolización selectiva de las arterias uterinas mediante Rx vascular intervencionista (evita el riesgo quirúrgico y preserva la fertilidad): técnica de elección siempre que se dispongan de los medios. - Histerectomía postparto: si todo lo anterior ha fracasado. Se incrementa la mortalidad respecto a la mujer no grávida debido al mayor tamaño uterino y a los cambios propios del embarazo.

28 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. PLACENTA RETENIDACuando ocurre una inadecuada separación de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior del útero. Puede ser total o de fragmentos de placenta. Se asocia frecuentemente con atonía uterina. También es causa frecuente de HPP secundaria. Tratamiento: - Placenta normalmente insertada: Extracción manual de la placenta o sus restos y posterior revisión de la cavidad uterina. - Placenta áccreta/increta/pércreta: * Histerectomía urgente para controlar hemorragia * Preparar histerectomía y sangre cruzada. Imposible extracción manual

29 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. PLACENTA RETENIDAExtracción manual: Relajación uterina Anestesia para el procedimiento Si analgesia epidural previa: seguir con A. Epidural Si no analgesia epidural previa: - A. intradural/A.General - Relajación uterina: Nitroglicerina I.V. en bolos mg hasta 500 mg. Posteriormente perfusión de Oxitocina I.V. Alumbramiento farmacológico: alternar NTG con oxitocina.

30 La hemorragia puede ser importante. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO Sangrado postparto mantenido con útero bien contraído y placenta totalmente expulsada, especialmente tras parto instrumentado. La hemorragia puede ser importante. Diagnóstico: Inspección del tracto genital inferior. Tratamiento: Sutura del desgarro. Hematoma RPN (< frecuente): - Clínica: dolor abdominal, deterioro hemodinámico, Hcto - Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la extensión. - Tratamiento: Conservador Laparotomía (evacuar coágulos + ligadura vasos sangrantes)

31 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 4. INVERSIÓN UTERINARara y gravísima complicación del alumbramiento. Causas + frecuentes:-Presión excesiva sobre fundus en expulsivo -Tracción excesiva del cordón umbilical - Extracción manual de placenta... Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec.) y shock (neurogénico- hipovolémico) Diagnóstico: útero en canal del parto o sobresaliendo de periné. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico precoz.

32 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 4. INVERSIÓN UTERINAMANEJO: A) TRATº DEL SHOCK: Adecuada reposición de volumen y derivados hemáticos B) INTENTO DE REPOSICIÓN UTERINA MANUAL: (se puede realizar sin ayuda anestésica si se realiza precozmente). Si reposición manual imposible REPOSICIÓN QUIRÚRGICA - Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos): 1º) Terbutalina 0,25 mg I.V. 2º) Nitroglicerina I.V. en bolo 3º) SO4 mg 2-4 gr I.V. en bolo a pasar en 5 min. Ventaja: uso en caso de hipotensión y shock. - AG con halogenados: se potencia la relajación uterina.

33 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 4. INVERSIÓN UTERINAEvitar uterotónicos (oxitócicos) en una 1ª etapa. Tras reposición uterina Riesgo de reinversión EVITAR ATONÍA UTERINA UTEROTÓNICOS

34 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 4. INVERSIÓN UTERINAATONIA UTERINA - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V IU en 500 mL de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) mcg (2-3 comp) oral o rectal - PG F2a (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en miometrio (puede repetirse la dosis).

35 Pueden causar o exacerbar una HPP. Coagulopatías: Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb COAGULOPATÍAS ¿Causa o Consecuencia? Pueden causar o exacerbar una HPP. Coagulopatías: - Hereditarias (enf. VW, hemof. Ay B): Programar su manejo y trat. con antelación - Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo): Suspender su administración en sem - Consumo (DPPNI, preeclampsia/eclampsia, hemorragia masiva, embolia líq. amniótico...) Sospecha: hemorragia con útero contraído, placenta íntegramente expulsada, canal de parto revisado, y sangrado por lugares de punción venosa o en otras zonas. Confirmar: recuento plaquetas y tiempos de coagulación.

36 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 5Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb COAGULOPATÍAS ¿Causa o Consecuencia? La hemorragia masiva se asocia con alteraciones de la coagulación, pero no está claro si dicha coagulopatía causa o empeora el sangrado inicial. Inicialmente, las alteraciones de la coagulación son con más frecuencia una consecuencia ( se recuperan una vez controlada la hemorragia). Son secundarias a la gravedad de la hemorragia, el consumo de factores y a la hemodilución (fluidoterapia en la reanimación). La coagulopatía grave puede empeorar el sangrado en casos severos de HPP. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

37 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 5. COAGULOPATÍASRESOLVER LA CAUSA. REPONER COMPONENTES SANGUÍNEOS: hematíes, plaquetas, PFC, crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE APOYO: Antifibrinolíticos (Aprotinina, ácido tranexámico): dudosa eficacia. rFVIIa “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

38 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 5Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb COAGULOPATÍAS rFVIIa en la HPP masiva intratable Acción hemostática en el lugar de la lesión tisular. Diversos casos publicados demostrando su eficacia en HPP después de que la 2ª línea terapéutica o la histerectomía no haya podido controlar la hemorragia. Amplio rango de dosis (se puede repetir). Dosis inicial: 90 mg/kg peso (bolo en 2-5 min). Casos publicados con dosis única o múltiple. AGENTE HEMOSTÁTICO ALTERNATIVO en HPP SIN RESPUESTA A TERAPIA CONVENCIONAL. Efectos adversos: CID, fenómenos trombóticos, IAM. Es necesaria más experiencia y estudios al respecto. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

39 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

40 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEREANIMACIÓN TRATAR LA CAUSA Buena comunicación Coordinar tareas ANESTESIÓLOGO BANCO DE SANGRE OBSTETRA NEONATÓLOGO MATRONA

41 Protocolos de actuación ante una situación urgente. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Protocolos de actuación ante una situación urgente. Equipamiento para urgencias hemorrágicas. Buena comunicación entre miembros del equipo. Objetivos: 1)- Restaurar la volemia: 2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación. Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free Hospital June 2004 PA sistólica >90 mmHg y diuresis > ml/h. Evitar hiperhidratación incontrolada que puede contribuir al EAP.

42 EVALUACIÓN ANESTÉSICA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE EVALUACIÓN ANESTÉSICA: - GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas, Fibrinógeno, PDF... - VÍA AÉREA.

43 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEREANIMACIÓN: (I) - O2 al 50% - 2 catéteres intavenosos gruesos (14G) y posibilidad de PVC - Posición de Trendelemburg - Monitorizar PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis. - Reposición volémica según PVC: CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato) COLOIDES no dextranos (500 ml almidón) - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada. - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su necesidad.

44 REANIMACIÓN: (II) CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemiaSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (II) CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia R.Lactato, SF (sol salina 0,9%) COLOIDES: a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelafundina: 2-4 horas b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas C) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación Calentador De líquidos

45 REANIMACIÓN: (III) C.Hematíes: PFC: No control de volemia con fluidosSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (III) C.Hematíes: PFC: No control de volemia con fluidos Clínica: hemorragia grave Hb < 7 gr/dl TP<70%, + de 4 C.Hematíes 10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación Calentador de sangre

46 REANIMACIÓN: (IV) PLAQUETAS: CRIOPRECIPITADOS:Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (IV) PLAQUETAS: CRIOPRECIPITADOS: - F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno - 1 unidad/ 7-10 Kg peso gr fibrinógeno - Fibrinógeno: 1-2 gr I.V. en min. < y sangrado activo o cirugía 1unidad en a 8.000/mm3 el rec. Plaq.

47 PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) - Hemograma Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibrinógeno, tiempo de Quick, TTPA y PDF - Electrolitos plasmáticos - Estado ácido-base (gases en sangre arterial)

48 Explorar y tratar la causaSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Explorar y tratar la causa de la hemorragia EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA : - ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA. - VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura) - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO - PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMÍA - HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA

49 ANESTESIA AG vs ALR Si bloqueo epidural previo y HDM estable:Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE AG vs ALR ANESTESIA Si bloqueo epidural previo y HDM estable: continuar con A. EPIDURAL. Si no bloqueo epidural previo: - a) HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a T8, es viable ANESTESIA INTRADURAL. - b) HDM controlada pero duración imprevisible: ANESTESIA EPIDURAL. - c) HDM no controlada o Coagulopatía: ANESTESIA GENERAL

50 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEANESTESIA GENERAL: Protección de aspiración gástrica (Ranitidina+Metoclopramida)IV Preoxigenación No inducir en posición de litotomía Inducción: ketamina o etomidato+ succinilcolina y maniobra de Sellick (secuencia inducción rápida) Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24 horas postparto. No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se precisa relajación uterina. Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free Hospital June 2004

51 Actuaciones según situaciones particulares:Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Actuaciones según situaciones particulares: - Decúbito lateral izquierdo - Monitorización fetal - Preparar quirófano para cesárea - Preparar reanimación neonatal HEMORRAGIAS POSTPARTO: (ver cada caso). HEMORRAGIA DEL PREPARTO

52 LATERAL IZQUIERDO! POSICIÓN EN SUPINO ¡ DECÚBITO COMPRESIÓN DE ÚTEROSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE POSICIÓN EN SUPINO ¡ DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO! COMPRESIÓN DE ÚTERO GRAVÍDICO SOBRE VASOS ILÍACOS Y ABDOMINALES GASTO CARDÍACO HIPOTENSIÓN

53 * Patolog.cardíaca previa * Tromboembolismo Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Mismas causas que una mujer no embarazada de misma edad, y : *HEMORRAGIA GRAVE * Patolog.cardíaca previa * Tromboembolismo *Sepsis *Trastornos hipertensivos del embarazo *Embarazo ectópico *Embolia líquido amniótico ... PARO CARDIACO

54 MEDIDAS GENERALES: PARO CARDIACOSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PARO CARDIACO MEDIDAS GENERALES: - PEDIR AYUDA. - Posición en DL izquierdo (cuña/ manual) - O2 al 100% Lidocaina a dosis habituales inocua - Fluidos/drogas Vasopresores vasocostric.placenta Si hemorragia preparto: preparar reanimación madre/feto ANESTESIÓLOGO+OBSTETRA+NEONATÓLOGO RCP convencional

55 < efectividad compresiones torácicas PEDIR AYUDA Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE < efectividad compresiones torácicas PEDIR AYUDA Posición mano + alta IOT + difícil (edema) Desfibrilación: ESTÓMAGO LLENO: - Dosis estándares de energía Insuf. Esfínter GE inf - No evidencia de efectos adversos sobre FCF Riesgo broncoaspiración - Dificultad uso pala apical Maniobra Sellick European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 RCP convencional SVB SVA

56 < 20 sem 20-23 sem > 24-25 sem Decúbito supinoSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RCP y EDAD GESTACIONAL < 20 sem 20-23 sem > sem Decúbito supino Posición descomp aorto-cava Posición descomp aorto-cava RCP convencional RCP materna Feto no viable Monitor fetal No cesárea urgente Histerotomía urgente Cesárea tras 15 min RCP o antes si hipoxia o mala perfusión materna European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

57 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RCP y EDAD GESTACIONAL < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN MATERNA >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA + FETAL CONTROVERSIA SOBRE EL MOMENTO IDÓNEO PARA REALIZR CESÁREA EN CASO DE FRACASAR LA RCP:

58 CESÁREA RCP 5 min y Hipoxia o mala perfusión materna RCP 15 min éxitoSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RCP y EDAD GESTACIONAL RCP 5 min y Hipoxia o mala perfusión materna RCP 15 min éxito fracaso CESÁREA TORACOTOMÍA Masaje card interno 5 min Cesa compresión aorto-cava Recupera retorno venoso Mejora supervivencia madre e hijo fracaso éxito

59 PROTOCOLO DE ACTUACIÓNSesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO

60 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOIncidencia: 1/ embarazos Mortalidad materna: % Factores predisponentes: - Hipertonía, Partos tumultuosos, Macrosoma - Multiparidad, Edad materna avanzada - Cesárea, Meconio - Rotura uterina, traumatismos uterinos Etiología: PASO DE LÍQ. AMNIÓTICO A CIRCULACIÓN MATERNA a través de plexos venosos uteroplacentarios o endocervicales Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

61 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEtiopatogenia desconocida: -TEORÍA MECÁNICA: obstrucción de vasos pulmonares por émbolos de LA que pasan a circulación materna durante el parto. - FACTOR HUMORAL: vasoespasmo en territorio pulmonar mediado por metabolitos del ácido araquidónico. - MECANISMO ANAFILÁCTICO:“ Sd. anafilactoide del embarazo”. 70 % de casos se presentan durante el trabajo de parto. El resto aparece en posparto inmediato. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

62 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOHipoxia, hipotensión y shock, alt.neurológicas, CID Clínica: Prodromos: escalofríos, hipertermia, nauseas, ansiedad/agitación.. : alteración V/Q, edema pulmonar cardiogénico (fallo VI) cianosis, disnea...parada respiratoria Si sobrevive: edema no cardiogénico (SDRA) : hipotensión, shock (multifactorial) Shock inicial: cardiogénico (fallo VI),obstructivo (fallo VD) Shock posterior: no cardiogénico, distributivo. < frec: shock hemorrágic, hipovolémico : bradicardia, FV, Disociación EM, asistolia Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl) Hipoxia Colapso cardiovascular Arritmias

63 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOCoagulopatía/CID : inicial: efecto directo de sust. de LA tardía: repuesta inflamatoria : Hipoxia Encefalopatía anóxica Convulsiones Coma Secuelas (si supervivencia) : cascada inflamatoria por paso de mediadores como PGF2 y leucotrienos fallo multiorgánico. Alteraciones neurológicas - SIRS CID, ATONÍA UTERINA Hemorragia severa

64 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICODiagnóstico Diferencial: - Hemorragia obstétrica de otra causa - Embolia gaseosa - Tromboembolismo venoso - Broncoaspiración - Reacción tóxica por AL - Eclampsia - Insuficiencia cardíaca, IMA - Hemorragia intracraneal - Sepsis, anafilaxia Diagnóstico: - Clínico / exclusión -GSA: hipoxia, acidosis -Laboratorio: electrolitos, calcio, Mg, leucocitosis, -Hemostasia (CID) - PT, TTPA, Fibrinógeno -ECG, ETT, ETE -Examen sangre central o esputo: cel.escamosas, lanugo - Ac monoclonales TKH-2 en sangre materna y tejido pulmonar - Determinar Zinc- corproporfirina

65 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO¡ DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO! MANEJO: - POSTPARTO: REANIMACIÓN MATERNA - PREPARTO: REANIMACIÓN MATERNA+ MONITORIZACIÓN FETAL Si no respuesta a RCP materna durante 15 min CESAREA URGENTE EXTRACCIÓN FETAL INMEDIATA

66 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOReanimación materna: ver PROTOCOLOS RCP SOPORTE VENTILATORIO (O2 , IOT) SOPORTE HEMODINÁMICO - Fluidoterapia - Vasopresores efecto a y b (Dopa, Noradrenalina) - Inotrópicos ( Dobutamina, Milrinona) TRATAR COAGULOPATÍA Y HEMORRAGIA - C.H., PFC, Fibrinógeno, Crioprecipitados... - UTEROTÓNICOS para atonía uterina - HISTERECTOMÍA si hemorragia incoercible TRATAR LAS ARRITMIAS Evitar hipoxia Y encefalopatía Mantener TA Y GC No temer a la hipoperfusión uterina ni a la toxicidad fetal

67 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOReanimación materna: Si RCP OK Monitorizar TA continua, PVC, PAP, PCP, GC, RV Monitorizar Sat O2 y EtCO2 ETT/ETE La monitorización no debe retrasar las medidas de reanimación UCI Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

68 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICONuevas estrategias: 1- Intra-aortic balloon counterpulsation 2- Extracorporeal membrane oxygenation 3- Cardiopulmonary bypass 4- Plasma exchange transfusions 5- Uterine artery embolization 6- Continuous hemofiltration 7- Cell-salvage combined with blood filtration 8- Serum protease inhibitors 9- Inhaled nitric oxid 10- Inhaled prostaciclin 11- High dose corticosteroids Dx/sospecha precoz Inicio precoz de medidas de reanimación ALTA MORBI-MORTALIDAD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

69 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA

70 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAA) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS Capacidad para activar M. Liso uterino frecuencia, intensidad y duración de contracciones tono basal uterino ( Ca intracelular, la kinasa de la miosina) B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS contracciones uterinas y el tono basal uterino ( Ca intracelular o sist. Adenil/Guanilatociclasa)

71 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAA) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS A-1) OXITOCINA: (iny. Oxitocina 10 U/ml, amp.1 ml, SyntocinonR) Hormona secretada por hipófisis posterior. Receptor específico aparece durante el embarazo a partir sem 13 No efecto clínico < sem Ineficaz en aborto 1º trimestre Indicaciones: * Inducción del parto (obstetras, matronas) * PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO HEMORRAGIA POSPARTO/POSTABORTO: Tras expulsión de placenta: inf. IV lenta de 5-10 U - 40 U Evitar adm. rápida sin diluir efectos CV graves (hipotensión) Efectos adv: Intoxicación acuosa con hipoNaª, espasmo uterino, hiperestimulación uterina, náuseas, erupciones, reac. anafilactoides...

72 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAA-2) ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO: Derivado semisintético: metilergometrina el + usado en Obstetricia: Maleato de metilergometrina 0,2 mg/ml, amp.1 ml (MetherginR) Indicaciones: * PREVENCIÓN Y TRATº HEMORRAGIA tras evacuación uterina en aborto, legrado y parto. * SUBINVOLUCIÓN, ATONÍA O PERFORACIÓN UTERINA Posología: 1 amp (0,2 mg) inf IV lenta o IM Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareo, disnea, dolor torácico, abdominal, palpitaciones, HTA,... IMA, EAP Contraindicaciones: HTA, enf cardíaca, enf. Vasc., patol. Hepática y renal grave, sepsis, eclampsia...

73 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAA-3) PROSTAGLANDINAS: Acción en miometrio ( contracciones) y en cervix (cambios en la matriz celular del colágeno) Obstetricia: E1(misoprostol), E2(dinoprostona) y F2a(sulprostone Indicaciones: * Maduración cervical previa a legrados por aborto del 1º trimestre * Maduración cervical y evacuación uterina en gestaciones sem * Maduración cervical en pre-inducción de gestantes >23 sem * HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN UTERINA Preparados:

74 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAPG E1 (MISOPROSTOL), CytotecR, comp.100 y 200 mg No aprobado por Mº Sanidad español ni por la FDA Xles estudios avalan su eficacia y seguridad PGE2 (DINOPROSTONA): -Prepidil gelR: 0,5 mg. Conservar en frío. Debe ser colocado por obstetra. Se puede repetir hasta 3 dosis. Una vez finalizado su efecto (gasto o lavado), esperar al < 6 horas antes de usar oxitocina. -PropessR: 10 mg. Liberación lenta . Debe extraerse a las 12 h. Esperar 30 min desde su retirada antes de usar oxitocina. -PGE2 para adm. IV: amp. 0,5 ml. PG F2a: (SULPROSTONE) HemabateR: amp. 350 mg.

75 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA*HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN UTERINA La PG de elección es PG F2a: HemabateR: amp. 350 mg a dosis de 1 amp. IM o intramiometrial cada min con un máx de 8 amp. (Ver tratº ATONÍA UTERINA). Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea y fiebre, hiperestimulación uterina. Precaución: asma, cardiopatías, glaucoma, enf. renal y/o hepática grave con alteraciones metabólicas. Interacciones: las PG potencian el efecto de oxitocina No es recomendable usar ambos simultáneamente.

76 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAInteracciones farmacológicas: Anestésicos generales con poder uterorrelajante - Oxitocina PG + otro uteroestimulante Hiperestimulación uterina + Uteroestimulantes+ Vasopresores HTA severa en posparto +

77 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAB) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS Con evidencia científica: . b-miméticos . Antagonistas Ca . Antagonistas de oxitocina . Inhibidores síntesis de PG No actividad tocolítica con efecto clínico relevante: . Sulfato de Mg Indicaciones: *Tratº amenaza parto pretérmino (APP) *Tratº riesgo pérdida bienestar fetal (RPBF) asociado a contracciones.

78 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAB-1) ANTAGONISTAS DE OXITOCINA: Bloqueo selectivo receptores de oxitocina. Ca intracelular y contracción muscular. Unico comercializado: ATOSIBANR Vía IV : dosis de choque para ocupar los receptores de Oxitocina seguida de dosis de mantenimiento durante h. Mejor perfil de seguridad y efectos adversos escasos. Efectividad similar a la de otros tocolíticos TOCOLÍTICO DE ELECCIÓN

79 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAB-2) BETA-MIMÉTICOS: Unión al rec. b: evita formación complejo actina-miosina RITODRINE (PreparR): evidencia clínica sólo vía IV 48 h. Para relajación uterina basta con estimular rec.b2 Estímulo colateral de rec b1 Atraviesan placenta Efectos CV: Taquicardia+ hipotensión FG, retención H2O, EAP Efectos fetales: Similares a la madre+ hipoglucemia neonatal (+ imp) Alt.metabólicas: hiperglucemia, lipolisis, lactato, hiperpotasemia Efectos generales (muy frec) :náuseas, vómitos y cefalea

80 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIARITODRINE (PreparR): Precaución: en diabéticas, cardiópatas. Contraindicaciones: cardiomiopatía hipertrófica, HTA, estenosis valvular, taquicardia paroxística, insuf.renal, DM, hipopotasemia, hipertiroidismo, corioamnionitis, coma... EL TOCOLÍTICO CON PEOR PERFIL DE SEGURIDAD !!! Hasta hace poco tiempo tocolítico de 1ª elección No disponible en EEUU ni Canadá En Europa, se considera en la actualidad como tratº de 2ª o 3ª línea para APP.

81 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAB-3) ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Impiden la entrada de calcio al interior de la célula Principales: verapamil, diltiazem y nifedipino Tocolítico: NIFEDIPINO: vía oral o S.L., presenta: < efecto sobre M. cardíaco y > efecto sobre M. uterino. Efectos adversos maternos: mareos, cefaleas, hipotensión, rubor facial, sofocos... Efectos en feto: no hay estudios randomizados frente a placebo Contraindicaciones: insuf. cardíaca, hepática o renal grave.

82 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAB-4) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG: Inhiben la ciclooxigenasa, enzima esencial para la síntesis de todas las prostaglandinas. El + usado: INDOMETACINA. Otros: ácido mefenámio, naproxeno, ibuprofén. Efectos adversos maternos: gastrointestinales, inhiben la agregación plaquetaria, HTA, hipertransaminasemia Efectos adversos fetales: HTP, cierre precoz del ductus arterioso, oligohidramnios, insuf. Renal. Efectos adversos en neonatos: hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, persistencia de circulaión fetal por falta de cierre del conducto arterioso.

83 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIAINDOMETACINA: Efectos en feto y neonato dependen de: - duración tratº : no usar > 72 h - edad gestacional : no usar en gestación > 32 sem BUEN EFECTO TOCOLÍTICO PERFIL DE SEGURIDAD MATERNO MEJOR QUE BETA-MIMÉTICOS . PEOR PERFIL DE SEGURIDAD FETAL Y NEONATAL.