1 PRZESZCZEP SERCA JACEK PIĄTEK Klinika Chirurgii Serca, Naczyńi Transplantologii Uniwersytetu Jagiellońskiego

2 POCZĄTKI … Uznana metoda leczenia skrajnej niewydolności sercaPionierzy: Carrel, Guthrie, Demikhov, Lower, Shumway Hardy : przeszczepił serce szympansa Christian Barnard - pierwszy przeszczep serca Denton Coolley - pierwsze przeszczepienie serca i płuc Prof. W. Moll, dr med. A. Dziatkowiak, Prof. Z Religa Zabrze prof.. A. Dziatkowiak Kraków wprowadzenie Cyklosporyny

3 HISTORIA ZOBOWIĄZUJE POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY XLII, 1970, 2

4 CHOĆ POCZĄTKI NIE BYŁY ŁATWE …POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY XLII, 1970, 2

5 WYKONANE TRANSPLANTACJE SERCANA ŚWIECIE J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

6 WYKONANE TRANSPLANTACJE SERCA W POLSCE

7 PRZEŻYCIE Kaplan-Meier (Transplantacje: 1/1982 – 6/2004)Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow- up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

8 ROCZNE PRZEŻYCIE WG WSKAZAŃ DO PRZESZCZEPU (TRANSPLANTACJE: 1/1982-6/2004)Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow- up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. Conditional survival was performed by limiting the group of patients analyzed to those who have survived to at least 1 year. Thus it is possible to examine longer term survival after excluding early deaths. J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

9 WSKAZANIA DO PRZESZCZEPU SERCAJ Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

10 KWALIFIKACJA CHOREGO DO HTXWywiad Echokardiografia Koronariografia Cewnikowanie prawostronne serca Test ergospirometryczny Ocena potencjalnych przeciwwskazań (wydolność nerek, wywiad neo, zaburzenia OUN)

11 WSKAZANIA DO PRZESZCZEPU SERCANew York Heart Association class (NYHA) IV (roczne przeżycie 50 %) maksymalne Zużycie tlenu VO2 max <10 mL/kg/min ( mL/kg/min) Powtarzające się hospitalizacje z powodu niewydolności serca niestabilna choroba wieńcowa bez możliwości interwencji kardiochirurgicznej EF <20 % Nawracające zaburzenia komorowe rytmu J. K. Kirklin, J.B. Young, D.C. McGiffin Heart Transplantation, 2002 Churchil Livingston, 198;288

12

13 PRZECIWWSKAZANIA DO PRZESZCZEPU SERCAOgólnie Obecność chorób dodatkowych, które same w sobie mogą skrócić oczekiwane przeżycie lub zwiększyć ryzyko śmierci z powodu odrzucania lub powikłań immunosupresyjnych Szczególne przeciwwskazania Wiek powyżej 65 roku życia Aktywna infekcja Nadciśnienie płucne – ciśnienie w tętnicy >60 mmHg, średni gradient transpulmonarny >15 mm Hg, PAR > 5 j. Wooda Choroba obturacyjna płuc – FVC FEV <40 % Cukrzyca insulonozależna z uszkodzeniem organowym Aktywna choroba wrzodowa Choroba naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych Choroba nowotworowa Niewydolność wielonarządowa Niewydolność nerek – poziom kreatyniny >2 mg/dL; klirens kreatyniny <50 mL/min Zaburzenia psychoorganiczne Nadużywanie alkoholu, leków psychotropowych, narkotyki J. K. Kirklin, J.B. Young, D.C. McGiffin Heart Transplantation, 2002 Churchil Livingston, 198;288

14 KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA Data zgłoszenia:. …/…. …/…………KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA Data zgłoszenia: …/… …/…………. (dd/mm/rr) Nazwisko i imię pacjenta: Adres i nr telefonu pacjenta: PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Grupa krwi: A B 0 AB Rh ujemny dodatni Płeć:………….. Wzrost …………cm Waga: ……….. kg Rozpoznanie: Wskazania: Ciężka niewydolność serca: - Frakcja wyrzutowa lewej komory EF < 20%  Tak  Nie - NYHA III lub IV  Tak  Nie - max zużycie tlenu (VO2 max) < 14 ml/kg/min  Tak  Nie Niestabilna ch. wieńcowa bez możliwości CABG/angioplastyki  Tak  Nie Nawracające arytmie komorowe oporne na leczenie  Tak  Nie Inne (np. nowotwór serca)  Tak  Nie Czynniki ryzyka: Nadciśnienie płucne > 3 j.Wooda lub TPG > 12 mm Hg Tak  Nie Resternotomia  Tak  Nie Retransplantacja  Tak  Nie Inne schorzenia (np. niewydolność nerek, wątroby)  Tak  Nie - jakie: Wskazany priorytet allokacyjny: Jednoczasowy przeszczep serca i nerki lub wątroby  Tak  Nie Wiek biorcy < 18 r.ż.  Tak  Nie

15 AKTYWNOŚĆ PO PRZESZCZEPIENIU SERCAThis figure shows the functional status reported on the 1-year, 3-year, 5-year and 7-year annual follow-ups. Because all follow-ups between 1995 and June were included, the bars do not include the same patients. J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

16 POWIKŁANIA … 33 3 Nowotwory 27 5 Waskulopatia29 Inne 33 3 Nowotwory 27 5 Waskulopatia 17 Odrzucanie 9 24 Infekcje 23 Wczesna niewydolność graftu 5–10 lat <1 rok OKRES OBSERWACJI  CZYNNIK LIMITUJĄCE PRZEŻYCIE PO HTX (%)

17 ZGŁOSZENIE POTENCJALNEGO DAWCY

18 NIEZBĘDNE INFORMACJE KARTA ZGŁOSZENIA DAWCYDane ogólne Dane personalne (imię, nazwisko, PESEL, miejsce zamieszkania) Grupa krwi Przyczyna zgonu Inne choroby ( z wywiadu) Wykluczenie bezwzględnych przeciwwskazań Data i godzina przyjęcia do szpitala Data i godzina komisyjnego orzeczenia śmierci pnia mózgu Data i godzina rozpoczęcia oddechu kontrolowanego Temperatura ciała Wzrost ciężar ciała, obwód klatki piersiowej, brzucha

19 OCENA ZMARŁEGO DAWCY NARZĄDÓWKliniczna ocena dawcy narządów Ustalenie przyczyny śmierci Zapoznanie się z przebiegiem choroby i chorobami przebytym Wykluczenie: - przeciwwskazań bezwzględnych i względnych uzależnienia od narkotyków Ocena perfuzji tkanek narządów oraz utlenowania krwi Wykonanie niezbędnych badań wykluczających ryzyko pobrania i przeszczepienia narządu

20 PRZECIWWSKAZANIA DO POBRANIA SERCADodatni badanie serologiczne w kierunku HIV Dodatni badanie serologiczne w kierunku żółtaczki typu B i C Ciężka infekcja (sepsa, infekcje wewnątrzklatkowe) Choroba nowotworowa z wyjątkiem guzów mózgu Przeciwwskazania kardiologiczne Zaburzenie rytmu komór serca DM/DB> >20 ug/kg przy CVP > 14 mmHg Zaburzenia kurczliwości LK Bieżące arytmie nadkomorowe Wady serca wrodzone, nabyte Uraz serca Cechy niedokrwienia Śmierć pnia mózgu z powodu chorób serca Zatrzymanie krążenia Braunwald E ed: Heart Disease. W.B Saunders Company, 6 edtedition;2001: Kapoor A.S.- ed.: Cardiomyopathies and Heart-Lung Transplantation. McGraw – Hill. 1991

21 PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNEWiek powyżej 70 lat Nadciśnienie samoistne Cukrzyca Długotrwałe używanie środków farmakologicznych toksycznych dla określonych narządów Alkoholizm (serce, wątroba, trzustka)

22 HEMODYNAMIKA/UKŁAD KRĄŻENIACiśnienie tętnicze krwi (aktualne oraz okresy hipotensji) Częstość pracy serca – obecność zaburzeń rytmu serca NZK – kiedy, jak długo Aktualne OCŻ Dawka i rodzaj amin presyjnych, czas podawania Diureza w ostatniej dobie/akt. Diureza godzinowa EKG – ocena zapisu Rtg klatki piersiowej Badanie Usg serca, jamy brzusznej

23 BADANIE WIRUSOLOGICZNEPrzeciwciała anty-HIV Obecność antygenu Hbs Przeciwciała anty-HCV Przeciwciała anty-EBV Hbe-ag Przeciwciała CMV Przeciwciała p-toksoplazmozie VDRL

24 STOSOWANE LEKI Moczopędne – rodzaj i dawkaAntydiuretyna – od kiedy i w jakiej dawce Antybiotyki – rodzaj Insulina – dawki Przetoczenia krwi i osocza

25 BADANIA OGÓLNE Morfologia + płytki krwiPoziom sodu, potasu, wapnia w surowicy krwi Gazometria krwi tętniczej

26 BADANIA BAKTERIOLOGICZNEMoczu Wydzieliny z drzewa oskrzelowego Wydzieliny z rany Posiewy krwi Wyniki tych badań są istotne nawet jeżeli uzyskuje się je po po przeszczepieniu narządu

27 Różnica wagi dawcy i biorcy powinna wynosić nie więcej niż 30 %WAGA DAWCY Różnica wagi dawcy i biorcy powinna wynosić nie więcej niż 30 % W większości przypadków dawca >70 kg (M) jest odpowiedni dla większości biorców

28 FUNKCJA HEMODYNAMICZNA SERCABadanie echokardiograficzne serca -ocena funkcji zastawek, ocena globalnej funkcji skurczowej, wady serca, ocena grubości przegrody międzykomorowej <13 mm

29 cd. FUNKCJA HEMODYNAMICZNA SERCABadanie Rtg klatki piersiowej Badanie Ekg (cechy świeżego zawału, przerost, zaburzenia rytmu) Badania enzymatyczne (CPK, CPK- MB, TnI)

30 NZK U DAWCY Krótkie epizody NZK nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania (decyduje stan hemodynamiczny w momencie pobrania, stan biorcy)

31 WSPOMAGANIE INOTROPOWEDawca akceptowalny – DM <20ng/kg/min Dawca marginalny – wysokie dawki DM, DB, należy jednak unikać norepinephriny i epinenephriny

32 UWARUNKOWANIA LOGISTYCZNEDOPUSZCZALNY CZAS ZIMNEGO NIEDOKRWIENIA <4 GODZ. Całkowity czas niedokrwienia powyżej 4 godzin – rośnie ryzyko niewydolności przeszczepionego serca

33 PRZEŻYCIE A CZAS NIEDOKRWIENIAMultivariable analysis was performed using a proportional hazards model censoring all patients at 1 year. Separate models were fit for the two eras. Any factor with a p-value < 0.05 in either model was included in the final model for both eras. Continuous factors were fit using a restricted cubic spline. J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

34 WIEK DAWCÓW SERCA J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

35 Dawcy > 55 roku życia mogą być akceptowani w wyjątkowych sytuacjach(np. biorca URGENS) WIEK DAWCY

36 PRZEROST LEWEJ KOMORY SERCALVH <13 mm nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem (bardzo ważny jednak czas niedokrwienia)

37 RYZYKO MIAŻDŻYCY TĘTNIC WIEŃCOWYCHMężczyźni 35-45, kobiety lat – jeżeli w wywiadzie kokaina, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie, dodatni wywiad rodzinny Mężczyźni 46-55, kobiety lat – wskazane badanie angiograficzne serca dawcy Jeżeli biorca wysokiego ryzyka – koronarografia do decyzji ośrodka przeszczepiającego

38 PODEJRZENIE NIEDOKRWIENIA MIĘŚNIA SERCAW przypadku dawcy serca podwyższone poziomy CPK, CPK-MB, czy Troponiny są bardzo często nieswoiste. Ich prawidłowe poziomy potwierdzają prawidłową funkcję LK, natomiast ich wzrost nie musi świadczyć o dysfunkcji LK

39 WSPOMAGANIE INOTROPOWEW wybranych przypadkach akceptowane są wysokie dawki leków inotropowo dodatnich jednak należy unikać norepinephriny i epinephriny( jedynym wskazaniem MAP <60 mmHg) Krótkie epizody NZK nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania (decyduje stan hemodynamiczny w momencie pobrania)

40 KONTROWERSJE PODEJRZENIE KARDIOMIOPATII ALKOHOLOWEJ (WYWIAD) – CZĘSTO PRAWIDŁOWA FUNKCJA SERCA DAWCY PRZY ROZPOZNANEJ MARSKOŚCI WĄTROBY I ZMIANACH ORGANICZNYCH W OBRĘBIE TRZUSTKI.

41 PRZESZCZEP SERCA POZOSTAJE (WCIĄŻ) NAJBARDZIEJ SKUTECZNĄ METODĄ LECZENIA SKRAJNEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

42