1 Puntos críticos en la respuesta tras los siniestros viales Ac. Augusto J. Müller Gras Ex-Director del Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas

2 “Puntos críticos” (RAE) Aspecto o parte más vulnerable de alguien o de algo. Aspecto o parte más vulnerable de alguien o de algo. Dicho de…,…una ocasión, etc.: Más oportunos, o que deben aprovecharse o atenderse. Dicho de…,…una ocasión, etc.: Más oportunos, o que deben aprovecharse o atenderse. Momento exacto en que ocurre o es preciso hacer algo. Momento exacto en que ocurre o es preciso hacer algo. Donde el factor tiempo es tan relevante, todo es crítico. El primer punto crítico es no reconocer la crisis

3 Fuentes

4 Neutralidad y experticia

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7 Centros Sistema Sistema Capacitación Capacitación ¡Puntos críticos!

8 “Momentos” críticos Antes y durante. Lo que ocurre “antes” -las causas- incide relevantemente en lo crítico del “tras” -las consecuencias-. Prevención primaria y secundaria. Estructura y organización. Antes y durante. Lo que ocurre “antes” -las causas- incide relevantemente en lo crítico del “tras” -las consecuencias-. Prevención primaria y secundaria. Estructura y organización. Después. Concepto de respuesta (médica, no médica). Prevención terciaria. Profesionalismo y eficiencia. Después. Concepto de respuesta (médica, no médica). Prevención terciaria. Profesionalismo y eficiencia. Ambos inciden apreciablemente en la probabilidad de morir o sobrevivir

9 El “Antes”. Algunos datos de la realidad Cinemática Cinemática Tipo de vehículo Tipo de vehículo Jurisdicción Jurisdicción (departamental o nacional) Edad Edad Uso o no de casco Uso o no de casco Día de la semana Día de la semana Alcohol Alcohol

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11 Estado de la ruta Distancia/tiempo de respuesta Condiciones del tiempo Asistencia inicial in situ Medios disponibles CapacitaciónTiempo CapacitaciónSaturaciónTiempo Medios móviles CapacitaciónDistancia Condiciones del tiempo Factores aleatorios: Hora Meteorología, etc. Medios móviles CapacitaciónDistancia Incidente único o múltiple Lugar geográfico Tipo de vehículo Tipo de incidente Cinemática Características del paciente Tiempo de llegada del primer auxilio “no técnico” Comunicaciones Tiempo de alerta a la unidad de auxilio médico Organización:RegionalizaciónSistema Protocolización de conductas Sistema de trabajo El “antes” y el “durante” El “después”

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13 Lo bueno y lo malo de nuestra geografía

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15 El “Después”: la respuesta asistencial primaria Respuesta in situ Respuesta in situ Traslado Traslado Asistencia en centros transitorios o definitivos Asistencia en centros transitorios o definitivos hasta el alta o muerte contemplando el primer mes excluyendo la rehabilitación y reinserción (prevención cuaternaria)

16 La cadena de vida en trauma Seguridad del Escenario 911 Activación del Sistema Primeros Auxilios Adecuados Traslado Adecuado Recepción Adecuada

17 El inicio de la cadena asistencial en el medio más austero El ejemplo de la Quebrada de los Cuervos

18 El sistema de emergencia y el de trauma. La esencia del sistema Especialización (diferenciación) Especialización (diferenciación) Complementariedad de funciones Complementariedad de funciones Esencialidad de todos los componentes Esencialidad de todos los componentes Funcionamiento conjunto simultáneo y armónico Funcionamiento conjunto simultáneo y armónico Cerebro

19 Propiedades y requisitos del Sistema (I) ¿Qué ES un sistema? Una red intervinculada de organismos asistenciales (centros y grupos de trabajo) diferenciados operativamente, que apuntan a un objetivo común Una red intervinculada de organismos asistenciales (centros y grupos de trabajo) diferenciados operativamente, que apuntan a un objetivo común

20 Propiedades y requisitos del Sistema (II) Propiedades y requisitos del Sistema (II) Integración a una red de desarrollo, homogéneo pero diferenciado, que tenga en cuenta las distancias. Integración a una red de desarrollo, homogéneo pero diferenciado, que tenga en cuenta las distancias. Mando centralizado y unificado (control y comando) Mando centralizado y unificado (control y comando) Formación y mantenimiento de recursos humanos idóneos Formación y mantenimiento de recursos humanos idóneos Entrenamiento continuo y conjunto Entrenamiento continuo y conjunto Responsabilidades claras en cada efector Responsabilidades claras en cada efector Acreditación específica de los componentes del sistema Acreditación específica de los componentes del sistema Interfase: intercomunicación y realimentación eficientes Interfase: intercomunicación y realimentación eficientes Mutua complementación Mutua complementación Distribución de recursos según necesidades Distribución de recursos según necesidades Definición clara del nivel central (comando) Definición clara del nivel central (comando) Regionalización Regionalización Definición clara de las jerarquías y líneas de dependencia‏ Definición clara de las jerarquías y líneas de dependencia‏ Aspectos contractuales y jurídicos Aspectos contractuales y jurídicos

21 Servicios de cuidado del trauma subóptimosServicios de cuidado del trauma subóptimos Necesidad de mejorar la calidadNecesidad de mejorar la calidad Inexistencia de un director-coordinador central o regionalInexistencia de un director-coordinador central o regional Nuestra realidad en la visión de los expertos

22 Servicios móviles centrados en un sistema comercial competitivoServicios móviles centrados en un sistema comercial competitivo Interior insuficientemente cubierto (falta de número universal de acceso y de respuesta regional móvil coordinada: demoras en el cuidado inicial efectivo)Interior insuficientemente cubierto (falta de número universal de acceso y de respuesta regional móvil coordinada: demoras en el cuidado inicial efectivo) Alta calidad de la cobertura prehospitalaria en MontevideoAlta calidad de la cobertura prehospitalaria en Montevideo

23 Capacidad asistencial muy descentralizada y basada en el tipo de cobertura en vez de en las necesidades del pacienteCapacidad asistencial muy descentralizada y basada en el tipo de cobertura en vez de en las necesidades del paciente Importante número de traslados para diagnóstico o cirugía específica, lo que interfiere con la asistencia oportuna de calidadImportante número de traslados para diagnóstico o cirugía específica, lo que interfiere con la asistencia oportuna de calidad Significativas deficiencias en los servicios brindados a los injuriados severosSignificativas deficiencias en los servicios brindados a los injuriados severos

24 En muchos hospitales no están disponibles los recursos humanos y tecnológicos críticos requeridos para pacientes severamente injuriadosEn muchos hospitales no están disponibles los recursos humanos y tecnológicos críticos requeridos para pacientes severamente injuriados TAC, Traumatología, fijaciones internas y NeurocirugíaTAC, Traumatología, fijaciones internas y Neurocirugía

25 Departamentos de Emergencia pequeños, congestionados, con áreas demasiado pequeñas para asistir varios pacientes simultáneamenteDepartamentos de Emergencia pequeños, congestionados, con áreas demasiado pequeñas para asistir varios pacientes simultáneamente Coordinación de transferencias larga e incómoda para hallar centro receptor y ambulancia de traslado adecuadaCoordinación de transferencias larga e incómoda para hallar centro receptor y ambulancia de traslado adecuada Pocos pacientes como para mantener destrezas individuales y de equipos y competencias del centroPocos pacientes como para mantener destrezas individuales y de equipos y competencias del centro

26 Otros puntos críticos constatados Falta de categorización de los centros Falta de categorización de los centros Falta de una regionalización Falta de una regionalización Carencias en el desarrollo de la planificación y preparación de los centros sanitarios fijos y móviles Carencias en el desarrollo de la planificación y preparación de los centros sanitarios fijos y móviles Ausencia de un Centro Integral de Comunicaciones y Radio-operaciones Ausencia de un Centro Integral de Comunicaciones y Radio-operaciones Ausencia de Unidades de Transporte Aero Médico Ausencia de Unidades de Transporte Aero Médico

27 Ausencia de una adecuada articulación y coordinación del sector sanitario con el Sistema Nacional de Emergencias (SINAE) Ausencia de una adecuada articulación y coordinación del sector sanitario con el Sistema Nacional de Emergencias (SINAE) Ausencia de una Dirección Médica Operativa en el SINAE Ausencia de una Dirección Médica Operativa en el SINAE Carencias en la formación, capacitación y entrenamiento Carencias en la formación, capacitación y entrenamiento Escaso desarrollo de protocolos Escaso desarrollo de protocolos

28 Definir a la injuria y a las muertes y discapacidades relacionadas como un problema prioritario de saludDefinir a la injuria y a las muertes y discapacidades relacionadas como un problema prioritario de salud Centralizar la localización y utilización de los recursos terapéuticosCentralizar la localización y utilización de los recursos terapéuticos Crear un Consejo Nacional de Trauma, asesor del MSP (políticas, guías, aspectos operativos)Crear un Consejo Nacional de Trauma, asesor del MSP (políticas, guías, aspectos operativos) Crear en el MSP una Oficina de Sistema Nacional de Servicios de Emergencia Médica (SEM), encabezada por un Director Nacional de SEM/TraumaCrear en el MSP una Oficina de Sistema Nacional de Servicios de Emergencia Médica (SEM), encabezada por un Director Nacional de SEM/Trauma La salida: Propuestas y recomendaciones

29 Establecer un sistema integral regionalizado-integrado- inclusivo de trauma en todo el país, para mejor localizar, coordinar y utilizar los recursos terapéuticos requeridos para el cuidado óptimo de los todos los pacientes de trauma, con énfasis en los severosEstablecer un sistema integral regionalizado-integrado- inclusivo de trauma en todo el país, para mejor localizar, coordinar y utilizar los recursos terapéuticos requeridos para el cuidado óptimo de los todos los pacientes de trauma, con énfasis en los severos El objetivo principal del abordaje de sistema al cuidado del trauma es brindar el mejor tratamiento posible para todos los pacientes. Los diferentes hospitales deben ser categorizados según sus capacidades, para tratar pacientes con diferentes patrones de severidadEl objetivo principal del abordaje de sistema al cuidado del trauma es brindar el mejor tratamiento posible para todos los pacientes. Los diferentes hospitales deben ser categorizados según sus capacidades, para tratar pacientes con diferentes patrones de severidad El objetivo del sistema es materializar el principio fundamental de “Transportar al paciente correcto, en el tiempo correcto, al centro correcto”El objetivo del sistema es materializar el principio fundamental de “Transportar al paciente correcto, en el tiempo correcto, al centro correcto” Para utilizar los recursos de buena calidad existentes en un marco de sistema, debe implementarse un método apropiado de reembolso.Para utilizar los recursos de buena calidad existentes en un marco de sistema, debe implementarse un método apropiado de reembolso.

30 Establecer un núcleo de profesionales médicos y paramédicos entrenados para liderar la capacitación de los recursos humanos necesarios.Establecer un núcleo de profesionales médicos y paramédicos entrenados para liderar la capacitación de los recursos humanos necesarios. No hay cirujanos formalmente entrenados en trauma ni programas de “fellowships”, por lo que un grupo de profesionales médicos y enfermeros debiera ser enviado al exteriorNo hay cirujanos formalmente entrenados en trauma ni programas de “fellowships”, por lo que un grupo de profesionales médicos y enfermeros debiera ser enviado al exterior Debe establecerse un Centro de Trauma de nivel 1, que sirva de centro de excelencia, y de referencia para designar otros centros de nivel 1, 2 ó 3Debe establecerse un Centro de Trauma de nivel 1, que sirva de centro de excelencia, y de referencia para designar otros centros de nivel 1, 2 ó 3 Debe establecerse un sistema de vigilancia de la injuria poblacional, con fines de evaluaciónDebe establecerse un sistema de vigilancia de la injuria poblacional, con fines de evaluación Debe establecerse un Sistema Nacional de Información sobre manejo del Trauma (Registro de Trauma)Debe establecerse un Sistema Nacional de Información sobre manejo del Trauma (Registro de Trauma)

31 La Emergentología: El inicio en el Uruguay: la UM La maestría en Emergencia, su periplo y concreción Prof. Dra. Martha Rago Prof. Dr. Marcos Mouliá

32 La aprobación del Postgrado de la UdelaR por parte de la Escuela de Graduados El 28 de octubre de 2011

33 La resolución del Consejo de la Facultad de Medicina de la UdelaR A la fecha, aprobado por el CDC de la UdelaR 14 de junio de 2013: primeros diplomas de la UdelaR por actuación documentada El 21 de diciembre de 2011

34 La proyección hacia el pregrado Prof. Dr. Guaymirán Ríos Bruno

35 Probable estructura de Sistema a proponer Poder Ejecutivo Presidencia SINAE (Sistema Nacional de Emergencias) MSP Consejo Nacional de Trauma SAME (Sistema de Atención Médica de Emergencias) RENEM (Red Nacional de Emergencias Médicas) Prestadores Prestadores (Públicos y privados) NuevosPrestadores NuevosPrestadores (¿Centro de Trauma de Nivel 1?) SEAM SEAM (Servicio de Emergencia Aeromédica) CHAMA (Comisión Honoraria Asesora de Medicina Aeronáutica) Dirección Médica Operativa Director Nacional Área de coordinación Centro integral de Comunicaciones Directores Regionales Categorización, regionalización, integración, planificación, preparación, capacitación, coordinación, protocolización, comunicación, información Sistema Nacional de Información Sistema Nacional de Información (Registro de Trauma)

36 Corolario ¿Centro o Sistema?: ¿Centro o Sistema?: ¡una falsa oposición! ¡Centros y Sistema! ¡Centros y Sistema! Estructura y capacitación Estructura y capacitación Cerebro

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