1 Psicofármacos y Bruxismo: ¿el psiquiatra debe abrir la boca?Dr. Roberto Bronstein

2 PSF y bruxismo Qué es? Ubicación del problema: Qué es? Etiología:Masticando la etiología Bruxismo como efecto adverso medicamentoso Tratamiento farmacológico? Psicofarmacológico?

3 ? Pregunta 1 Aprieta o rechina Ud. los dientes durante el sueño más de 3 veces por semana? A: Sí B: NO C: No sé

4 Castigo y maldición bíblica (Mateo C8 V12) “tragar” “tragarse el sapo”“con los dientes apretados” “Morder el polvo” “masticar la bronca” y “masticar” una idea “mostrar los dientes” Castigo y maldición bíblica (Mateo C8 V12) “tragar” “tragarse el sapo”

5 Bruxismo Actividad parafuncional diurna o nocturna que incluye el morder, apretar, o moler con los dientes de modo inconciente. (American Academy of Orofacial Pain, 2008) Actividad oral caracterizada por apretar, rechinar los dientes, usualmente relacionado con la activación del sueño (American Academy of Sleep Medicine) “Otras Parasomnias” (International Classification Sleep Disorders ICSD) BRUXISMO DEL SUEÑO es un desorden del movimiento estereotipado caracterizado por apretar o rechinar los dientes durante el sueño” DSM V ?

6 El bruxismo consiste en:? Pregunta 2 El bruxismo consiste en: El acto de apretar los dientes mientras duerme durante toda la noche Apretar o rechinar los dientes con manifestación de dolor El acto de apretar los dientes repetitivamente durante el sueño o el día 4. El acto de masticar durante el sueño

7 Idiopático vs. iatrogénicoENERO 2016 Definición: acción repetititva de los músculos de la mandíbula caracterizado por rechinamiento, aprietamiento de los dientes y/o arriostramiento o empuje de la mandíbula Idiopático vs. iatrogénico Sueño vs. vigilia Dolor vs asintomático Fásico, tónico , mixto RMMA Actividad Rítimica Musculos Masticatorios

8 Bruxismo “Del Sueño” o Nocturno 90% fásico o mixto (contracciones breves, repetidas entre 0,25 y 2”) Diurno Predominantemente Tónico (Contracción muscular sostenida por más de 2”) “Otras Parasomnias” PARASOMNIAS: Desórdenes clínicos del sueño caracterizados por movimientos anormales. Son trastornos de la activación, activación parcial y de la transición de las etapas del sueño. Muchas son manifestaciones de la activación del SNC. Los cambios del SNA y la actividad musculoesquelética son los fenómenos predominantes de estos trastornos

9 Entre 8 y 31,4% Bruxismo diurno: 22,1% a 31% Bruxismo nocturno: 9,3% a 15,3% Sin diferencia de género disminuye con la edad 85-90 % de la población presenta algún grado de apretamiento de dientes en algún momento de la vida Prevalencia más alta en asiáticos y más baja en afroamericanos 1 cada 5 dolor orofacial

10 Etiología: “multifactorial”Factores psíquicos “Hábito oral neurótico” (1928) Factores periféricos: Inhibición de la actividad muscular en la masticación, interferencias oclusales Factores centrales Trastornos del sueño, REM y NoREM, microdespertares Sensitividad dopaminérgica Factores psicosociales

11 Personalidad? Temperamento?Exploradores Impulsivos Extravagantes Irritables Pesimistas Temerosos fatigables Pragmáticos Críticos “inmaduros”(?) Jorgic-srdjak K, Bruxism and psychobiological model of personality, Coll antropol 1998

12 Clark (1970) metilfenidatoNi la droga y ni las interferencias entre los dientes por separado eran capaces de ser factores desencadenantes de la parafunción en estos animales. Lo contrario, cuando concurrían los dos factores, sí era posible que se desencadenara.

13 2015 24 mujeres, 12 brux vs 12cont Controles: Aumento actividad Lobulo parietal inf x Integración sensoriomotora Brux: posible menor Integracion sens-mot y menor control en fuerza masticación

14 RMMA: Rhytmic Masticatory Muscle Activity

15 BRUXISMO DEL SUEÑO Daño dental, hipertrofia de los maseteros, sensibilidad de los músculos de la mandíbula matinal Marcan intensidad Claro predominio matinal de los cambios en la sensibilidad Reporte de rechinamiento o ruido Con quien duerma Otros concomitantes: Dolor, t. respiratorios del sueño, otros movimientos anormales

16 Otros síntomas posibles:Dolor o inflamación de la mandíbula. Cefalea temporal. Dolor de oído (en parte porque las estructuras de la articulación temporomandibular están muy cerca del canal auditivo y en parte debido a un dolor muscular referido,). Fatiga o rigidez de músculos masticatorios al amanecer, noche o matinal. Desplazamiento discal con o sin reducción Témporo- Mandibular al amanecer. Dientes hipersensibles. Ansiedad, estrés y tensión. Insomnio, depresión, trastornos alimentarios.

17 Z COMORBILIDADES PARASOMNIAS Hablar Caminar T. Conducta del REMOTROS T. DEL SUEÑO Apneas obstructivas, ronquidos Epilepsia relacionada c/sueño Sme. Piernas inquietas OTROS T. MEDICOS Y PSICOLOGICOS Hipertrofia amigdalas y adenoides Alergias TDAH Dolor y ATM Estrés y ansiedad Neurológicos y psiquiátricos Mov. Involuntarios, (Park, tics, distonía oromandibular HABITOS ORALES Y PARAFUNCIONALES Tics Onicofagia Apretamiento al despertar

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20 Pregunta 3: Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?La rumiación obsesiva y la masticación están relacionadas El apretar y rechinar los dientes se debe a la hiperactividad cortical Masticar chicle y subir escaleras es imposible Masticar chicle puede mejorar el rendimiento visuoespacial

21 que pasará que se provoca semejante tensión y desastre?FUERZA INTEROCLUSAL NOCTURNA Nwt Y RITMO (7,1 SEGUNDOS, VECES POR HORA Y HASTA 14 VECES MAS QUE EL MAXIMO VOLUNTARIO EMG Normalmente los dientes están en contacto funcional en un rango de 2-7´por día y hasta 15-40´. que pasará que se provoca semejante tensión y desastre?

22 que pasará que se provoca semejante tensión y desastre?FUERZA INTEROCLUSAL NOCTURNA Nwt Y RITMO (7,1 SEGUNDOS, VECES POR HORA Y HASTA 14 VECES MAS QUE EL MAXIMO VOLUNTARIO EMG Normalmente los dientes están en contacto funcional en un rango de 2-7´por día y hasta 15-40´. que pasará que se provoca semejante tensión y desastre?

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24 Dentado!!! Gyrus 3G Núcleo Sens 3G Corteza sensorial TálamoFormación reticular Hipotálamo H y opioides Corteza entorrinal

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27 2014

28 Actividad hipocampal

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30 “Disminuye niveles de cortisol y estrés percibido”“Masticar en eventos estresantes puede atenuar los efectos sobre las funciones cognitivas” “Activa función de receptores NMDA en hipocampo, atenúa la supresión de neurogénesis por estrés en gyrus dentado”. “Disminuye niveles de cortisol y estrés percibido” En animales: disminuye cortisol plasmático, CRF, inducción del C-Fos, el estrés oxidativo, el óxido nítrico enNPV hipotalámico, es decir inhibición del eje HPA. También activa liberación de acetilcolina en hipocampo y libera NA en amígdala, disminuye DA en PFCm

31 patológicos en el hipocampo y déficits en aprendizaje y memoria.”“La disfunción masticatoria por pérdida o extracción de piezas dentarias, la alimentación con dietas blandas o la disarmonía oclusiva inducen cambios patológicos en el hipocampo y déficits en aprendizaje y memoria.” “La masticación o la mordedura agresiva activa varias regiones en el SNC incluyendo la PFC derecha que está fuertemente relacionada con aprendizaje y memoria” “Masticar durante situaciones estresantes atenúa los cambios inducidos por el estrés en el Cerebro”

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33 Bruxismo? Cortisol, Alfa-amilasa e IgA en saliva Intensidad genera un efecto dosis respuesta Tiempo? Controversial Ritmo circadiano? Masticar incrementa la actividad PFC Estrés laboral: mejor a los que comen chicle (ej: menos HTA) Percepción de mejor performance Incrementa nivel de alerta (FC aumentada) disminuyendo percepción de estrés Específico de mascar chicle (no del movimiento)???? Disminuye la activación por estrés del sulcus temporal sup e ínsula izq ant En ratas embarazadas previene déficit aprendizaje visuoespacial inducidos en la cría, nivel cortisol Durante el estrés: previene disminución de BDNF (ARNm) en Hipocampo Mejora neurogenesis en GD Disminuye oxido nítrico en hipotálamo Mejora la disminución de T4 y respuesta GC x estrés Disminuye niveles cortisol plasmático y NA –DA en hipotálamo y límbico Regula Tº por IL Disminuye CRF, ACTH, c-Fos, oxido nítrico Vía DA en mPFC y NA en amígdala Vía H1 en hipocampo vía receptores NMDA

34 Pregunta 4 Cuáles de los siguientes fármacos pueden producir bruxismo?A. Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos 5HT (IRSS) C. Antipsicóticos D. Antidepresivos duales (IRSN) A + B B + D Todos

35 Estimulantes anfetaminosímiles Antidepresivos : IRSS e IRSN Enfermedades médicas Estimulantes anfetaminosímiles Antidepresivos : IRSS e IRSN Especie de acatisia, distonía y diskinesia localizada en mandíbula Inhibición serotoninérgica del sistema dopaminérgico. Deficit DA en ATV relacionado con incremento 5HT en neuronas mesocorticales Disminución dopaminérgica Actividad muscular repetitiva

36 Pregunta El inicio del bruxismo por antidepresivos serotoninérgicos se produce: Inmediatamente del inicio del uso de ATD Entre uno y tres meses del inicio del uso de ATD Entre 6 meses y 1 año del inicio del uso de ATD Entre 1 día y 11 meses del inicio del uso de ATD

37 BRUXISMO PRIMARIO BRUXISMO SECUNDARIO DIAGNÓSTICO paciente o compañero/a Daños dentales Dolor en ATM y musculos masticatorios de mañana Paciente o compañero/a Dolor de mañana y puede durar todo el día ETIOLOGÍA Complejo y no esclarecido Relacionado con otros T.sueño Ansiedad y estrés Cafeína, alcohol, TBQ Medicación, estimulantes ilegales , trauma, enf. Médicas, NO relacionado con otros T. Sueño MECANISMO PROPUESTO Disregulación motoneruronal Inhibición del sistema dopaminérgico TRATAMIENTO Placa de descanso Analgésico para dolor Miorrelajantes Calor húmedo, frío y ejercicios Cambio de medicación (si es posible) Control enf médica subyacente Igual bruxismo primario

38 Otros fármacos que pueden producir o incrementar bruxismoAgonistas dopaminérgicos Antagonistas dopaminérgicos Tricíclicos IRSS Alcohol Cocaína, extasis, anfetaminas, etc. Otras Enf. Médicas Parkinson Distonía oromandibular Smes. Rett, Prad Willi Sme. Angelman Sme. Down Trauma Dolor facial atípico J.Pharm Bioallied Sci Apr; 7(Suppl 1): S265–S270. doi:   / PMCID: PMC Bruxism: Conceptual discussion and review R. V. Murali, Priyadarshni Rangarajan,1 and Anjana Mounissamy2 Department of Orthodontics, Sree Balaji Dental College and Hospital, Chennai, Tamil Nadu, India

39 Fármacos con reportes de uso para el tratamiento del bruxismo por IRSS:Buspirona Gabapentin Propranolol Lamotrigina Diazepam

40 2014 388 citas a 7 estudios Con pocos pacientes AmitriptilinaBromocriptina Clonidina Propranolol Triptofano Levodopa 2014 Se evaluó en forma diferente: Calidad de sueño Episodios de bruxismo/hora EMG maseteros Dolor Percepción de estrés Conclusión: para la clínica: poca evidencia de efectividad de la farmacoterapia para la investigación: faltan diseños randomizados, metodología más rigurosa con N más importante.

41 Otros fármacos utilizados para el tratamientoBenzodiazepinas Anticonvulsivantes B-bloqueantes Agentes dopaminérgicos Antidepresivos Relajantes musculares J.Pharm Bioallied Sci Apr; 7(Suppl 1): S265–S270. doi:   / PMCID: PMC Bruxism: Conceptual discussion and review R. V. Murali, Priyadarshni Rangarajan,1 and Anjana Mounissamy2 Department of Orthodontics, Sree Balaji Dental College and Hospital, Chennai, Tamil Nadu, India

42 TRATAMIENTO BRUXISMO NOCTURNO 2015PLACAS 3P : plates pep talk pills cc CLONACEPAM CLONIDINA TOXINA BOTULINICA

43 2016 N= 12 (7+5) 27 años Fase 1: 5 EMG Fase 2: 5 ses. TMSFase 3: seguimiento 5 noches

44 2016 Interesante diseño para entender fisiopatologíaResultados significativos en intensidad y dolor (no en nro de descargas) durante e inmediatamente la TMS Medidas objetivables de la actividad muscular Estudio abierto y no controlado No vs. placebo Corto tiempo Pocos sujetos

45 Después de masticar todo esto…..El bruxismo es una patología? Es una cuestión de grado? Diferenciar el bruxismo de la vigilia del nocturno, primario de secundario Como efecto adverso, debemos estar atentos con ATD 5HT y antipsicóticos (PRIMUM NON NOCERE) Tratamiento farmacológico: BZD, miorrelajantes, clonidina en dosis bajas Ante la menor duda, derive al odontólogo

46 Después de masticar todo esto…..Si no recuerda nada de lo que estuve hablando, pruebe con un chicle Muchas Gracias!!!!!!!