1 Proyecto: 771- Optimización y Sistematización de Reembolso y Programación de Cirugías Web Entregable 2 –Estructura Organizativa y Dimensionamiento Febrero 2010 Dirección Siniestros Personas
2 Índice Introducción Objetivo y Lineamientos Estructura Organizativa Dimensionamiento Riesgos Derivados del Cambio
3 Índice Introducción Objetivo y Lineamientos Estructura Organizativa Dimensionamiento Riesgos Derivados del Cambio
4 Introducción Antecedentes El proyecto 771 tiene como objetivo la optimización y sistematización de algunos procesos para la atención de trámites de Reembolso y Cirugía Programada Actualmente, estos procesos están basados en actividades manuales y heterogéneas, soportadas por soluciones tecnológicas poco flexibles Con el desarrollo e implantación de una solución tecnológica (S@lud Web) que apoye al nuevo proceso, se logrará una importante disminución del tiempo dedicado a cada caso y así, un aumento de la capacidad instalada El objetivo de este entregable es presentar el Flujo Operativo definido que permitirá optimizar recursos, reagrupar funciones y establecer el dimensionamiento de las estaciones de trabajo Se cuenta con la definición del Flujo Operativo propuesto, mismo que se encuentra detallado en el documento ID771-Flujo Operativo.ppt
5 Introducción Metodología La estructura organizativa propuesta en este documento comprende el análisis de los actores que dan cobertura a las funciones especificadas en el Flujo Operativo propuesto para la atención de trámites de Reembolso y Cirugía Programada Flujo OperativoEstructura Organizativa Definición y objetivo de los trámites Definición de lineamientos de los trámites Caracterización de los Trámites Definición de los Flujos Operativos Identificación de Actores Identificación de Funciones Caracterización de los Perfiles Dimensionamiento de la Estructura
6 Índice Introducción Objetivo y Lineamientos Estructura Organizativa Dimensionamiento Riesgos Derivados del Cambio
7 Reembolso y Cirugía Programada Objetivo y lineamientos Objetivos Reembolso Otorgar la indemnización correspondiente al contrato de la póliza del Cliente de una manera Clara, Oportuna y Fácil a través de los medios de su preferencia, ofreciendo alternativas en busca del mejor beneficio para el Cliente y para AXA Cirugía Programada Otorgar certeza de cobertura mediante una respuesta oportuna a un evento programado a través de los medios de preferencia de nuestros Clientes, ofreciendo alternativas para su beneficio y el de AXA Lineamientos Cliente Rápido / AXA me responde cuando lo necesito Claro / Entiendo lo que AXA me informa Preciso / AXA cumple lo que promete Disponible / AXA me atiende por los medio que necesito Fácil / AXA no me hace dar vueltas Eficiencia / AXA me responde en el primer contacto Propositivo / AXA me ofrece mejores alternativas Homogéneo / AXA me responde lo mismo a la misma pregunta Proactivo / AXA me responde antes de que yo le pregunte AXA Oportuno / Nos permite cumplir con el tiempo prometido Claro / Nos permite entender lo mismo a todos Preciso / Nos permite cumplir con lo prometido Flexible / Nos permite adaptarnos (Multiacceso, Segmentación) Fácil / Nos permite operar con menos pasos y formatos Eficiente / Nos permite hacer más con menos Propositivo / Nos permite ofrecer mejores alternativas Industrializable / Nos permite predecir el resultado Rentable / Nos permite ganar más invirtiendo menos Control de Costos / Nos permite pagar lo justo a los proveedores
8 Índice Introducción Objetivo y Lineamientos Estructura Organizativa Dimensionamiento Riesgos Derivados del Cambio
9 Estructura Organizativa Actores del Proceso Los actores identificados en el Flujo Operativo son: Externos Cliente Canal (Agente / Promotor / Broker) Prestador Internos Recepcionista VIA Asesor Call Center Módulo Hospitalario Digitalizador Capturista de Información Resolutor de Incidencias Administrativas Resolutor de Incidencias Médicas Administrador de la Aplicación Gestor Documental Mensajero (Servicio de Mensajería) Nota: Adicionalmente a los perfiles planteados, es necesario considerar que en cada capa de actividades se deberá de contar con un Supervisor
10 Estructura Organizativa Funciones del Proceso (1/3) Las funciones identificadas en el Flujo Operativo son: Recepción de documentos Recibir la documentación de reembolso entregada por el tercero. Revisar que la documentación de las reclamaciones cumpla con los requisitos establecidos para la elaboración del dictamen administrativo y determinar el rechazo o pago y/o atención médica de la solicitud Ingresar en el sistema la reclamación de reembolso Digitalización de documentos Digitalizar la documentación de los folios registrados físicamente en la VIA Integrar la documentación de los folios físicamente a la VIA Revisar que la documentación recibida en los buzones AXA corresponda a la digitalizada por el tercero (asegurado, agente, corredor, etc.) Ordenar la documentación para ser enviada al archivo Capturar documentos digitalizados Captura de la información faltante de acuerdo al expediente digitalizado, de manera centralizada
11 Estructura Organizativa Funciones del Proceso (2/3) Las funciones identificadas en el Flujo Operativo son: Resolución de incidencias Administrativas Realizar el análisis administrativo de los casos que el aplicativo le designe, basado en la consulta de la póliza en los aplicativos institucionales y de acuerdo a los procedimientos establecidos verificando las condiciones por cliente (cobertura, coaseguro, deducibles) determinando la procedencia o improcedencia administrativa de la reclamación Atender las solicitudes de información de los asegurados, ejecutivos y agentes sobre el estatus de la reclamación vía correo electrónico, telefónica o chat, con la finalidad de brindar una respuesta oportuna al cliente Elaborar las cartas rechazo o de información adicional de las reclamaciones improcedentes que no estén automatizadas Resolución de incidencias Médicas Realizar el análisis médico administrativo, minucioso de los casos asignados Asignar el CPT de acuerdo al procedimiento quirúrgico, para realizar la tabulación automática. Codificar correctamente o corregir el ICD 10 del siniestro Realizar la redacción del rechazo o solicitud de información adicional que no se encuentre en el catálogo
12 Estructura Organizativa Funciones del Proceso (3/3) Las funciones identificadas en el Flujo Operativo son: Gestión Documental Gestionar la recepción de documentos físicos trasladados a archivo centralizado Solicitar los documentos físicos en las vías y trasladarlo al archivo centralizado donde deberán de ser entregados al Gestor Documental Administración de las Reglas de Negocio Diseñar el alta, modificación o baja de las reglas de negocio Ejecutar el alta, modificación o baja de las reglas de negocio Registro de reclamaciones en Call Center Atender llamada de teléfono y con ello solicitud de atención de siniestro de tipo Cirugía Programada Registrar en la aplicación la reclamación
13 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (1/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Recepcionista VIA Licenciatura trunca Licenciatura terminada (de preferencia) Mínima de 1 año en atención a clientes directos, procesos administrativos, recepción de quejas. Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona Navegar en aplicaciones publicadas en interntet S@lud Web Orientación al cliente Sociable Paciente Trato amable Análisis y síntesis Atención a detalles Resolución de problemas Apego a normas Actitud de servicio
14 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (2/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Digitalizador Preparatoria terminada Carrera técnica Mínima de 6 meses a 1 año en captura o digitalización. Manejo de escaner Navegar en aplicaciones publicadas en internet S@lud Web Atención a detalles Alta tolerancia para realizar tareas rutinarias Enfocado a la tarea Paciente Apego a normas Actitud de servicio
15 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (3/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Capturista Preparatoria terminada Carrera técnica Mínima de 6 meses a 1 año en captura. Taquimecanografía Navegar en aplicaciones publicadas en internet S@lud Web Alta atención a detalles Alta tolerancia para realizar tareas rutinarias Enfocado a la tarea Paciente Apego a normas Actitud de servicio
16 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (4/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Resolutor de Incidencias Administrativas Licenciatura terminada en Administración o a finMínima de 2 años en realizar dictámenes administrativos Políticas y reglas de negocio sobre siniestros complejos de GMM. Navegar en aplicaciones publicadas en internet S@lud Web Análisis y síntesis Atención a detalles Toma de decisiones Orientación al cliente Trabajo bajo presión Resolución de problemas Apego a normas
17 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (5/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Resolutor de Incidencias Médicas Licenciatura terminada en Medicina o enfermeríaMínima de 2 años en dictaminar siniestros complejos Políticas y reglas de negocio sobre siniestros complejos de GMM Navegar en aplicaciones publicadas en internet S@lud Web Análisis y síntesis Atención a detalles Toma de decisiones Orientación al cliente Trabajo bajo presión Resolución de problemas Apego a normas
18 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (6/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Administrador de Aplicaciones Licenciatura terminada (Titulado)Más de 7 años en coordinación de equipos de trabajo Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona así como de los procesos involucrados S@lud Web Liderazgo en el cambio y crear capacidad en otros Visión estratégica Negociación e Influencia Orientación a resultados Toma de decisiones Orientación al cliente Trabajo bajo presión Resolución de problemas Innovación
19 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (7/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Gestor Documental Preparatoria terminada Carrera técnica Mínima de 6 meses a 1 año en actividades administrativas Archivo Mensajería Sistema de registro de archivo Atención a detalles Alta tolerancia para realizar tareas rutinarias Enfocado a la tarea Paciente Apego a normas Actitud de servicio
20 Estructura Organizativa Caracterización de Perfiles (8/8) Perfil Formación AcadémicaExperiencia Conocimientos TécnicosConocimientos Informáticos Competencias Módulo Hospitalario Licenciatura trunca Licenciatura terminada (de preferencia) Mínima de 1 año en atención a clientes directos, procesos administrativos, recepción de quejas Políticas y reglas de negocio sobre siniestros personaS@lud Web Orientación al cliente Sociable Paciente Trato amable Análisis y síntesis Atención a detalles Resolución de problemas Apego a normas Actitud de servicio
21 Índice Introducción Objetivo y Lineamientos Estructura Organizativa Dimensionamiento Riesgos Derivados del Cambio
22 Dimensionamiento El dimensionamiento tomará como base, la siguiente distribución de perfiles:
23 Dimensionamiento Personas en VIA’s PerfilSituación ActualSituación FuturaDiferencia Recepcionistas--- Digitalizadores--- Subtotal63663 Personas en Unidad Especializada PerfilSituación ActualSituación FuturaDiferencia Gerente UE-1- Gerente Recons.-1- Coord. Capturistas-2- Capturistas-35- Coord. Resol. IA-1- Resolutor IA-12- Coord. Resol. IM-1- Resolutor IM-12- Subtotal9865-33 Total161131-30 Se estima un total de 131 personas, del cual un porcentaje importante corresponde a estructura de servicio y de poca especialización técnica.
24 Índice Introducción Objetivo y Lineamientos Estructura Organizativa Dimensionamiento Riesgos Derivados del Cambio
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