1 Przebieg i prowadzenie ciąży fizjologicznej.Zmiany zachodzące w ustroju ciężarnej kobiety w przebiegu ciąży fizjologicznej. Rozpoznanie ciąży. Prowadzenie ciąży prawidłowej.

2 Ciąża fizjologiczna. W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen:tkanki płodu cechują się szybkim wzrostem i wyższym zużyciem tlenu na jednostkę objętości niż tkanki matki; przerost większości narządów matki ( nie tylko macicy i sutków ) przyrost masy ciała kobiety i płodu wymaga większej pracy mięśni przy poruszaniu się.

3 Ciąża fizjologiczna Układ krążenia Układ oddechowy Układ moczowyUkład pokarmowy Czynność tarczycy

4 Ciąża fizjologiczna Układ immunologiczny Układ krzepnięciaGospodarka węglowodanowa Skóra Układ nerwowy Układ endokrynny

5 Układ krążenia ( 1 ) Zmiany hemodynamiczne.Wzrost objętości wyrzutowej ( o 40 % ) serca spowodowany przerostem lewej komory Przyśpieszenie czynności serca Wzrost pojemności minutowej serca Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie ciąży ( czynnik rokowniczy dla prawidłowego rozwoju ciąży ! ) Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała

6 Układ krążenia ( 2 ) Zmiany w EKG.Trudności w interpretacji zapisu EKG Powiększenie serca – przewaga lewej komory w zapisie EKG Zmiana położenia serca – przemieszczenie ku górze i skręt wokół osi dużych naczyń – odwrócony zalamek T w odprowadzeniach V2 i V3

7 Układ krążenia ( 3 ) Hemodylucja.Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85 % Wzrost liczby erytrocytów o 18 % Wzrost liczby leukocytów Wzrost liczby płytek krwi Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza do elementów morfotycznych powoduje zjawisko rozcieńczenia krwi czyli hemodylucji tzw. „fizjologiczna niedokrwistość”

8 Układ krążenia ( 3 ) Ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia w ciąży.Maksymalny wzrost objętości krwi krążącej i maksymalne obciążenie serca między 28 a 34 tygodniem ciąży Szczególnie duże ryzyko u kobiet z niewydolnością krążenia i wadami serca Po 34 tygodniu ciąży stopniowy spadek objętości krwi

9 Układ moczowy ( 1 ) Wpływ hormonów na mięśniówkę układu moczowego: Estrogeny – przerost, Progesteron – zwiotczenie. Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu nerkowego na skutek niewydolności mechanizmów resorpcji zwrotnej Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji układu moczowego ( w tym bezobjawowa bakteriuria )

10 Układ moczowy ( 2 ) Wzrost przepływu przez nerki ( RPF ) o ok. 40 %Wzrost filtracji kłębkowej ( GFR ) – większa objętość moczu i zwiększone wydalanie substancji rozpuszczonych w wodzie ( spadek stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy ) Wzmożona resorbcja w kanalikach nerkowych ( większe wchłanianie zwrotne ) Spadek osmolarności moczu Wzrost retencji wody

11 Układ pokarmowy Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie perystaltyki pod wpływem progesteronu – zaparcia, zastoj żółci Wzrost wydzielania pepsyny po 26 tygodniu ciąży Pobudzenie układu wegetatywnego – nudności, wymioty, ślinotok Zmiana topografii narządow jamy brzusznej !!!

12 Układ oddechowy Wzrost pojemności wdechowej płuc o 10 – 20 %Wzrost wentylacji pęcherzykowej o ok.. 50 % Spadek objętości zalegającej Niezmieniona ilośc oddechów na minutę Zasadowica oddechowa

13 Czynność tarczycy ( 1 ) Wzrost całkowitego stężenia T3 i T4Powiększenie tarczycy Wzrost stężenia TGB (globuliny transportującej tyroksynę ) – brak objawów nadczynności tarczycy Wzmożone wychwytywanie jodu Zwiększenie o 50 – 100 % jodu związanego z białkiem Stężenie TSH - norma

14 Czynność tarczycy (2) Prawidłowa czynność tarczycy jest bezwzględnym warunkiem dla prawidłowego rozwoju płodu ! Szczególnie niebezpieczna jest niedoczynność tarczycy ! Wywiad w kierunku przebytych chorób tarczycy Współpraca z endokrynologiem Suplementacja jodu ( 150 mcg )

15 Układ immunologiczny Spadek odporności typu komórkowegoSpadek stężenia gamma - globulin

16 Układ krzepnięcia Zahamowanie fibrynolizy : wzrost stężenia plazminogenu i inhibitorów aktywacji; spadek aktywatorów aktywacji Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia – fibryunogenu, protrombiny, czynników VII, VIII, X, XII Wzmożona aktywność układu krzepnięcia to mechanizm obronny przed przedwczesnym odklejeniem łożyska

17 Gospodarka węglowodanowaPoziomy glikemii na czczo są niższe niż przed ciążą ( transport glukozy do płodu ) Zmiana schematu wydzielania insuliny w ciąży Stopniowy wzrost czynników hiperglikemizujących – ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych

18 Czynniki powodujące zmniejszenie skuteczności działania insuliny:hormony łożyskowe (estriol, progesteron, HPL) - antagoniści insuliny stały wzrost stężenia matczynego kortyzolu - antagonista insuliny enzymy łożyskowe - zwiększają rozkład matczynej insuliny

19 Hormony łożyskowe hormony białkowe - gonadotropina łożyskowa (HCG), laktogen łożyskowy (HPL), tyreotropina łożyskowa (HCT) hormony steroidowe – estrogeny (E), progesteron (P)

20 HCG podstawa immunologicznych testów ciążowychszczyt wydzielania w I trymestrze (50-80 dni po OM) do mj/ml utrzymuje czynność hormonalną ciałka żółtego

21 HPL stężenie we krwi matki – miarą stanu czynnościowego łożyskamobilizuje glukozę u matki (działanie przeciwinsulinowe) i WKT oraz reguluje przezłożyskowe przechodzenie WKT stałe stężenie w przebiegu ciąży, wynosi ug na 1 g tkanki

22 Progesteron odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”hamuje skurcze macicy, zmniejsza napięcie macicy oraz częstotliwość i amplitudę skurczów wytwarzanie zwiększa się w miarę trwania ciąży- od 40 ng/ml po I trymestrze do 160 ng/ml pod koniec ciąży

23 Estrogeny estron, estradiol, estriol- stały wzrost stężeniaw surowicy matki najwięcej jest estradiolu pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie estradiolu mg, estriolu mg stężenia E w surowicy matki w czasie porodu nie wykazują istotnych zmian wpływ na wzrost mięśnia macicy zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość nerwową kom., nasilają czynność skurczową macicy

24 Pogorszenie przemiany materii:zmniejszona tolerancja węglowodanów zwiększone zapotrzebowanie na insulinę chwiejna przemiana materii - skłonność do kwasicy i śpiączki, paradoksalnie hipoglikemie i wstrząs hipoglikemiczny

25 Skóra Wzmożona pigmentacjaRozstępy ( mechaniczne rozciąganie, wpływ hormonów sterydowych na kolagen) Rozszrzenia naczyń

26 Układ nerwowy Labilność emocjonalnaWzrost aktywności ośrodkowego układu nerwowego Wzrost napięcia nerwu błędnego

27 Układ endokrynny Przysadka mózgowaPłat przedni – wzrost produkcji prolaktyny, zahamowanie produkcji FSH, LH i hormonu wzrostu; nieznaczny wzrost produkcji ACTH Płat tylny – magazynowanie w jądrach nadwzrokowym i przykomorowym oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne wydzielanie oxytocyny w czasie porodu

28 Układ endokrynny NadnerczaKora – wzrost produkcji kortyzolu ( hormonu stresu ), aldosteronu ( retencja Na, zrównoważona przez sodopędne działanie P ) Rdzeń – Stężenie adrenaliny i noradrenaliny ( wzrost wydzielania w czasie porodu ) Wzrost produkcji białek wiążacych glikokortykoidy

29 Ciąża fizjologiczna Prowadzenie ciąży – czuwanie nad prawidłowym przebiegiem i zapobieganie powikłaniom.

30 Rozpoznanie ciąży Ciążę rozpoznajemy na podstawie objawów pewnych tj. badania USG, wysłuchania tętna płodu, stwierdzenia ruchów i wyczucia części płodu w badaniu zewnętrznym Na podstawie objawów domyślnych (subiektywnych ) i prawdopodobnych – nie stawiamy rozpoznania !

31 Prawdopodobne objawy ciąży (zmiany w narządach płciowych):zatrzymanie miesiączki powiększenie i rozpulchnienie macicy powiększenie piersi zasinienie pochwy i przedsionka pochwy rozstępy ciążowe linia brunatna - pigmentacja linii środkowej brzucha i otoczek brodawek sutkowych

32 I wizyta Szczegółowy wywiad lekarski – nie tylko data OM i przebyte ciąże Badanie przedmiotowe – masa ciała, wzrost, pomiar RR, badanie internistyczne Badanie piersi Badanie ginekologiczne – prawdopodobne objawy ciąży, ew. stwierdzenie patologii już istniejących ( nadżerka, stan zapalny, mięśniaki macicy, zmiany w przydatkach )

33 Termin porodu: od 1 dnia OM (czas trwania ciąży 280 dni)Reguła Naegelego 1 dzień OM - 3 miesiące + 7 dni + rok (+/- X) od dnia poczęcia (266 dni) data koncepcji - 3 miesiące - 7 dni + rok =TP

34 Objawy wczesnej ciąży w badaniu ginekologicznym:objaw I Hegara - znaczny stopień rozpulchnienia w okolicy ujścia wewnętrznego objaw II Hegara - fałdowanie się przedniej ściany trzonu macicy objaw Piskacka - uwypuklenie się tej ściany trzonu, na której zagnieździło się jajo płodowe

35 Rozwój zarodka i płodu organogeneza - okres zarodkowy, czyli od 3 do końca 8 tygodnia rozwoju - z trzech listków zarodkowych rozwijają się typowe dla nich tkanki i narządy embriopatie rozwój płodu (fetogeneza) - okres płodowy, czyli od 9 tygodnia rozwoju ciąży do porodu – szybki wzrost organizmu oraz dojrzewanie narządów fetopatie

36 I wizyta Badania dodatkoweGrupa krwi + przeciwciała odpornościowe Morfologia Badanie ogólne moczu Glikemia na czczo WR Badanie w kierunku toxoplazmozy Cytologia Badanie USG Konsultacje specjalistów

37 I wizyta cd. Wyodrębnienie grupy pacjentek z tzw. ciążą wysokiego ryzyka Inne badania ( np. przeciwciała anty HIV, różyczka , cytomegalia, badanie czystości pochwy ) Promocja zachowań prozdrowotnych Wyjaśnianie wątpliwości Higiena pracy

38 Schemat kolejnych wizytI przed 12 tygodniem ciąży 12 – 32 tydzień co 4 tygodnie 32 – 36 tydzień co 2 tygodnie Po 36 tygodniu – co 1 tydzień W terminie porodu i po – tzw. Intensywny nadzór położniczy

39 Badanie zewnętrzne badanie palpacyjne brzuchaosłuchiwanie - słuchanie tętna płodu pomiar obwodu brzucha - na wys.pępka zewnętrzne badanie miednicy

40 Wysokość dna macicy Koniec 16 tyg.-1-2 palce nad spojeniem łonowymkoniec 20 tyg palce poniżej pępka koniec 24 tyg.- wysokość pępka koniec 28 tyg palce powyżej pępka koniec 32 tyg.- połowa między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym w 36 tyg.- przylega do łuków żebrowych w 40 tyg palce poniżej łuków

41 Pojęcia położnicze położenie - stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy ustawienie - stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy ułożenie - stosunek części płodu względem siebie

42 Badanie palpacyjne brzucha - - pięć chwytów Leopolda1 chwyt - wysokość dna, wiek ciąży, położenie płodu, jaka część płodu w dnie 2 chwyt - ustawienie i położenie płodu 3 chwyt - część przodująca płodu 4 chwyt - część przodująca płodu, stopień zstępowania główki do miednicy 5 chwyt (chwyt Zangemeistera) - ocena niewspółmierności porodowej

43 Zewnętrzne badanie miednicy - - 4 wymiarywymiar międzykolcowy cm wymiar międzygrzebieniowy cm wymiar międzykrętarzowy cm sprzężna zewnętrzna - 20 cm

44 Ocena szyjki macicy podczas ciążyDługość części pochwowej (3cm-0 pkt.; 0cm-3 pkt.) rozwarcie ujścia zewn.szyjki (zamknięte-0 pkt.; rozwarte>=2cm - 3 pkt.) konsystencja (twarda- 0 pkt.; miękka-3 pkt.) Łączna ocena > 3 pkt. oznacza zagrożenie porodem przedwczesnym

45 Ocena dojrzałości szyjki do porodudług. części pochwowej konsystencja ustawienie ( skierowane zupełnie do tyłu, miernie do tyłu, w osi kanału rodnego) rozwarcie ujścia szyjki punkt prowadzący (2cm powyżej linii międzykolcowej, 1cm powyżej lub na jej wys., 2cm poniżej) Suma > 7 pkt. oznacza szyjkę dojrzałą.

46 Diagnostyka ocena czynności łożyska: kardiotokografia, amnioskopia, usg (skala dojrzałości Grannuma), pomiary przepływów (usg), stężenia hormonów łożyskowych ocena dojrzałości płuc płodu prenatalna diagnostyka wad genetycznych (metody biochemiczne, usg, amniopunkcja, biopsja kosmówki)

47 Kardiotokografia (KTG)(1)jednoczesny zapis częstotliwości serca płodu i skurczów macicy- nadzór płodu, w ciąży zaawansowanej i w czasie porodu cechy częstotliwości uderzeń serca płodu: podstawowa częstotliwość, zmienność częstotliwości, deceleracje, akceleracje

48 KTG&&&&& (2)- podstawowa częstotliwośćśrednia częstotliwość pomiędzy deceleracjami a akceleracjami / wartość średnia zarejestrowana w okresie 10 min.(zapis w uderzeniach/min) normokardia u/min bradykardia: >=3 min zwolnienie podstawowej częstotliwości: umiarkowana ( ), ciężka (<100) tachykardia: >=10 min zwiększenie częstotliwości: umiarkowana( ), średnio ciężka ( ), ciężka (>180)

49 KTG (3) Zmiany w średnio długich odcinkach czasuPrzejściowe zwiększenie się częstotliwości serca płodu o 15 u/min, trwające 15 s lub dłużej - akceleracje przemijające, zwolnienie czynności serca płodu, zależne od skurczów macicy - deceleracje (wczesne, późne, zmienne)

50 KTG (3) Zmiany w krótkich odcinkach czasuFluktuacje - oscylacje, które wyróżnia określona amplituda i częstotliwość czynności serca płodu amplituda: podstawowa u/min skacząca >25 u/min; zawężona 5-9 u/min; milcząca <5 u/min