1 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREKZAPOBIEGANIE I LECZENIE ZACHOWAWCZE
2 Wyodrębnienie grupy ryzyka wystąpienia przewlekłej choroby nerekw całej populacji w ramach badań okresowych -ocena w kierunku zwiększonego ryzyka rozwoju choroby nerek u osób z grupy ryzyka- oznaczenie markerów uszkodzenia nerek oraz GFR przewlekła choroba nerek- odpowiednie postępowanie diagnostyczne i lecznicze brak objawów choroby / prawidłowy GRF zmniejszenie czynników ryzyka okresowa ocena
3 Ocena kliniczna ryzyka wystąpienia PCHNWszyscy pacjenci pomiar RR oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy/ GFR iloraz ilości białka lub albuminy i kreatyniny w pierwszej porannej lub przygodnej próbce moczu badanie osadu moczu Wybrani pacjenci, w zależności od czynników ryzyka USG układu moczowego oznaczenie stężeń elektrolitów w surowicy ocena zdolności zagęszczania moczu test zakwaszania moczu
4 Przewlekła niewydolność nerekKlirens kreatyniny -wzór Cockrofta- Gaulta (140-wiek) x masa ciała (kg) Stęż kreatyniny w surowicy x 72 Dla kobiet x współczynnik 0.85
5 Potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia przewlekłej choroby nerek - klinicznecukrzyca nadciśnienie tętnicze choroby autoimmunologiczne zakażenia układowe zakażenia dróg moczowych kamica moczowa przeszkoda w dolnych drogach moczowych nowotwór PNN w wywiadach rodzinnych ONN w wywiadach leki nefrotoksyczne mała masa urodzeniowa mała masa nerek
6 Potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia choroby nerek: społeczno-demograficznestarszy wiek mniejszości etniczne: Afroamerykanie, Amerykanie pochodzenia indiańskiego, latynoskiego, azjatyckiego lub z wysp Pacyfiku narażenie na niektóre czynniki chemiczne, środowiskowe niski dochód, słabe wykształcenie
7 CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCEchoroby będące przyczyną PCHN cukrzyca nadciśnienie tętnicze obturacja dróg moczowych choroby nie związane z chorobą nerek POCHP choroba refluksowa przełyku choroba zwyrodnieniowa stawów choroba Alzheimera nowotwory złośliwe choroby układu sercowo- naczyniowego miażdżyca ( CHNS, ch. naczyń mózgowych, ch. tętnic obwodowych przerost lewej komory serca niewydolność serca
8 szybkość zmniejszania się GFR zależy od:typu choroby nerek szybszy w nefropatii cukrzycowej, KZN, wielotorbielowatym zwyrodnieniu nerek, ch. nerki przeszczepionej wolniejszy w nefropatii nadciśnieniowej, chorobach cewkowo- śródmiąższowych czynników poddających się modyfikacji białkomocz, hipoalbuminemia, wysokie wartości RR, zła kontrola glikemii, palenie tytoniu- nasilają nie rozstrzygnięta rola niedokrwistości i dyslipidemii czynników nie poddających się modyfikacji rasa czarna, mniejsza wyjściowa wydolność nerek, płeć męska, starszy wiek
9 Przyczyny ostrego zmniejszenia GFRodwodnienie kontrasty radiologiczne antybiotyki: aminoglikozydy, amfoterycyna B NLPZ, inhibitory cyklooksygenazy 2 ACE-I, Xartany cyklosporyna, takrolimus przeszkoda w drogach moczowych
10 postępowanie w zależności od stadium przewlekłej choroby nerekuszkodzenie nerek z prawidłowym GFR uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR (89-60 ml/min) Rozpoznanie i leczenie, leczenie chorób współistniejących, zwalnianie postępu uszkodzenia nerek, zmniejszanie ryzyka chorób układu sercowo- naczyniowego ocena postępu choroby
11 Postępowanie kliniczne w zależności od stadium przewlekłej choroby nerek -c.dumiarkowane zmniejszenie GRF (59-30 ml/min) duże zmniejszenie GFR (15-29 ml/min) schyłkowa niewydolność nerek(GFR < 15 ml/min) Ocena i leczenie powikłań przygotowanie do leczenia nerkozastępczego leczenie nerkozastępcze
12 LECZENIE PNN W FAZIE WYRÓWNANEJusunięcie przyczyny PNN: leczenie nefropatii zaporowej odstawienie leków nefrotoksycznych leczenie immunosupresyjne chorób immunologicznych zwalczanie czynników nasilających progresję niewydolności nerek leczenie dietetyczne leczenie farmakologiczne objawów chorobowych
13 Zwolnienie postępu choroby nerekudowodniona skuteczność ścisła kontrola glikemii w cukrzycy ścisła kontrola ciśnienia tętniczego ACE-I, Xartany skuteczność nie rozstrzygnięta ograniczenie białka w diecie leczenie hipolipemizujące częściowe wyrównanie niedokrwistości
14 Monitorowanie przebiegu chorobyu chorych z PCHN oznaczenia stężenia kreatyniny celem monitorowania GFR należy wykonywać co najmniej raz w roku , a częściej u chorych z GFR < 60 ml/min szybkim zmniejszaniem się GFR >4 ml/min/1.73 m2/rok obciążonych czynnikami ryzyka szybszego postępu choroby zagrożonych ostrym zmniejszeniem GFR otrzymujących leczenie zwalniające przebieg PCHN
15 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W PCHNnadciśnienie tętnicze jest zarówno przyczyną jak i powikłaniem PCHN może być wczesnym powikłaniem PCHN niekorzystne następstwa: szybsza utrata czynności nerek i rozwój choroby sercowo-naczyniowej
16 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W PCHNdocelowe wartości w leczeniu nadciśnienia u osób z PCHN: białkomocz < 1g/d - <130/80mmHg białkomocz > 1g/d - <125/75mmHg
17 Choroba sercowo- naczyniowa w PCHNczęstość występowania większa niż w populacji ogólnej główna przyczyna zgonu PRAWDOPODOBNIEŃSTWO ZGONU Z PRZYCZYN SERCOWO- NACZYNIOWYCH WIĘKSZE NIŻ ROZWOJU NIEWYDOLNOŚCI NEREK WYMAGAJĄCEJ DIALIZ! częściej niż w populacji występują tradycyjne czynniki ryzyka
18 Choroba sercowo- naczyniowa w PCHNCzynniki ryzyka związane z PCHN typ przewlekłej choroby nerek zmniejszone GFR białkomocz zwiększona aktywność układu RAA hiperwolemia- przewodnienie zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej dyslipidemia niedokrwistość złe odżywienie stan zapalny, zakażenia czynniki prozakrzepowe stres oksydacyjny hiperhomocysteinemia toksyny mocznicowe
19 Niedokrwistość w PCHN u chorych z GFR<60ml/min/1.73m2 należy wykonać badania w celu wykrycia niedokrwistości w tym stężenie hemoglobiny niedokrwistość jest związana z gorszym przebiegiem choroby (częstsze przyjęcia do szpitala, występowanie choroby sercowo- naczyniowej, upośledzenie funkcji poznawczych, większa śmiertelność nasilenie niedokrwistości zależy od czasu trwania choroby i stopnia niewydolności nerek
20 Niedokrwistość w PCHN główna przyczyna -niedobór erytropoetynyinne przyczyny ( mogą współistnieć z niedoborem EPO) czynnościowy lub bezwzględny niedobór żelaza utrata krwi jawna lub utajona inhibitory mocznicowe(PTH, spermina) skrócenie okresu półtrwania erytrocytów niedobór kwasu foliowego lub witaminy B12 współistniejące choroby hematologiczne
21 przytarczyce Gospodarka wapniowa w warunkach fizjologii (prawidłowy GFR) parathormon kości Uwalnianie Ca+² Uwalnianie PO4² nerka Jelito Wchłanianie Ca+² Wchłanianie PO4² Reabsorpcja wapnia Synteza 1,25 OH 2D3 Wchłanianie fosforanów Stężenie wapnia w surowicy
22
23
24 Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowejStadium PCHN GFRml/min/ 1.73m² PTH pg/ml Fosfor mmol/l Wapń 1-2 >60 norma 3 30-59 35-70 4 15-29 70-150 5 <15
25 Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowejkorekcja stężenia wapnia względem albumin: Wapń całkowity ( skorygowany)= Wapń całkowity (mg/dl) +0.8 x (4-stężenie albumin w surowicy g/dl)
26 zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej - hiperfosfatemiaOgraniczenie podaży fosforu w diecie Preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym: Wapniowe: węglan, octan Glinowe: wodorotlenek Sole lantanu Nie zawierające soli metali: sewelamer Kalcymimetyki: cinecalcet ( wybiórczo pobudza receptor wapniowy na komórkach przytarczyc)
27 zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej- leki wiążące fosforanyHiperfosfatemia >1.78 mmol/l Zawierające wapń/ nie zawierające wapnia Zaawansowane wapnienie naczyń/ tkanek miękkich nie zawierające wapnia Hiperkaclemia > 2.55 mmol/l Intact PTH <150 mmol/l
28 Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowejCa X P > 55 mg/dl (>4.4 mmol/l) Jest czynnikiem ryzyka : zgonu z przyczyn sercowo- naczyniowych Powstawania zwapnień pozaszkieletowych Postępowanie: Zmniejszenie dawki wapniowych preparatów wiążących fosfor lub/i sewelamer zmniejszenie dawek preparatów witaminy D
29 Związek między GRF a stanem odżywieniaw przebiegu PCHN rozwija się stan złego odżywienia białkowo- energetycznego. Ważną przyczyną tego stanu jest małe spożycie białka i kalorii wykazuje się on skrycie postępującą utratą tłuszczu ustrojowego oraz zasobów białek budulcowych, zmniejszonym stężeniem białka całkowitego w surowicy oraz upośledzeniem ogólnej sprawności
30 Markery złego stanu odżywienia białkowo- energetycznegostężenie albuminy w surowicy < 4 g/dl stężenia innych białek trzewnych transferyny, prealbuminy metody antropometryczne: BMI ocena tkanki tłuszczowej i mięśniowej ramienia subiektywna ocena całościowa (ankieta)
31 Przyczyny złego odżywienia białkowo- energetycznegozaburzenia metabolizmu białek i przemian energetycznych zaburzenia hormonalne jadłowstręt nudności i wymioty ( zatrucie mocznicowe) choroby współistniejące- cukrzyca, miażdżyca, zakażenia
32 Przewlekła niewydolność nerek-dietaCelem leczenia dietetycznego pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek jest: Osiągnięcie i utrzymanie możliwie dobrego stanu zdrowia; Ograniczenie podaży składników pokarmowych obciążających pracę nerek i prowadzących do powstania toksycznych produktów; Opóźnienie postępu choroby i rozpoczęcia leczenia nerkozastepczego; Poprawa jakości życia.
33 Przewlekła niewydolność nerek- dietaZalecenia żywieniowe: 1. Okres utajony ( 1 stadium PCHN): Na tym etapie nie zaleca się obecnie żadnych ograniczeń dietetycznych.
34 Przewlekła niewydolność nerek- dieta2. Okres wyrównany(1-3 stadium PCHN) Białko 0.8g/kg/dobę Ograniczenie spożycia fosforu do mg/dobę Ograniczenie spożycia soli jeśli występuje nadciśnienie tętnicze Energia kcal/kg/d, pochodzi głównie z tłuszczów i węglowodanów
35 Przewlekła niewydolność nerek- dieta3. Okres niewyrównany BIAŁKO Ograniczenie podaży białka aby ograniczyć tworzenie mocznika; Ograniczenie białka powinno być stopniowe w miarę postępu choroby, jednak nie bardziej niż 0.4 g/kg/dobę. 4 i 5 stadium PCHN ( GFR<25 ml/min) podaż białka 0.6 g/kg/d dokładne monitorowanie stanu odżywienia co 1-3 miesiące
36 Przewlekła niewydolność nerek- dietaBiałko musi zawierać aminokwasy niezbędne Przynajmniej połowa zalecanego białka powinna pochodzić z produktów zwierzęcych. Można stosować suplementację keto-analogów aminokwasów niezbędnych (preparat Ketosteril)
37 Przewlekła niewydolność nerek- dietaFOSFOR Najlepszą metodą obniżenia fosforu jest ograniczenie spożycia produktów bogatych w ten pierwiastek oraz przyjmowanie leków obniżających jego wchłanianie (calcium carbonicum, Alusal, Renagel)
38 Przewlekła niewydolność nerek- dietaPRODUKTY BOGATE W FOSFOR: Podroby Ryby i konserwy rybne Żółtko jaja Mleko i produkty mleczne, zwłaszcza sery żółte, kozie, sery topione; Wędliny : kabanosy, szynka mielona; Koncentraty zup i deserów Napoje typu cola Indyk, kaczka, pasztety drobiowe Nasiona roślin strączkowych Wyroby cukiernicze: kakao, orzechy, czekolada, migdały Grzyby