1 Przypadki kliniczne – Choroby płuc LEK 2016

2 Przypadek 1 33-letnia kobieta, palaczka papierosów (ok. 10 paczkolat) z wywiadem alergicznego nieżytu nosa i sezonowego zapalenia spojówek zgłosiła się na SOR z powodu duszności spoczynkowej, świszczącego oddechu, wodnistego wycieku z nosa i suchego kaszlu. ponadto pacjentka zgłasza, że jest 12 tygodniu ciąży. W trakcie pobytu na SOR w pulsoksymetrii stwierdzono SpO2=92%.

3 Przypadek 1 – pytanie 1 Jaka jest następny najbardziej właściwy etap postępowania z pacjentką na SOR? A.podanie salbutamolu w nebulizacji B.podanie bromku ipratropium w nebuilizacji C.podanie glikokortykosteroidów wziewnie D.podanie klarytromycyny E.podanie tlenu

4 Przypadek 1 – pytanie 2 Po opanowaniu stanu ostrego i ustąpieniu duszności wykonano badania czynnościowe układu oddechowego z próbą rozkurczową, w których stwierdzono: 1.przed podaniem 400 µg salbutamolu: FEV1=3,13L (68%), FVC=5,50L (97%), FEV1%FVC=56,9% 2.po podaniu 400 µg salbutamolu: FEV1=4,59L (100%), FVC=7,01L (123%), FEV1%FVC=65% Jakie powinno być dalsze postępowanie u tej pacjentki? A.1. wdrożenie krótkiego kursu sGKS i rozpocząć regularne leczenie astmy lekami kontrolującymi oraz SABA na żądanie B.2. wdrożenie leczenia SABA na żądanie bez podawania leków kontrolujących astmę C.3. wdrożenie leczenia SABA na żądanie, glikokortykosteroidów wziewnych oraz teofiliny D.4. skierowanie chorej do specjalisty w celu dalszej diagnostyki i zastosowania dodatkowego leczenie anty-IgE E.Pacjentka nie wymaga dodatkowego leczenia, ze względu na mozliwość działania teratogennego GKS na płód

5 Przypadek 1 – pytanie 3 U opisanej kobiety w ciąży jaki antybiotyk należałoby zastosować w leczeniu zaostrzenia astmy? 1. amoksycylinę 2. amoksycylinę z kwasem klawulanowym 3. ciprofloksacynę 4. azytromycynę 5. erytromycynę Prawidłowa odpowiedź to: A.1 lub 2,B. 2 lub 3,C. 4 lub 5,D. 1 lub 5,E. żaden

6 Przypadek 1 - pytanie 4 Wskaż prawidłową odpowiedź dotyczącą diagnostyki i leczenia astmy u ciężarnej: A.Nie można wykonać próby z histaminą B.Nie można podawać wGKS C.Nie można podawać sGKS D.Można tylko beta-2-mimetyk krótko działający E.W ciąży kontrola astmy polepsza się więc nie trzeba intensyfikować leczenia

7 Przypadek 1 - pytanie 5 Który ze sposobów leczenia można zastosować w terapii uzależnienia od tytoniu u kobiety w ciąży? 1.Bupropion 2.Wareniklina 3.Cytyzyna 4.Nikotynowa terapia zastępcza (plastry, gumy do żucia, tabletki) 5.Terapia behawioralna Odpowiedź prawidłowa to: A. 1 i 5B. 1,4,5 C. 4,5D. 5 E. 2 i 3

8 Przypadek 2 Mężczyzna 64-letni, nie hospitalizowany w ciągu ostatnich dwóch lat, wieloletni palacz papierosów (ok. 50 paczkolat) zgłosił się do poradni z powodu kaszlu z wykrztuszaniem żółtej wydzieliny z rana, nasilenia duszności wysiłkowej, uczucia ucisku w klatce piersiowej głównie w nocy i nad ranem, pogorszenia tolerancji wysiłku oraz świstów w czasie wykonywania codziennych czynności (np. zakupy, odkurzanie). Ponadto pacjent zgłasza ponadto znaczą senność w dzień (sypia ok. 2 godzin około południa) od około roku, ból głowy po przebudzeniu, głośne chrapanie w nocy. W wywiadzie objawy sezonowego nieżytu nosa (wodnisty wyciek z nosa głównie na wiosnę, stałe uczucie zatkania nosa, upośledzone powonienie), drapanie w gardle po spożyciu jabłek. W badaniu przedmiotowym SpO2=89%, HR=100/min, RR=150/90mmHg, obrzęki na kończynach dolnych, osłuchiwaniem klatki piersiowej akcentacja II tonu nad zastawką tętnicy płucnej, liczne furczenia i świsty głównie w okolicy międzyłopatkowej, masa ciała 95 kg, wzrost 167 cm, BMI=34,1 kg/m2.

9 Przypadek 2 – pytanie 1 W wykonanym badaniu spirometrycznym stwierdzono: 1.przed podaniem 400 µg salbutamolu: FEV1=0,96L (38%), FVC=1,68L (50%), FEV1%FVC=44,6% 2.po podaniu 400 µg salbutamolu: FEV1=1,28L (50%), FVC=2,44L (73%), FEV1%FVC=48,48% Wg wytycznych GOLD do jakiej kategorii należy zakwalifikować POChP u chorego? A.A B.B C.C D.D E.Żadna z powyższych, ponieważ pacjent nie choruje na POchP

10 Przypadek 2 – pytanie 2 W badaniu RKZ stwierdzono: pH=7,41, pO2=57 mmHg, pCO2=31 mmHg, HCO3 - =21 mEq/l, rozpoznasz: A.Kwasicę oddechową niewyrównaną B.Kwasicę oddechową wyrównaną C.Zasadowicę oddechową wyrównaną D.Zasadowicę oddechową niewyrównaną E.Brak zaburzeń gazometrycznych

11 Przypadek 2 – pytanie 3 Wybierz nieprawidłowe określenie charakteryzujące zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: A.często występuje koinfekcja rhinowirusów i H. influenzae B.inwazyjna wentylacja jest konieczna w celu skutecznego leczenia zaostrzenia C.nasilenie duszności jest głównym objawem zaostrzenia D.odkrztuszana wydzielina ma kolor biały lub żółtawy E.zaostrzenie współistniejącej choroby niedokrwiennej serca jest wysoce prawdopodobne

12 Przypadek 2 – pytanie 4 Wskaż prawidłową odpowiedź dotyczącą domowego leczenia tlenem (DLT) u chorego na przewlekłą chorobę obturacyjną chorobę płuc w okresie stabilnym: A.Należy zastosować tlenoterapię bierną tlenem o przepływie 6 l/min B.Należy zastosować tlenoterapię bierną tlenem o przepływie 4 l/ min C.Należy zastosować tlenoterapię bierną tlenem o przepływie 2 l/min D.Należy zastosować wentylację inwazyjną z tlenem o przepływie 2 l/min E.U chorego nie ma wskazań do stosowania DLT

13 Przypadek 2 – pytanie 5 Najskuteczniejszym, udowodnionym sposobem leczenia nadciśnienia płucnego, u 55-letniego chorego na ciężką postać POChP (grupa 3 NP, bez możliwości wykonania przeszczepu serca i płuc) jest: A.Leczenie tlenem o przepływie dostosowanym do wyników RKZ, przynajmniej przez 16 godz./dobę B.Zastosowanie wziewnych analogów prostacykliny C.Zastosowanie leczenia moczopędnego D.Zastosowanie leków z grupy blokerów kanału wapniowego (diltiazem) E.Zastosowanie leków z grupy inhibitorów fosfodiesterazy (sildenafil, tadalafil)

14 Przypadek 3 Pacjent lat 32, nauczyciel, hodowca gołębi, dotychczas zdrowy zgłosił się do szpitala z powodu stwierdzenia w RTG KLP powiększonych (policyklicznych) węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia oraz obustronnych zmian drobnoguzkowych w miąższu płuc. RTG klp P-A wykonano podczas badań okresowych. Chory w stanie dobrym, zgłaszał sporadyczny suchy kaszel. W wywiadzie rumień guzowaty na kończynach dolnych leczony NLPZ. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych WBC=3.2 tyś, NEUT=1.1 tyś, ACE=150 jU, gamma- globuliny 30%, poza tym w normie.

15 Przypadek 3 – pytanie 1 Niezbędne, dodatkowe badania diagnostyczne to: 1.Bronchoskopia z BAL 2.EBUS-TBNA 3.USG j. brzusznej 4.Określenie dobowego wydalania wapnia z moczem 5.Badanie plwociny na obecność DNA kompleksu M. tuberculosis 6.Próba wysiłkowa 7.PET-CT 8.Badanie antygenu Legionella pneumophila w moczu Odpowiedź prawidłowa to: A. 1,2,3,4,7B. 2,6 C. 3,7D. 1,5,7 E. 2,3,6

16 Przypadek 3 – pytanie 2 Której kategorii radiologicznej oceny sarkoidozy odpowiada opisany przypadek? A. 1B. 2C. 3D. 4E. do oceny zmian w płucach może służyć jedynie KT klp

17 Przypadek 3 – pytanie 3 W przebiegu zakażenia Legionella pneumophila często występuje: A.Suchy kaszel, splątanie i biegunka B.Limfopenia bez leukocytozy C.Hiponatremia D.Objawy grypopodobne E.Wszystkie powyższe

18 Przypadek 3 – pytanie 4 Zespół Löfgrena w ostrej postaci sarkoidozy to: A.gorączka i rumień guzowaty na przedniej stronie podudzi B.rumień guzowaty i bóle stawowe C.gorączka, bóle stawowe, rumień guzowaty, obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk (RTG klatki piersiowej P-A) D.gorączka, obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk (RTG klatki piersiowej P-A) E.bóle stawowe, obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk (RTG klatki piersiowej P-A)

19 Przypadek 3 – pytanie 5 Zwiększony odsetek limfocytów (do 40%) i stosunek liczby limfocytów CD4+ do CD8+ ( > 3,5) w BAL jest stwierdzany najczęściej w: A.AZPP B.Sarkoidozie C.Idiopatycznym włóknieniu płuc D.POChP E.Gruźlicy

20 Przypadek 4 Chory lat 66 zgłosił się do Poradni Lekarza Rodzinnego z powodu gorączki do 38 o C utrzymującej się od około 3 dni oraz kaszlu z wykrztuszaniem wydzieliny ropnej. W badaniu fizykalnym liczne furczenia i trzeszczenia po stronie lewej, pacjent przytomny, logicznie odpowiada na pytania, częstość oddechów 32/min, RR 95/65, HR 110/min. W badaniach laboratoryjnych CRP 123, HGB 12,6, L 10 200, mocznik 107 mg/dl. W wywiadzie napadowe migotanie przedsionków, ostatni napad 4 tygodnie wstecz, z tego powodu był hospitalizowany w SOR, a następnie w Oddziale Interny łącznie 4 dni, rytm zatokowy powrócił po kardiowersji. Obecnie w EKG rytm zatokowy

21 Przypadek 4 – pytanie 1 Które z poniższych badań obrazowych powinny być wykonane w pierwszej kolejności? 1.KT klatki piersiowej 2.Przeglądowe RTG klp P-A 3.Przeglądowe RTG klp A-P 4.RTG klp P-A na wydechu 5.Celowane RTG szczytów płuc w pozycji A-P 6.RTG klp w pozycji leżącej A-P Odpowiedź prawidłowa to: A. 1 i 2B. 2 C. 2 i 3D. 6 E. 2 i 5

22 Przypadek 4 – pytanie 2 W rtg klatki piersiowej P-A wzmożenie rysunku naczyniowo-oskrzelowego, zmiany zapalne w polu dolnym i środkowym płuca lewego z widocznym bronchogramem powietrznym. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem będzie: A.Zaostrzenie infekcyjne POChP B.Ostre zapalenie oskrzeli C.Pozaszpitalne zapalenie płuc D.Szpitalne zapalenie płuc E.Ropień płuca

23 Przypadek 4 – pytanie 3 Jakie jest optymalne postępowanie w tym wypadku? A.Pacjent wymaga antybiotykoterapii empirycznej (amoksycylina), może być leczony w domu B.Pacjent wymaga antybiotykoterapii empirycznej (amoksycylina) i powinien być leczony w szpitalu C.Należy wykonać posiew plwociny i antybiotykoterapie uzależnić jedynie od uzyskanego wyniku i pacjent powinien być leczony w szpitalu D.Pacjent wymaga antybiotykoterapii empirycznej skojarzonej (amoskycylina+fluorochinolon) lub lewofloksacyna i powinien być leczony w szpitalu E.Pacjent nie wymaga antybiotykoterapii

24 Przypadek 4 – pytanie 4 Jakie czynniki etiologiczne są najbardziej prawdopodobne? 1.Streptococcus pneumoniae 2.Mycoplasma pneumoniae 3.Pseudomonas aeruginosa 4.Klebsiella pneumoniae 5.Serratia marcescens 6.Acinetobacter baumanii 7.MRSA Odpowiedź prawidłowa to: A. 1,6,7B. 1,3,7C. 2,4 D. 1,2,4E. 3,6,7

25 Przypadek 4 – pytanie 5 Jakie są kryteria klinicznego wyrównania chorego z zapaleniem płuc, pozwalające na kontynuowanie leczenia w domu? 1.Temp. 90% lub PaO 2 >60 mmHg 6.Zdolność do samoobsługi (np. jedzenia) 7.Prawidłowy stan psychiczny Odpowiedź prawidłowa to: A. 1,2,4,6B. wszystkie C. 2,3,4D. 6,7 E. 1,3,5

26 Przypadek 5 45-letni palacz papierosów zgłosił się do szpitala z powodu postępującego osłabienia, chudnięcia (ok. 8 kg w ciągu kilku miesięcy), stanów podgorączkowych do 37,8 o C, czasami do 39 o C, kaszlu z wykrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny okresowo z domieszką świeżej krwi, wzmożonej potliwości nocnej. Powyższe objawy ulegały stopniowemu nasileniu od kilku tygodni. W wywiadzie RZS leczone metotreksatem. Badaniem przedmiotowym stwierdzono niedobór masy ciała, osłuchowo nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, szmer oskrzelowy w okolicy międzyłopatkowej lewej. W badaniach laboratoryjnych podwyższone parametry ostrej fazy (CRP=46 mg/dl, leukocytoza 11 tys./μl, pozostałe wyniki badań laboratoryjnych w normie). Próba RT-23 – rozmiar nacieku = 0 mm.

27 Przypadek 5 – pytanie 1 Jakie badania obrazowe wykonasz? 1.KT klatki piersiowej 2.Przeglądowe RTG klp P-A 3.Przeglądowe RTG klp A-P 4.RTG klp P-A na wydechu 5.RTG klp w pozycji leżącej A-P Odpowiedź prawidłowa to: A. 1 i 2B. 2 C. 2 i 3D. 5 E. 2 i 5

28 Przypadek 5 – pytanie 2 Na podstawie obrazu klinicznego najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem będzie: A.Gruźlica prosówkowa B.Guz płuca lewego z rozpadem masy guza C.Gruźlica włóknisto-jamista D.Serowate zapalenie płuc E.Mykobakterioza

29 Przypadek 5 – pytanie 3 Nowe przypadki gruźlicy płuc z dodatnim rozmazem, nowe przypadki gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem i rozległymi zmianami w płucach i ciężkie przypadki gruźlicy pozapłucnej powinny mieć stosowane leczenie: A.faza wstępna Hydrazyd, Rifampicyna, Pirazynamid (2 mies), faza kontynuacji Hydrazyd, Rifampicyna (4 mies) B.faza wstępna Hydrazyd, Rifampicyna, Pirazynamid, Etambutol (2 mies), faza kontynuacji Hydrazyd, Rifampicyna (4 mies) C.faza wstępna Hydrazyd, Rifampicyna, Pirazynamid (3 mies), bez fazy kontynuacji D.faza wstępna Streptomycyna, Hydrazyd, Rifampicyna, Pirazynamid (2 mies), faza kontynuacji Hydrazyd, Rifampicyna (4 mies) E.Zalecana jest chemioprofilaktyka Hydrazyd, Rifampicyna (3 mies)

30 Przypadek 5 – pytanie 4 Rifampicyna jest antybiotykiem, który działa na prątki kwasooporne poprzez hamowanie DNA-zależnej polimerazy RNA. Spośród licznych działań niepożądanych tego leku wymieniona jest również trombocytopenia. W przypadku wystąpienia trombocytopenii podczas stosowania rifampicyny należy: 1. zmniejszyć dawkę należną leku o połowę 2. kontynuować leczenie gruźlicy podając jednocześnie koncentrat krwinek płytkowych 3. natychmiast odstawić rifampicynę i nigdy więcej jej nie podawać 4. kontynuować leczenie podając jednocześnie kortykosteroidy Prawidłowa odpowiedź to: A. 1,4 B. 1,2 C. 3 D. 2,4 E. 1,2,4

31 Przypadek 5 – pytanie 5 Ujemny odczyn tuberkulinowy (RT-23): A.potwierdza gruźlicę B.różnicuje między zakażeniem, a chorobą C.świadczy wyłącznie o kontakcie z prątkiem D.wyklucza czynną postać gruźlicy płuc E.świadczy o upośledzonej odporności