1 Psiquiatría en Atención PrimariaDra. Vivian Vásquez Ku Médico Psiquiatra Psiquiatría de Enlace

2 Definición de Enfermedad Mental:Un trastorno o enfermedad mental es una alteración de tipo emocional, cognitivo y/o comportamiento, en que quedan afectados procesos psicológicos básicos como son la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, la sensación, el aprendizaje, el lenguaje, etc. Lo que dificulta a la persona su adaptación al entorno cultural y social en que vive y crea alguna forma de malestar subjetivo.

3 Psiquiatría en Atención PrimariaEpidemiología Importancia T. depresivos Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento T. de Ansiedad Delirium Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento Psicofarmacología Antidepresivos Benzodiacepinas Antipsicóticos

4 Padece alguna forma de discapacidadPor Qué PSIQUIATRIA 15% de la pob. Mundial Padece alguna forma de discapacidad 10 principales causas de discapacidad en el mundo Depresión unipolar 10.7% Anemia 4.7% Traumas 4.6% Uso de Alcohol etílico 3.3% Enfermedades pulmonares 3.1% Depresión Bipolar 3.0% Defectos del nacimiento 2.9% Osteoartritis 2.6% Esquizofrenia Trastorno Obsesivo Compulsivo 2.2% Prevalencia Co-morbilidades médicas y psiquiátricas Calidad de vida Motivos de consulta mas frecuentes Discapacidad Costos La enfermedad que no se “ve”, es mas difícil de diagnosticar y tratar. Por discapacidad se entiende la pérdida o disminución de las habilidades, destrezas o aptitudes de orden físico, mental y social, que le permiten a una persona desempeñarse en un trabajo habitual o realizar actividades de la vida cotidiana

5 Prevalencia En las Américas los trastornos mentales representan el 22,4% de la carga general de enfermedad Prevalencia Abuso o dependencia de alcohol 11.3% Depresión mayor 8.7% Trastorno de ansiedad generalizada 5.5% T. Psicóticos primarios 1.4% T. afectivo bipolar 1.4% Transición epidemiológica; desplazamiento de las enfermedades transmisibles por las enfermedades crónicas. La población de 50 años de edad o más aumentará en más de 60% 30% de las personas mayores de 65 años padecen de depresión Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev Panam Salud Publica. 2005;18(4/5):229–40.

6 Depresión en Enfermedades CrónicasOR 2.6 Riesgo de depresión fue el doble en: Diabetes Hipertensión CAD/ICC Riesgo de depresión fue el triple en: Enfermedad renal crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad cerebrovascular (Ictus/Stroke) Pacientes con más de una enfermedad crónica tienen prevalencia de depresión de 23% Egede LE. Effect of comorbid chronic diseases on prevalence and odds of depression in adults with diabetes. Psychosom Med Jan-Feb;67(1):46-51.

7 Requieren mas servicios de salud Tienen menos acceso a los mismos ”en una encuesta reciente acerca de personas con trastornos mentales graves, se observó que entre un 35% y un 50% de estas personas en países desarrollados y entre un 76% y un 85% en países en desarrollo no recibieron tratamiento en el año anterior al estudio” Requieren mas servicios de salud Tienen menos acceso a los mismos Aptitudes y conocimientos inadecuados del personal sanitario Dos veces mayor probabilidad de que el personal sanitario carezca de las aptitudes para atender sus necesidades. Cuatro veces mayor riesgo de que sean mal tratados por dicho personal. Tres veces mayor riesgo de que se les niegue la asistencia. Barreras que impiden el acceso a la asistencia sanitaria

8 Atención Primaria Primer nivelSe atiende más o menos el 70-80% de la población. La severidad de los problemas de salud plantean una atención de baja complejidad con una oferta de gran tamaño y menor especialización y tecnificación de los recursos. Se desarrollan actividades de promoción y protección específica, diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes.

9 Datos que sugieren origen médico de síntomas psiquiátricos:Diagnóstico Datos que sugieren origen médico de síntomas psiquiátricos: Inicio tardío. Enf. médicas subyacentes. Presentación atípica de Dx. psiquiátricos. Ausencia de historia psiquiátrica familiar. Uso de substancias ilícitas. Uso de medicamentos. Resistencia al tratamiento o respuesta inusual al tratamiento. Inicio súbito de síntomas psiquiátricos. Signos vitales anormales. Estado mental fluctuante.

10 Nihilismo TerapéuticoDesmotivación Desconocimiento Demanda Falta de recursos

11 Tratamiento

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13 Psiquiatría en Atención PrimariaEpidemiología Importancia T. depresivos Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento T. de Ansiedad Delirium Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento Psicofarmacología Antidepresivos Benzodiacepinas Antipsicóticos

14 Alteraciones sueño, apetito Distorsiones cognitivas Humor triste Anhedonia Alteraciones sueño, apetito Distorsiones cognitivas Fatiga, falta de energía

15 Depresión http://www.youtube.com/watch?v=bICj4qfDAaAde cada 10 pacientes que asisten al médico general, 1 de ellos padecerá depresión. De ellos será diagnosticado apenas el 10%, en la mayoría de los países. La mayoría son tratados por los médicos generales y sólo de un 5% a un 20% son remitidos al psiquiatra.

16 Datos clave sobre depresión5% de los adultos en america latina y el caribe 350 millones de personas afectadas en el mundo Tratable, pero muchas veces las personas la ocultan por el estigma social Cuatro de cada diez reciben tratamiento Suicidio: Un millón de muertes en el mundo; en las Américas Barreras: La falta de servicios apropiados, de profesionales de la salud capacitados (…) y el estigma social asociado a los trastornos mentales. 60-65% sin tratamiento

17 Carga global de la enfermedadMedida en AVAD: número total de años perdidos por enfermedad, discapacidad o muerte prematura en una población dada La carga atribuible a una enfermedad concreta depende de su frecuencia, y de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine. Se calculan sumando el número de años de vida perdidos por el número de años vividos con discapacidad para una determinada enfermedad o trastorno

18 Costos Costos indirectos Decrementos en el desempeño de funcionesBaja calidad de su matrimonio Rendimiento laboral bajo Bajos ingresos Days out of Role 5.1% Solo superado por migraña y dolor cronico. Ausentismo vs presentismo de bajo rendimiento Ronald C. Kessler, PhDa; The Costs of Depression; Psychiatr Clin North Am March; 35(1): 1–14.

19 Teoria Monoaminérgica-Eje HHAFisiopatología Teoria Monoaminérgica-Eje HHA Teoría de Inflamación Respuesta al estress, toxicidad del cortisol, atrofia del hipocampo, cambios cognitivos.

20 Fisiopatología Depresión: Causada por las citocinas secretadas como consecuencia de la activación del sistema inmune. Se propuso esta hipótesis basado en observaciones La incidencia de anormalidades inmunológicas es mayor en pacientes deprimidos. La depresión es un efecto adverso común en el tratamiento con citocinas. Esta hipótesis cada vez fue mas válida Modelos animales: Se producía un "comportamiento enfermo“ al administrarles LPS o IL-1.

21 Principales CitocinasEvidencia Experimental para la Hipótesis de las Citocinas en la Depresión Principales Citocinas Tratamiento con citocinas induce síntomas depresivos IL-2, IFN- alfa Activación del sistema inmune se ha observado en pacientes deprimidos. Reflejado por concentraciones elevadas de citocinas. IL-6 T. Depresivos ocurren comunmente en asociación con Enf. Médicas con afección inmunológica. Tratamiento crónico con antidepresivos inhibe el comportamiento enfermo inducido por LPS IL-1 Citocinas activan el eje HHA. En pacientes deprimidos comunmente se observa elevación del cortisol IL-1, IL-6, TNF-alfa, IFN-alfa Citocinas activan el sistema noradrenérgico cerebral. En los pacientes deprimidos con frecuencia se encuentran en el LCR NA elevada y sus catabolitos IL-1, TNF-alfa Citocinas activan el sistema central serotoninérgico. IL-1, IL-6, TNF-alfa Treatment of patients with cytokines induces symptoms of major depressive disorder IL-2, IFNa Activation of the immune system is observed in many depressed patients. This may be reflected in elevated circulating concentrations of cytokines IL-6 Depressive disorders occur more often in medical disorders involving immune dysfunction than those that do not Activation of the immune system, and administration of LPS or cytokines to animals induces sickness behavior, which resembles major depressive disorder. Chronic treatment with antidepressants inhibits LPS-induced sickness behavior IL-1 Cytokines can activate the HPA axis. Elevated plasma cortisol is commonly observed in depressed patients IL-1, IL-6, TNFa, IFNa Cytokines activate brain noradrenergic systems. Elevated NE and its catabolites are commonly observed in the CSF of depressed patients IL-1, TNFa Cytokines activate brain serotonergic systems. Abnormalities of brain serotonin have been implicated in major depressive disorder and its treatment IL-1, IL-6, TNFa

22 Citocinas y Comportamiento EnfermoDefinido por Ben Hart en 1988. Propuso que no era un efecto maladaptativo e indeseable de las enfermedades, si no una estrategia altamente organizada para la supervivencia. Acuñado el término por Kent et al 1992, quien asocia el comportamiento enfermo a LPS e IL-1. Asociación con la depresión: Smith “hipótesis de los macrófagos y la depresión”.

23 Activación del Eje HHA por la Citocinas: Relación con la DepresiónEn los pacientes deprimidos la activación del eje HHA es tal vez el marcador biológico más consistente (50-70% de los pacientes) Potente activación del eje HHA por la IL-1 (Desedovsky et al. 1986) El mismo mecanismo por el cual el sistema inmune activa el eje HHA es el envuelto en la respuesta a stress psicológico o físico: la activación de las neuronas en el núcleo paraventricular del hipotálamo y liberación de CRF y posteriormente ACTH por la hipófisis. EL efecto activante del eje HHA de la IL-1 también es compartido por otras citocinas: IL-6 y TNFalfa.

24 Proteínas de Fase Aguda y DepresiónKling et al. midió PCR y amiloide sérico A. Tanto el amiloide sérico A como la PCR se encontraron significativamente elevadas en las pacientes con depresión en remisión. 36 pacientes 18 mujeres TDM no medicadas (En remisión) 18 controles sanos Comparando los resultados de ambos estudios: Los pacientes deprimidos tienen un perfil pro-inflamatorio aún estando en remisión; pero que este perfil puede ser suprimido por los medicamentos antidepresivos.

25 Citocinas y Depresión Se examinó la cantidad de citocinas pro y anti-inflamatorias en pacientes resistentes a IRSS: Los pacientes con depresión resistente a IRSS tenían mayor producción de citocinas pro- inflamatorias, como IL-6 y TNF-alfa comparado con los controles. Pacientes eutímicos que fueron previamente resistentes a IRSS, tenían niveles de citocinas pro- inflamatorias similares al grupo de controles sanos.

26 No responde-dores a IRSSCitocinas y Depresión La supresión de citocinas pro-inflamatorias no ocurrió en pacientes deprimidos que no respondían a IRSS es necesaria para la respuesta clínica. Eller et al. examinó el impacto de escitalopram en las citocinas pro- inflamatorias en la depresión mayor. Le dieron seguimiento a 100 pacientes a lo largo de un curso de farmacoterapia con escitalopram 10 a 20 mg/día. Altos niveles de TNF No responde-dores a IRSS

27 Marcadores Inflamatorios y Enfermedad CardiacaElevaciones menores de PCR son predictores de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria. Un estudio prospectivo de cohorte que evaluó 2459 pacientes y 3969 controles fue realizado en Reykjavic donde se midió PCR y se relacionó con la incidencia a 20a de enfermedad cardiaca coronaria. Los pacientes con PCR mayor de 2mg/dl tenían un riesgo relativo aumentado de veces de padecer de ECC, comparado con los controles.

28 Marcadores Inflamatorios y Enfermedad CardiácaStress Ánimo deprimido Aumento del riesgo CV El estudio prospectivo de Whitehall Steptoe et al. ; en un estudio con 2873 participantes sanos y encontró que PCR e IL-6 se relacionaban inversamente con el afecto positivo. Un buen estado de ánimo se relacionó a niveles bajos de marcadores pro-inflamatorios.

29 Marcadores Inflamatorios y Enfermedad CardiácaEstá bien establecido de que dietas con una alta tasa ω-6:ω-3 aumenta el riesgo de enfermedad cardiáca. Kiecolt-Glaser et al. examinó los niveles de acidos grasos poliinsaturados y las citocinas pro-inflamatorias en ancianos. Encontró que los síntomas depresivos y la razón ω-6:ω-3 elevada, se asociaban a un aumento progresivo de TNF-α e IL-6. Concluyeron que dietas con altas de ω-6:ω-3 aumenta el riesgo de depresión.

30 Diagnóstico Instrumentos psicométricos PHQ 9 Hamilton Depression ScaleHospital Anxiety Depression Scale

31 Tercera edad: Población VulnerableFactores estresores Crisis de ciclo vital Co-morbilidades médicas Mayor vulnerabilidad psicosocial y biológica 37 millones Neurodegeneración (IRREVERSIBLE) D. Tipo Alzheimer Prevalencia 5-20% Discapacidad Mortalidad (CV) Depresión Demencia

32 Depresión en la Tercera Edad: Cómo se Manifiesta?Prevalencia 15% Curso crónico 50% Predominan: Alteraciones del sueño y apetito Síntomas somáticos (dolores o molestias físicas) Retardo psicomotriz Falta de motivación o disminución de energía Factores asociados Dolor crónico, condiciones médicas, pérdidas. No es tan llamativo el HUMOR TRISTE

33 Alteraciones CognitivasDepresión Es una ENFERMEDAD sistémica Alteraciones Cognitivas Parte de la PRESENTACION CLÍNICA Importancia PRONÓSTICO CALIDAD DE VIDA Tratamiento Farmacológicos NO farmacológicos

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35 Diagnóstico Criterios de severidad Depresión PsicóticaDepresión Catatónica Depresión Agitada Depresión Postparto

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37 Tratamiento farmacológico1994 book “Prozac Nation,” Elizabeth Wurtzel Estudios Clínicos Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression STAR D Respuesta clínica vs Remisión Metaánalisis 2008 Kirsch and colleagues; Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta- Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration 2010 Fournier Antidepressant Drug Effects and Depression Severity A Patient-Level Meta-analysis 2012 Gibbosn; Benefits From Antidepressants Synthesis of 6-Week Patient-Level Outcomes From Double-blind Placebo-Controlled Randomized Trials of Fluoxetine and Venlafaxine Fluoxetina, aprobada por FDA para su uso en depresion, en Hace 26a

38 67% Respondedores 33% 1er Tx 20% 2do Tx 6-7% 3er Tx 6-7% 4to Tx

39 El “mejor” antidepresivoConclusión: “Nuestros hallazgos indican que la evidencia existente no garantiza la elección de una segunda generación de antidepresivos sobre otra basándose en una mayor eficacia y efectividad”. Las diferencias con respecto al inicio de la acción y los eventos adversos deben ser tomados en consideración para la elección de un medicamento.

40 Escoger en base a síntomasRevisión sistemática para determinar la efectividad comparativa entre citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, desvenlafaxina, duloxetina, venlafaxina, bupropion, mirtazapina, nefazodona y trazodona; en el caso de pacientes con TDM y síntomas ansiosos, insomnio o dolor.

41 Estudio; 4.000 pacientes con patología cardiaca durante cinco años. Pacientes con depresión: 30% mas eventos cardiacos. Efectos sistémicos de la Depresión Mayor activación plaquetaria Activación inmunitaria e hipercortisolemia Menor resistencia a la insulina Aumento en la producción de esteroides endógenos, liberación de catecolaminas Elevación de la presión arterial Vasoconstricción coronaria Efectos psicosociales de la Depresión Incumplimiento del tratamiento Funcionamiento global Antidepresivos luego de infarto? Cuando? 2 a 3 semanas A quienes? factores de riesgo (ideacion suicida, depresion grave) Cuál? Sertralina, Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram. Initially published in the Journal of the American Medical Association in 2002 (Glassman AH et al. JAMA. 2002;288: ), SADHART assessed the safety of treating acute-MI or unstable-angina patients with sertraline (Zoloft, Pfizer). The trial of 369 patients, in which subjects were randomized to placebo or sertraline in flexible dosages ranging from 50 mg/day to 200 mg/day for 24 weeks, found that the antidepressant was both safe and effective. Treatment with sertraline had no effect on any cardiac measure, and recovery from depression was significantly higher in the sertraline group — particularly for those who had a history of depression prior to their cardiac event. The new 7-year analysis of the SADHART trial found that those who responded to treatment with sertraline had a 15.6% mortality rate vs 28.4% for nonresponders (HR, 2.39). Mortality for those who scored less than 18 on the HAM-D scale was 11.6%, while those who scored more than 18 on the HAM-D had a 25.5% mortality rate (HR, 2.71; P = .005). Depressive Symptoms, Health Behaviors, and Risk of Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease, Mary A. Whooley, MD et al“JAMA”, 2008; 300(20): Zellweger M et al. European Heart Journal (2004) 25, 3–9

42 Psiquiatría en Atención PrimariaEpidemiología Importancia T. depresivos Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento T. de Ansiedad Delirium Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento Psicofarmacología Antidepresivos Benzodiacepinas Antipsicóticos

43 Trastornos de ansiedadTIPO DE TRASTORNO PORCENTAJE POBLACIÓN Trastorno de pánico sin agorafobia 0,8 % - 1 % Trastorno de pánico con agorafobia 1,2 % - 3,8 % Fobias específicas 4,1 % - 7,7 % Fobia social 1,7 % - 2 % Trastorno obsesivo compulsivo 1,6 % - 2,5 % Trastorno de ansiedad generalizada 6,4 % - 7,6 % Trastorno de estrés postraumático 1 % 43

44 Síntomas del estado ansiosoTensión motora Estreñimiento Sensación de temblor Tensión muscular Parestesias Fatigabilidad fácil Hiperactividad autonómica Falta de aire Taquicardia Sudoración Boca seca Mareo Diarreas y vómito Palidez Micción imperiosa Dificultad al tragar Cefalea Disfunción sexual Irritabilidad Insomnio Falta de concentración 44

45 Trastorno de ansiedad generalizadaMiedo: Señal de alerta Respuesta psicológica, fisiológica y del comportamiento Activación autonómica y neuroendocrina Valor evolutivo y de supervivencia Ansiedad patológica La ansiedad patológica interfiere con la capacidad para adaptarse exitosamente a los desafíos de la vida

46 Comorbilidad ansiedad/depresión >50%Robert M. A. Hirschfeld, M.D.; The Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders: Recognition and Management in Primary Care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001; 3(6): 244–254.

47 Epidemiología y Factores de riesgoEdad media de inicio: 21 años Comorbilidad depression-TAG; 45% Antecedente familiar; 5 veces mas riesgo de padecer la enfermedad 5% de los que acuden a atención primaria Factores de vulnerabilidad, Barlow Vulnerabilidad Biológica: Origen genético. Vulnerabilidad Psicológica general: experiencias particulares en la infancia. Vulnerabilidad Psicológica específica: eventos o circunstancias particulares.

48 Enfermedades ComórbidasGAD (n=13,386) Controles (n=89,971) ***P<0.01vs control Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35: 48

49 Consecuencias Costo estimado de los T. de ansiedad en Europa: €41 billones (2004) Mayor utilización de servicios Mayor numero de visitas a especialistas Mas visitas a urgencias TAG se asocial a un aumento en los costos médicos de $2,138 por persona.

50 Circuito cortico-estriadoFisiopatología Deconstruyendo el síndrome Ansiedad Ataques de pánico Temblor Sudoración Taquicardia Hiperalerta Pesadillas Amigdala 5HT GABA DA NE Glut Voltage-gated ion channels Miedo: Pánico Fobia En síntomas Preocupación Miseria ansiosa Espectación aprehensiva Obsesiones Condicionamiento al miedo Aprendizaje Evitación Circuito cortico-estriado Tálamo-cortical

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52 Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizada68-92% comorbilidad Depresión mayor Distimia T. de Pánico T. somatomorfos Abuso de sustancias Síntomas psicológicos Irritabilidad Problemas de concentración Aumento de sensibilidad al ruido Dificultades para conciliar el sueño the outcome over the next 3 years was relatively poor, with only one in four showing symptomatic remission from GAD (Yonkers et al., 1996). The proportion of people who became free from all psychiatric symptomatology was smaller, about one in six. Debido a los sintomas somáticos de la ansiedad, que son centrales en el TAG, y las comorbilidades físicas; los pacientes con TAG que se presentan en atención primaria pueden enfatizar los problemas somáticos o alteraciones del sueño, mas que en las preocupaciones excesivas o los síntomas psicológicos de la ansiedad.

53 Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizadaLos grupos en los que hay que sospechar principalmente TAG son: Personas con enfermedades crónicas (Culpepper, 2009; Gili et al., 2010;Roy-Byrne et al., 2008; Sareen et al., 2006). Personas con otro trastorno de ansiedad o depresión (Bitran et al., 2009; Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002; Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005b). Personas que tienen uso perjudicial de alcohol (Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005b). Si se sospecha TAG se debe realizar una evaluación; no solo del numero, severidad y duración de los síntomas, si no tambien considerar el grado de distress y afectacion funcional.

54 Instrumentos psicométricosHospital anxiety depression scale Hamilton anxiety scale

55 Tratamiento El objetivo del tratamiento es aliviar los sintomas, restaurar la funcionalidad y prevenir las recaidas. Tratar el diagnóstico primario (el que es mas severo) Monitorear activamente la presencia y severidad de síntomas Dar seguimiento

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57 Tratamiento FarmacológicoEl análisis económico de la guia NICE recomienda Sertralina como el tratamiento mas costo efectivo. Aociado al mayor numero de QALYs y el menor costo entre todos los tratamientos, incluyendo el no tratamiento. Detener el tratamiento luego de unas semanas puede llevar a la recaida de los síntomas en 60 – 80% de los pacientes en el siguiente año.

58 Tratamiento agudo Medicamentos con suficiente evidencia clinica de efectividad y riesgo beneficio; para ser considerados primera linea de tratamiento: Escitalopram Duloxetina Paroxetina Pregabalina Sertralina Venlafaxina XL Las benzodiacepinas se deben excluir de las opciones iniciales de tratamiento: Síndromes de dependencia y abstinencia

59 Tratamiento de mantenimientoMantener de 10 a 12 meses luego de la remisión de los síntomas Valorar con instrumentos psicométricos Tomar en cuenta funcionalidad Consideraciones especiales con las comorbilidades Reducción progresiva

60 Curso y pronóstico A los 3 años 1 de cada 4 tendrá remisión de los síntomas A los 3 años 1 de cada 6 no cumplirá criterios para ningún trastorno psiquiátrico