1 PSICOCARDIOLOGIA: Entre el corazón y el cerebro. Ignacio Gómez-Reino Rodríguez Psiquiatra Servicio de Psiquiatria Complexo Hospitalario Universitario de Ourense Cada una de las afecciones de la mente que proporcionan dolor o placer, miedo o esperanza, producen una agitación cuya influencia alcanza al corazón”. De motu cordis, William Harvey, 1628 Ourense 25 Febrero 2016 1

2 OBJETIVOS DOCENTES Conocer las relaciones epidemiológicas bidireccionales entre Depresión y enfermedad cardiovascular (ECV). Entender la importancia de la investigación en psicocardiología para influir en las dos causas mas importantes de discapacidad en el mundo occidental. Comprender los factores psicosociales, conductuales y biológicos que pueden estar en la base de esta relación. Ser capaz de reconocer la depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular y establecer las opciones de tratamiento más adecuadas.

3 PUNTOS CLAVE  La depresión es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria.  En pacientes con enfermedad coronaria es un factor que favorece las complicaciones cardiovasculares y la muerte. 3

4 PUNTOS CLAVE  La prevalencia de depresión en diferentes problemas cardiacos varia entre el 15-30% DM y 65% Depresión menor.  La OMS predice que en el año 2020 la depresión será la segunda causa de discapacidad en los países desarrollados, tras las enfermedades coronarias. 4

5 DEPRESIÓN Y CARDIOPATIA  El ECA señala que el riesgo de IAM es 4 veces mayor en DM que en población general. Circulation 1996 94:3123-3129. 5

6 DEPRESIÓN Y CARDIOPATIA  Un estudio sueco prospectivo señala que pacientes que fuero hospitalizados por cuadros depresivos presentaban un OR de 2,9 de desarrollar IAM y el riesgo se mantenía por décadas tras el ingreso. Biol. Psychiatry 2007: 62:25-32  Por otra parte la depresión también exacerba los factores clásicos de enfermedad coronaria como DM, obesidad, o inactividad física Har. Rev. Psychiatry. 2004; 12:79-93 6

7 DEPRESION Y CARDIOPATIA  En un meta-análisis de Van der Kooy con cerca de 80.000 pacientes demostraban que la depresión es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. Int. J Geriatr Psiquiatría 2007.  Wulsin y Singal realizaron una revisión sistemática para determinar si la depresión aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. En 10 estudios, con un seguimiento de más de 4 años, el RR de las personas con depresión fue de 1,64, menor que en fumadores activos 2,5, pero más que en pasivos 1,25. Psychosom Med 2003 7

8 CARDIOPATIA Y DEPRESION.  Frasure-Smith et al, (JAMA 1993) mostró que los pacientes que estaban deprimidos en la 1 semana después de un IAM tenían tres o cuatro veces más probabilidades de morir en los siguientes 6 meses que los pacientes post-infarto no deprimidos. Incluso después de 18 meses, la depresión seguía siendo un factor de riesgo independiente de muerte relacionada con el corazón. (Circulation 1995)  Lesperancpérance et al (Circulation 2002) encontró que en los pacientes con IM, cuanto mayor erá la puntuación Inventario de Depresión de Beck en el momento del ingreso en el hospital, mayor es la tasa de mortalidad a los 5 años. 8

9 CARDIOPATIA Y DEPRESION La depresión post-MI se asocia con un riesgo de 1,6- 2,7 veces mayor de peores resultados a los 24 meses. Esta asociación se ha mantenido relativamente estable durante los últimos 25 años (Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis of 25 years of research. General Hospital Psychiatry 33:203–216. 2011 9

10 FACTORES PSICOSOCIALES  El estudio INTERHEART encontro que el estress, un locus de control externo, (percepcion incapacidad para controlar la propia vida), y depresion representaron 32.5% del riegos atribuible a IAM (Lancet 2004) y eso representa mas que DM, Fumar, Obesidad e HTA. Lancet 2004; 364:937– 952. 10

11 FACTORES CONDUCTUALES  Los pacientes deprimidos tienen un riesgo tres veces mayor de no cumplir con la toma de medicación comparado con los no deprimidos. –Metaanalisis de 12 ensayos. DiMatteo MR et al. Arch Intern Med 2000; 160:2101-210 Aumenta factores de riesgo, por ejemplo fumar, que es mas frecuente en pacientes depresivos. Consumo de alcohol. Falta de ejercicio. Peor patrón de sueño. 11

12 ESTUDIO EN EL CHUO  Padecer una enfermedad mental produce una menor adherencia al tratamiento y un menor porcentaje de modificación del estilo de vida post-IAM. (p

13 POR QUE NO SE DETECTAN  Sólo el 10% de post-MI pacientes deprimidos son reconocidos como tales.  Factores que probablemente lo expliquen: –El patrón de depresión (con hostilidad, indiferencia, y aislamiento es más común que el estado de ánimo triste) –Depresión es a menudo visto como una consecuencia normal de un problema médico grave, como MI. –Hospitalizaciones breves.. 13

14 CLÍNICA ORIENTA DEPRESIÓN  Los problemas de manejo –Bajo el cumplimiento con los medicamentos –Bajo el cumplimiento de modificación del estilo de vida –Visitas a salas médicas o urgencias por síntomas sin explicación –La falta de capacidad para disminuir ansiedad o disipar el pesimismo –Poco o ningún progreso en la rehabilitación cardiaca 14

15 CLÍNICA ORIENTA DEPRESIÓN  Los síntomas clínicos y el funcionamiento social –La fatiga crónica. –Nueva irritabilidad o enojo labilidad emocional –Pérdida de peso sin hacer dieta. –Alteraciones del sueño. –Conexión social disminuida. –Reducción del interés en pasatiempos o actividades placenteras. –Dificultad para afrontamiento de estrés reciente. – La pérdida de confianza en si mismo. 15

16 16

17 USOS DE METODOS DE ESCRINING  (PHQ-9) es una herramienta de nueve ítems, fácil de administrar.  Con 10 o mas puntos es sugestivo de depresión.  Se ha utilizado tanto en estudios en primaria como en pacientes con cardiopatía.  El PHQ-2. utiliza las dos primeras preguntas que se ocupan de la tristeza y la anhendonia.  La respuesta positiva a 1 de las dos preguntas tiene una sensibilidad del 90% y especificidad 75%.  Tres o mas puntos entre las dos 83% y 92%. 17

18 EVALUACION DEPRE EN IAM 18

19 FACTORES BIOLOGICOS  Desequilibrio autonómico.  Activación de las plaquetas.  Disfunción endotelial.  Eje hipotalámico-pituitario-adrenal y la activación simpática medular adrenal.  Citoquinas inflamatorias.  Polimorfismo en la región promotora del transporte de serotonina. 19

20 DISREGULACION SNA   Tono simpatico y  parasimpatico: aumento catecolaminas (e.g. NA): favorece isquemia, TV, FV y muerte subita en cardiopatas.  Medicion equilibrio: –  frecuencia y  variabilidad cardiaca –  sensibilidad baroreceptores –  de la variabiliad del intervalo QT.  Mecanismo: anormalidades en el funcionamiento del hipocampo, corteza prefrontal y núcleos del tallo cerebral, asociados a  de Serotonina en SNC. 20

21 MODELO DE INTEGRACION NEUROVISCERAL MODELO DE INTEGRACION NEUROVISCERAL

22 Claude Bernard se considera el inicidor de la moderna neurociencia (Conti, 2002). Su trabajo investigo la conexión entre los órganos periféricos, incluyendo el Corazón y el cerebro. Thayer y Lane (2000) retoman estas ideas enunciando la teoría del Modelo de la integración neurovisceral (MIN). El cortex prefrontal ejercen una influencia inhibitoria sobre estructuras subcorticales (amígdala). Además existen vías inhibitorias adicionales entre la amígdala y neuronas de salida medulares simpáticas y Psimp. que modulan la frecuencia cardíaca y permitien las respuestas emocionales y conductuales adaptativa al medio externo MODELO DE INTEGRACION NEUROVISCERAL

23 El control del vago representa la vía más importante inhibitoria que contribuye a la regulación de funciones fisiológicas (inmunológica, inflamatoria y cardiaca) y nos permite inhibir respuestas inadecuadas a favor de otras más adaptativas (Thayer et al 2012; Thayer and Stemberg 2010) Se sugiere que este circuito inhibitorio sirve de vínculo estructural entre los procesos psicológicos como el ER y los procesos fisiológicos relacionados con la salud y que este circuito se puede medir mediante la VFC. (Thayer et al 2012) Las respuestas que son consistentes con las demandas ambientales son adaptativas y promueven la salud mental y física. (Thayer et al 2012) MODELO DE INTEGRACION NEUROVISCERAL

24 MODELO DE INTEGRACION NEUROVISCERAL

25 ACTIVACION DE LAS PLAQUETAS  Los pacientes depresivos tienen una reactividad plaquetaria exagerada.  Los niveles de factor IV plaquetario y betratromboglubulina, marcadores de activación plaquetaria son mas altos en pacientes depresivos con cardiopatía isquémica que no depresivos controles. Esto puede originar activación plaquetaria y trombosis.  Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, et al. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry 1996; 153:1313–1317 25

26 DISFUNCION ENDOTELIAL  La lesión del endotelio aumentan su permeabilidad y las moléculas LDL se introducen en la pared del vaso, por otra parte se produce la secreción de sustancias proninflamatorias citokinas, y factor de crecimiento y aumentan las moléculas de adhesión que favorecen la acumulación le leucocitos plaquetas.  Los pacientes depresivos tienen deteriorado mediada por el flujo (flow-mediated dilatación ) de la atería braquial lo que es un signo de disfunción endotelial. Sherwood A, Hinderliter AL, Watkins LL, Waugh RA, Blumenthal JA. Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology. J Am Coll Cardiol 2005; 46:656–659 26

27 27

28 Copyright ©2008 American Heart Association Tian, R. et al. Circulation 2008;117:1772-1774 The role of folic acid in 1-carbon metabolism and its potential mechanisms for cardiac protection

29 EJE HIPOTALÁMICO-PITUITARIO- ADRENAL.  Los niveles de cortisol altos aceleran el desarrollo de HTA y ateroesclerosis y resulta una lesión vascular.  La activación simpático adrenal puede llevar a altos niveles de catecolaminas, lo que favorece vasoconstricción aumento de frecuencia cardiaca y activación plaquetaria.  Los pacientes depresivos tienen mas activación de eje hipotalámico-pituirtaria-adrenocortical y simpático adrenal de la medula espinal ( Musselman DL Arch Gen Psychiatry 1998; Otte CAm J Psychiatry 2005 ), lo que es otro mecanismo para emperar los resultados en pacientes deprimidos con cardiopatía. 29

30 Citoquinas inflamatorias  La depresión contribuye también al comienzo y al mantenimiento de la respuesta inflamatoria crónica (con mayores niveles de interlenkina-6, de proteína c- reactiva y de factor-alfa de necrosis tumoral) que se produce como reacción a las lesiones de el endotelio vascular que contribuyen a la progresión de la aterosclerosis 30

31 Polimorfismo en la región promotora del transporte de serotonina  El gen (5-HTTLPR) del transporte de la serotonina existe en dos formas, uno largo y uno corto menos eficaz que parece predisponer a la depresión.  Los pacientes con infarto de miocardio que poseían uno o ambos alelos de este gen corto eran más propensas a deprimirse y tener subsiguiente eventos cardiacos (Serrano 2010). 31

32 TRATAMIENTO PSICOCARDIOLOGIA: Corazón y Cerebro

33 SADHART-CAD Sertraline AntiDepreassant Heart Attack Trial ( Shapiro et al Amer Heart J 1999;137:1100 )  Ensayo multicentrico  Pacientes con sindrome coronario agudo (74% MI; 26% unstable angina)  Evaluado Post-hospitalizacion (5-30 dias). Seguimientos a seis meses.  369 pts con depresion mayor. Placebo o sertraline (50-200 mg)  La sertralina fue superior en números absolutos, al placebo en el índice de IAM recidivante, mortalidad, IC y angina, no significativo  La sertralina si alivió significativamente los síntomas de depresión en los pacientes con mayor gravedad.(Hamilton >18). Es segura administacion  ). 33

34  Seguimiento a siete años.  La falta de respuesta a los seis meses se correlaciona con una mayor mortalidad a largo plazo.  Podría estar relacionada con una menor adherencia.. Relevancia clínica.  La gravedad Hamilton mayor de 18 al inicio se correlaciona con mortalidad a los siete años. Independientemente que mejore o no. 34 SADHART Arch Gen Psyc 2009, 66 (9):1022-109

35 ENRICHD JAMA en 2003.  Ensayo randomizado controlado; 2481 pts  Objetivos: Valoración de la mortalidad y frecuencia de recurrencia de IAM tras tratamiento antidepresivo.  El tratamiento incluía TCB y Sertralina en caso de mayor gravedad (Hamilton mayor de 24).  No se consiguió una reducción de la mortalidad, pero si una mejora en la depresión y en el aislamiento social en los casos mas leves (t. cognitivo)  Aunque el uso de sertralina no fue aletorizado, cabe destacar que la mortalidad por todas las causas en el grupo de pacientes tratados con sertralina solo fue del 7,4%, en comparación con el 15,3% que no recibieron tratamiento antidepresivos y el 10,6% de los que recibieron triciclicos. No redujo el riesgo de IAM no mortal recidivante 35

36 36 Taylor, C. B. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:792-798. Antidepressants reduces cardiac complications and death in markedly depressed pts following MI (ENRICHD: Not RCT !)

37 MIND-IT  Se realizaron dos ramas de tratamiento uno habitual y otro con antidepresivos.  147 recibieron tratamiento activo para depresión  143 no recibieron tratamiento.  21 pacientes recibieron placebo  La mortalidad fue menor en los que recibieron tratamietno (antidepre o placebo) con una HR 0,52.  Si placebo se quitaba del grupo HR 0,56 (P=O,07)  Los datos no son significativos. 37

38 PSICOTERAPIA  Los resultados negativos de las intervenciones psicosociales (llamadas telefónicas y visitas a domicilio de una enfermera) en MHART y del tratamiento cognitivo en ENRICHD plantean preguntas acerca de qué tipo de psicoterapia es el mejor para la depresión en la enfermedad cardíaca.  CREATE encontraron que las sesiones semanales de 50 minutos de la psicoterapia interpersonal no eran más beneficioso que el tratamiento clínico, es decir, las sesiones semanales de 20 minutos que se centraron en el cumplimiento del tratamiento y la educación acerca de la depresión y la gestión general 38

39 PSICOTERAPIA  Aumentan la preocupación y temores: Por la dependencia, la autonomía, El control y la capacidad para cuidar a otros, La perdida del amor. La vitalidad, la sexualidad y la mortalidad. Provoca perdida de autoestima

40 PSICOFARMACOS  Teniendo en cuenta las observaciones actuales y recientes  datos de ensayos de intervención junto con el perfil de drogas interacción segura de sertralina y citalopram, estos dos ISRS se recomiendan para el tratamiento de la depresión en los pacientes cardíacos.  Si el paciente también está recibiendo una un anticoagulante, se debe vigilar para el sangrado, como todos los ISRS están asociados con un tiempo de sangrado prolongado.  Supervisión de casos raros de hiponatremia y bradicardia también debe ser parte de seguimiento temprano. 40

41 CUANDO INICIAR TRATAMIENTO  Depression with suicidal ideation  Severe depression that inhibits participation in rehabilitation or self-care  The development of depressive symptoms during hospitalization in a patient with a history of severe depression  An inability or unwillingness to follow up in the next 2 to 3 week 41

42 RECOMENDACIONES NICE 2010  No utilice antidepresivos rutinariamente para el tratamiento de los síntomas depresivos subliminales o depresión leve en los pacientes con un problema de salud física crónica (ya que la relación riesgo-beneficio es pobre), pero tenga en cuenta que los pacientes con : –● antecedentes de depresión o moderada o grave –● depresión leve que complica la atención del problema de salud física o –● la presentación inicial de los síntomas depresivos subliminales que han estado presentes durante mucho tiempo (por lo general al menos 2 años) o los síntomas depresivos subliminales o depresión leve que persiste (s) después de otras intervenciones. 42

43 RECOMENDACIONES NICE 2010  Primero prescribir un ISRS en forma genérica a menos que haya interacciones con otras drogas, considere el uso de citalopram o sertralina porque tienen menos propensión a interacciones.  Bien tolerados.  Bajo riesgo de suicidio.  Efectos secundarios sexuales y gástricos.  Sindrome de discotinuación.  Citalopram y Sertralina no inhiben el citocromo P450. 43

44  La terapia con antidepresivos siempre se debe combinar con intervenciones conductuales : –disminución de peso, –aumento del ejercicio y – parar de furmar. 44

45 UNIDADES DE PSIQUIATRIA DE ENLACE :FUNCIONES CLINICAS  Reducción del impacto emocional producido por la enfermedad.  Modificar ciertas pautas de conducta para favorecer la adaptación al nuevo estilo de vida.  Colaborar en la Integración del enfermo cardíaco en su medio familiar, social y si es posible laboral.  Cambiar hábitos de comportamiento que constituyen factores de riesgo.  Mejorar las habilidades para afrontar el estrés.  Reducir los niveles de ansiedad, ira y depresión.

46 UNIDADES DE PSIQUIATRIA DE ENLACE FUNCIONES FORMACION E INVESTIGADORAS. NVESTIGACION  INVESTIGACION: Desarrollar estudios clínicos que mejoren la supervivencia de los pacientes y su calidad de vida.  FORMACION:  FORMACION::Ayudar a los Cardiologos, Internistas y personal de enfermeria a buscar e identificar síntomas ligeros de depresión en pacientes con estadios iniciales de Ia IAM.  A los residentes de Psiquiatría, Psicología, Cardiologia, Medicina Interna y Familia la detección de los trastornos afectivos en estos pacientes, permitiendo superar perjuicios y estimulando la curiosidad de los médicos sobre el papel de los factores psicosociales.  Dar a conocer las investigaciones que relacionan los factores psicosociales y su influencia en la evolución de la cardiopatia

47 September 30, 2008 Clinicians should routinely screen their patients with heart disease for signs of depression, refer those in whom it's suspected to a qualified mental health professional, and monitor the management of any patient receiving treatment for both disorders, according to a new advisory issued by the American Heart Association (AHA) and endorsed by the American Psychiatric Association [1]. Their document, the authors say, represents the AHA's first standalone set of recommendations to confront the well-recognized links between the psychiatric disorder and cardiovascular disease, which frequently exist together 47

48 48