1 Psychiatryczne leczenie szpitalneDlaczego lokalizować je przede wszystkim w szpitalu ogólnym ? Dr hab. n med. Maria Załuska Prof. CMKP

2 Podstawowe tezy. Leczenie szpitalne jest nieodzowne w pewnych przypadkach;. Powinno odbywać się w warunkach odpowiednich do potrzeb diagnozy i terapii zaburzeń psychicznych i somatycznych Powinno też odbywać się blisko miejsca zamieszkania pacjenta w ścisłej współpracy z rodzina i placówkami opieki środowiskowej Nie jestem za likwidacja szpitali psychiatrycznych; lecz za dostosowaniem ich funkcji do aktualnych potrzeb i uzupełnieniem przez funkcje oddziałów psychiatrii w szpitalach ogólnych Konieczne jest zaplanowanie i stworzenie krajowej sieci oddziałów psychiatrii w szpitalach ogólnych Pilnym zadaniem jest przeciwdziałanie stygmatyzacji i dyskryminacji lecznictwa psychiatrycznego zarówno stacjonarnego jak i ambulatoryjnego

3 Psychiatryczne leczenie szpitalne i stacjonarne – placówki w PolsceSzpitale psychiatryczne – 53 Szpitale ogólne z oddziałami psychiatrii – 94 Oddziały i ośrodki leczenia uzależnień (razem z MONAR i oddziałami w szpitalach ) Placówki dla przewlekle chorych (ZOL, ZPO) - 45 (także zlokalizowane w szpitalach) Rocznik statystyczny – lecznictwo psychiatryczne IPIN 2010

4 Łóżka szpitalne według placówekW szpitalach psychiatrycznych – 55,4% W szpitalach ogólnych ,6% W oddziałach, ośrodkach dla uzależnionych ,2% Dla chorych przewlekle ZOL, ZPO - 12,4% Rocznik statystyczny – lecznictwo psychiatryczne IPIN 2010

5 Dlaczego potrzebne są łóżka psychiatryczne w szpitalach ogólnych (wielospecjalistycznych )

6 Psychiatria jest potrzebna w szpitalu ogólnym (wielospecjalistycznym) zarówno chorym psychicznie jak i chorym somatycznie Zaburzenia psychiczne występują u chorych somatycznie częściej niż w populacji ogólnej Rozpowszechnienie niektórych chorób somatycznych jest znacząco wyższe, a średnia życia znacząco krótsza u osób z poważnymi chorobami psychicznymi w porównaniu z osobami z populacji ogólnej Załuska M i wsp Postępy Psychiatrii i Neurologii 2012 Chojnowski, Załuska Psychiatria Polska 2016

7 Złożone uwarunkowania chorób :biologiczno medyczne psychologiczno społeczne obyczajowo kulturowe dotyczą mechanizmów powstawania i czynników modyfikujących przebieg wszystkich chorób tak psychicznych jak i somatycznych Różnice dotyczą proporcji udziału poszczególnych czynników. Czynniki te powinny być uwzględniane przy Diagnozowania i różnicowania objawów Planowaniu i prowadzeniu terapii Zarówno w chorobach psychicznych jak somatycznych

8 Zaburzeń psychicznychASPEKT BIOLOGICZNO MEDYCZNY Zaburzeń psychicznych

9 Lokalizowanie leczenia psychiatrycznego w szpitalu ogólnym ma swe uzasadnienie wmedycznych przyczynach wielu schorzeń, zaburzeń i stanów psychicznych częstym współwystępowaniu chorób psychicznych i somatycznych ryzyku somatycznych objawów niepożądanych i powikłań psychofarmakoterapii

10 medyczne uwarunkowania zaburzeń psychicznychInfekcje, neuroinfekcje zaburzenia metaboliczne, hormonalne Zaburzenia immunologiczne Urazy Zatrucia, intoksykacje Nowotwory, Zaburzenia sercowo naczyniowe Procesy neurodegeneracyjne

11 Objawy niepożądane i powikłaniaKardiotoksyczność, hepatotoksyczność, nefrotoksyczność Objawy neurologiczne , pozapiramidowe Krwawienia , Zespól metaboliczny, cukrzyca , choroby układu sercowo naczyniowego Mielopatie, infekcje Dyselektrolitemie, hiponatremia Zaburzenia hormonalne, tarczycy, przytarczyc ,

12 Konieczna dostępność badań diagnostycznych ,Podstawowe badania laboratoryjne, Badania toksykologiczne, Biochemiczne, Układu krzepnięcia Gazometria Bakteriologiczne, immunologiczne Hormonalne, Badania obrazowe (RTG, TK, NMR) Badania elektrofizjologiczne (EEG, EMG, EKG) Konsultacje specjalistyczne

13 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych ICD 10Organiczne, endogenne psychogenne Otępienia, zespoły amnestyczne, majaczenia, psychozy organiczne, zaburzenia afektywne, lękowe, nerwicowe, osobowości i zachowania, F00 -F09 Schizofrenia, z. typu chizofrenii, zab. urojeniowe, Ostre przemijające, zaburzenia psychot. z. schiozafektywne Psychozy indukowane F20 -F29 z nerwicowe, lękowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną F40-F48 Zespoły behawioralne z odżywiania, snu, dysfunkcje seks. F50-F59 Depresja, mania , Zab. afektywne jedno i dwubiegunowe F30-F39 zab, spowodowane używaniem subst. psychoaktywnych F10-F19 Z. Osobowości i zachowania, nawyków i popędów F60-F69 Upośledzenie umysłowe F70-F79 Z. rozwoju psychicznego i psychologicznego (specyficzne i całościowe ) F80- F89 Zaburzenia zachowania i emocji zaczynające się w dzieciństwie i wieku młodzieńczym F90-98

14 W oddziale psychiatrii szpitala Bielańskiego (2008 r.):Zaburzenia na tle organicznym były , analogicznie jak w danych ogólnopolskich - trzecią co do częstości diagnozą, po schizofrenii i zaburzeniach związanych z używaniem substancji (SPA ) Współwystępowanie chorób somatycznych wymagających leczenia zdiagnozowano u prawie połowy (47%) wszystkich osób hospitalizowanych Rocznik statystyczny – lecznictwo psychiatryczne IPIN 2010 Załuska M i wsp Postępy Psychiatrii i Neurologii 2012

15 PSYCHOSPOŁECZNY I KULTUROWYASPEKT PSYCHOSPOŁECZNY I KULTUROWY

16 Mniejsza odległość szpitala od miejsca zamieszkania i życia pacjenta ułatwia poznanie i rozumienie aspektów psychologiczno społecznych i kulturowo obyczajowych jego chorowania Jest to konieczne dla tworzeniu i realizowaniu adekwatnego do potrzeb planu terapeutycznego, uwzględniającego szczególnie minimalizacje zagrożeń związanych z choroba, a także zapewniającego ciągłość opieki szpitalno – poszpitalnej

17 psychologiczno społeczne czynniki przyczynowe zaburzeń psychicznychZdarzenia traumatyczne, Zmiany życiowe Obciążenie stresem Konflikty wewnątrzpsychiczne Konflikty interpersonlane Mobbing, stalking, przemoc domowa

18 Czynniki usposabiające i modyfikujące przebieg zaburzeńUwarunkowania genetyczne i rodzinne- przekaz międzypokoleniowy Cechy osobowości , wiedza, intelekt, umiejętności społeczne Mechanizmy obronne Relacje interpersonalne, system oparcia Poczucie sensu, nadzieja, cele życiowe, Wpływy obyczajowości i kultury Nastawienie otoczenia społecznego: przyjęcie – odrzucenie, akceptacja- napiętnowanie Samoocena, autostygmatyzacja chorych Nadużywanie substancji psychoaktywnych

19 Diagnoza psychospołeczna niezbędne elementyWywiad od pacjenta, wywiady z rodziną Badanie psychologiczne Wywiady środowiskowe, kontakt z OPS Obserwacja w środowisku szpitalnym i poza nim – społeczność terapeutyczna, podejmowanie ról w oddziale , kontakty sesje rodzinne, wyjścia poza oddział, przepustki do domu (treningi)

20 Zagrożenia związane z chorobą Zachowania agresywne, autoagresja -S , Deficyty umiejętności – samozaniedbanie się Ryzyko farmakoterapii – dekompensacja somatyczna czynniki modyfikujące ryzyko związane z chorobą - Nasilenia objawów psychopatologicznych - Wgląd i krytycyzm chorobowy, - Motywacja do leczeniu - Wsparcie społeczne

21 Diagnoza i czynniki modyfikujące a ryzyko samobójstwaKonsultacje psychiatryczne po próbie S w Szpitalu Bródnowskim w 1997r, Osoby z rozpoznaniem depresji (dużej) lub schizofrenii częściej były oceniane jako bezpośrednio zagrażające sobie i hospitalizowane, w związku z nasileniem objawów psychopatologicznych U osób z rozpoznaniem uzależnień, zaburzeń związanych ze stresem, nerwicowych i osobowości rzadziej rozpoznawano bezpośrednie zagrożenie, a częściej wskazania do terapii w wyspecjalizowanych ośrodkach (zagrożenie pośrednie związane z obciążeniem czynnikami stresu i wywiadem prób S w przeszłości). Załuska M , Krzyżkowiak W, raport IPIN 1997

22 Czynniki modyfikujące ryzyko samobójstwa – ciągłość opiekiNiemal co czwarte samobójstwo dokonane przez osoby hospitalizowane z powodu depresji endogennej (6 z % ) miało miejsce w okresie do 1 miesiąca po wypisie ze szpitala W przypadku ponad połowy wszystkich dokonanych samobójstw (13 z %), wiodącą przyczyną bezpośrednią nie było nasilenie objawów psychopatologicznych , lecz obciążenie czynnikami stresu psychospołecznego Beręsewicz M i wsp Psychiatria Polskja 1986

23 Plan terapii – szpitalnej i poszpitalnejChoroba podstawowa – leczenie przyczynowe (leczenie choroby somatycznej, psychofarmakoterapia, psychoterapia) Choroby towarzyszące – leczenie kompleksowe Ryzyko objawów niepożądanych – monitorowanie stanu somatycznego i psychicznego Czynniki modyfikujące – pomoc psychologiczna, mediacje rodzinne, środowiskowe, (otwarty dialog) Tworzenie środowiska terapeutycznego w oddziale i wdrażanie treningów w ramach wyjść i przepustek Płynne przejście do opieki poza szpitalnej

24 Rehabilitacja – plan zdrowieniaZapoczątkowanie w okresie ostrym w szpitalu. Psychoedukacja, praca nad wglądem, krytycyzmem i motywacją do leczenia Ocena funkcjonowania – usamodzielnianie (treningi w oddziale, poza oddziałem i domowe) wsparcie psychologiczne pacjenta , budowanie nadziei, pozytywnego obrazu siebie, Wsparcie rodziny – Otwarty Dialog, grupa wsparcia Aktywny, udział pacjenta w planowaniu terapii poszpitalnej np. zapoznanie z oddziałem dziennym , SDS-em , WTZ., kontakt z ośrodkiem terapii uzależnień lub zaburzeń nerwicowych, osobowości, Płynne przejście do środowiska poza szpitalnego

25 Reasumując : Trzy warunki umożliwiające szybką i pełną diagnozę, skuteczną terapie i efektywną rehabilitację Dostępność nowoczesnej medycznej bazy diagnostycznej i konsultacji specjalistycznych Bliskość i dostępność kontaktu z rodziną i naturalnym środowiskiem życia pacjenta Zdjęcie negatywnego piętna z oddziału i szpitala psychiatrycznego Są najlepiej spełnione w oddziale psychiatrii szpitala ogólnego

26 Za lokalizowaniem oddziałów psychiatrii w szpitalach ogólnych przemawia:Zwiększenie dostępności dla chorych psychicznie medycznej bazy diagnostycznej i konsultacji specjalistów Łatwiejszy kontakt pacjenta i zespołu diagnostyczno terapeutycznego ze środowiskiem poza szpitalnym sprzyjający ciągłości opieki szpitalno poszpitalnej Zwiększenie dostępności dla chorych somatycznie w szpitalu świadczeń psychiatrycznych diagnostyczno terapeutycznych. Efekt destygmatyzujący integracji świadczeń lecznictwa psychiatrycznego w obrębie placówki ogólnomedycznej

27 Uzyskanie wymienionych efektów wydaje się być wystarczającą przesłanką dla poniesienia zwiększonych kosztów związanych z funkcjonowaniem oddziału psychiatrii w szpitalu ogólnym

28 Oddziały w szpitalach ogólnych i w szpitalach psychiatrycznych mogą pełnić odrębne i uzupełniające się funkcje Liczba i rozmieszczenie oddziałów psychiatrii w szpitalach ogólnych w Polsce sa niewystarczające Konieczne i pilne jest utworzenie w każdym województwie sieci oddziałów psychiatrii w szpitalach ogólnych zaspokajających potrzeby lokalnych społeczności

29 Jakie zaburzenia w szpitalu ogólnym , jakie w szpitalu psychiatrycznym ?ostre zaburzenia , wymagające pilnej diagnozy Pierwsze epizody psychotyczne, depresji, manii Zespoły odstawienne Zaburzenia w przebiegu ciąży i poporodowe Zaburzenia organiczne Zaburzenia . u osób z chorobami somatycznymi i u osób w starszym wieku Zaburzenia ostre – mieszkańcy z pobliża szpitala Przewlekłe zab. psychotyczne i afektywne wymagające rehabilitacji Zaburzenia nerwicowe i osobowości - psychoterapia Podsądni ze zdiagnozowaną chorobą psychiczną Osoby z uzależnieniami – programy terapeutyczne Osoby wymagające przewlekłej opieki i rehabilitacji stacjonarnej

30 Jakie oddziały w jakim szpitaluSzpital ogólny Oddziały diagnostyczno terapeutyczne (ostre, krótko terminowe ) Ogólnopsychiatryczne Psychogeriatryczne Psychiatryczno – medyczne Detoksykacyjne od SPA zaburzeń odżywiania – krótkoterminowej realimentacji Oddziały dzienne Szpital psychiatryczny Oddziały Opieki długoterminowej (ZOL, ZPO) rehabilitacji psychiatrycznej hostele Oddziały Terapii uzależnień Terapii nerwic i zaburzeń osobowości Sądowe o szczególnym i wzmocnionym zabezpieczeniu Zaburzeń odżywiania – terapii długoterminowej Oddziały dzienne

31 Przykład jednego z województwPodlaskie 2 szpitale psychiatryczne 4 oddziały w szpitalach ogólnych

32