1 ¿Qué entendemos por salud?¿Ausencia de enfermedad? ¿Correcto funcionamiento del cuerpo? ¿Normalidad en las funciones vitales? La salud es algo más…..

2 DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS (1945)«Un estado de completo bienestar físico, mental y social …. y no solo la ausencia de enfermedad o incapacidad»

3 ¿QUÉ ENTENDEMOS POR DERECHO A LA SALUD?«El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social». Constitución de la OMS

4 La actividad sanitaria busca prolongar la vida, evitar el sufrimiento y ayudar a morir con dignidad Pero la salud no es el producto del trabajo del sistema sanitario, sino la expresión de una sociedad justa y equitativa que logra para todos sus miembros educación, vivienda, trabajo y justicia mediante la distribución adecuada de los recursos materiales, humanos y financieros

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6 LA MEDICINA GENERAL EN ESPAÑAEdad Media: el médico alcanza el título de “Físico” (Alfonso X el sabio) Edad Moderna (Renacimiento): aparecen los médicos de cabecera Edad Contemporánea S XVIII: comienza la figura del médico titular S XIX: Ley de Sanidad de 1855 …”es deber de todos los ayuntamientos de España proporcionar asistencia facultativa a los residentes en cada municipio…” S XX 1908: “Instituto Nacional de Previsión” (INP) Francisco Vallés (“Divino” Vallés) médico personal de Felipe II

7 Homenaje al médico rural1942: “Seguro Obligatorio de Enfermedad” (SOE) Red de Consultorios Públicos dónde trabajaban los Médicos Generales Medio urbano: 2 horas y media de consulta mas avisos a domicilio de 9 de la mañana a 5 de la tarde Medio rural: 24 horas Los médicos cobraban por un “cupo” definido de “familias” según las “cartillas” Los Especialistas tenían un régimen de estatutarios y trabajaban a tiempo parcial en el sector público y en el privado Ejercían en instituciones abiertas = Ambulatorios cerradas = Clínicas concertadas Cada médico general tenía un cuadro de especialistas Homenaje al médico rural (Potes, 05/07/1986) El acceso a los especialistas era vía visita previa al médico general, que si lo creía conveniente derivaba al paciente a algún especialista de su cuadro

8 Enfermera de Atención PrimariaLas enfermeras trabajaban como “practicantes” con el cupo de varios médicos adscritos Y como enfermeras de “consultorio” para “auxiliar” al médico En los consultorios una enfermera tenía el nombramiento de “Jefa de Enfermeras” y ejercía labores de coordinación En 1986 (LGS) se modificó el Estatuto Jurídico del personal sanitario, creándose la modalidad de Enfermera de Atención Primaria

9 LA MEDICINA HOSPITALARIA EN ESPAÑA1964 Entre 1953 y 1962 la mejora de la situación económica de la SS permitió la construcción de Hospitales Públicos (“Residencias Sanitarias”) muy bien dotados 1964: la Clínica Puerta de Hierro como hospital piloto del sistema- Organización, dedicación completa, docencia e investigación Más de 120 hospitales en 15 años.

10 Hospital General Yagüe( ) (Las “trescientas camas”)

11 Años 70 En aquellos años la situación del sistema sanitario se caracterizaba por la escasez de recursos, la orientación a la enfermedad, la burocratización con escasa eficacia del trabajo, el ejercicio profesional esencialmente individual y aislado y el desprestigio social y profesional A finales de los años 70 se empezó a forjar la imagen actual de la Atención Primaria con el análisis y las recomendaciones de la Conferencia Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se celebró en Alma Ata (KAZAJISTAN) en Septiembre de 1978 …… a partir de aquí se produjo el verdadero despegue de una nueva concepción de Atención Primaria

12 Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)fue el evento de política de salud internacional más importante de los años 70 Lema: “Salud para todos en el año 2000” se subraya la importancia de la Atención Primaria de Salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos

13 ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD«La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial, accesible, a un costo que el país y la comunidad puedan soportar, realizada con métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables». Declaración de Alma Ata, OMS, Ginebra (1978)

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16 VOLUNTAD POLÍTICA de realizarlaEn el origen de la organización de los servicios de Atención Primaria en España hay varias influencias coincidentes en el tiempo: 1.- La “filosofía” emanada de la declaración de Alma Ata 2.- La toma de conciencia de algunos profesionales que rechazaban el modelo puramente administrativo y curativo y se sentían solos, marginados y desmoralizados 3.- El desarrollo en EEUU en los años 70 de la Especialidad de Medicina de Familia como forma de dignificar la renovación de la Medicina General … pero el impulso final para la reforma de la Atención Primaria fue la VOLUNTAD POLÍTICA de realizarla Bajo los gobiernos de la UCD y del PSOE

17 Desarrollo del SNS Transición

18 1984 Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud Fue el elemento legislativo clave en el desarrollo de la Atención Primaria  En él se definen los Centros de Salud y los Equipos de Atención Primaria En este decreto se establece: la delimitación territorial de la población (Zonas Básicas de Salud, ZBS) el trabajo en equipo multidisciplinar (Equipo de Atención Primaria, EAP) una estructura física común (Centro de Salud, CS) la necesidad de coordinación entre distintas Administraciones la atención individualizada y personalizada la integración de las actividades curativas con las de promoción y prevención de la salud.

19 1986  Se promulga la Ley General de Sanidad (LGS) en la que se expresa la voluntad política de orientar los servicios sanitarios hacia un modelo de cobertura universal La LGS incorporó dos elementos claves ya en desarrollo: 1.- La descentralización de la sanidad (transferencias a las CCAA) 2.- La reforma de la Atención Primaria orientada a aumentar su capacidad de resolución de problemas y asegurar la continuidad de cuidados a la población  Se crea el Sistema Nacional de Salud (SNS) en la búsqueda de la equidad y la eficiencia del sistema sanitario

20 SNS: CARACTERÍSTICAS BÁSICAS1. Cobertura universal 2. Financiación 100% por impuestos (formalmente parte de la Seguridad Social) 3. No copagos, sólo X% medicinas 5. Prestaciones/beneficios con pocas limitaciones 6. Descentralizado en todas las CCAA desde 2002 7. Servicios organizados en dos niveles: 1. Atención Primaria _ Médico General/Familia puerta de entrada 2. Atención Especializada _ Hospitales 8. Organización y Planificación territorial: • Áreas de Salud con un Hospital General Zonas Básicas de Salud (Centro de Salud) • Distritos-Comarcas Sanitarias

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22 Organización de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social ( )

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24 El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno La atención primaria y los hospitales tienen roles complementarios pero no superpuestos. Los especialistas hospitalarios y los médicos de atención primaria tienen formación distinta y diferentes perspectivas respecto a la enfermedad  Hospitales y especialistas: tratamiento de enfermedades ORIENTADOS A LA ENFERMEDAD  Atención primaria: intervenciones tempranas para prevenir enfermedades graves, evitar deterioro por la enfermedad, intervención para minimizar el impacto de la enfermedad ORIENTADOS A LA PERSONA Y A LA POBLACIÓN El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno domine al otro

26 1.000 POBLACIÓN PERSONAS CON SÍNTOMAS 750 CONSULTAN CON AP 228CONSULTAN HOSPITAL 14 8 INGRESAN Fuente: Green et al, N Engl J Med 2001; 344:

27 Más especialistas DIFERENTES visitados: mayores costes totales, costes médicos, pruebas e intervenciones diagnósticas, y tipos de medicación

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29 La inversión en atención primaria tiene un considerable impacto en la salud de la población Una mejor atención primaria influye en los principales indicadores sanitarios de una población: mayores expectativas de vida  mejores resultados sanitarios para todas las causas de mortalidad  aumento del diagnóstico precoz de un importante número de casos para los que conviene un tratamiento temprano

30 EFICACIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIAEl acceso a la atención primaria conlleva: • Descenso en mortalidad (Gulliford, J Public Health Med 2002; 24: ) • Mejores resultados sanitarios (generales, cáncer, enfermedades cardiovasculares, derrames cerebrales, mortalidad infantil, peso bajo al nacer, esperanza de vida, evaluación propia de la salud) (Macinko J et al. Int J Health Serv. 2007;37(1): ) • Mayor esperanza de vida (Franks & Fiscella, J Fam Pract 1998; 47: ) • Detección precoz del cáncer de mama (Ferrante et al, J Am Board Fam Pract 2000; 13: ) • Detección precoz del cáncer cervical (Campbell et al, Fam Med 2003; 35:60-64)

31 La Atención Primaria de salud es el elemento central del sistema sanitario. • Los pilares organizativos de la Atención Primaria son el centro y el equipo de salud multidisciplinario. • Un sistema sanitario centrado esencialmente en las aplicaciones tecnológicas no es eficiente en términos de salud poblacional. • La Atención Primaria de salud forma parte del desarrollo político, social y económico de cada país.

32 Funciones de la APS  Diagnóstico, prevención, tratamiento y apoyo para la gran mayoría de problemas de salud  Servir de guía a quien tenga un problema de salud: abordar sus necesidades y demandas, y promover la confianza en sí mismo  Canalización de los recursos de la atención sanitaria derivando oportunamente los pacientes al especialista cuando ello sea necesario  Dar respuesta a las necesidades de la comunidad, ya que la atención primaria está estrechamente ligada a una comunidad concreta

33 Características de la APSaccesible continua longitudinal Integral Integrada coordinada

34 Características de la APSEs la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales Accesibilidad Es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%) Integralidad Es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero con continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente Continuidad / Longitudinalidad Es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria. Coordinación

35 AP cómo nivel básico e inicial de atención Asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente en consulta y domicilio.  Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.  Actividades de prevención, promoción de la salud, atención familiar y comunitaria.  Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.  Rehabilitación básica.(Fisioterapia)  Atención a la mujer, infancia, adolescencia, adultos, tercera edad, grupos de riesgo y enfermos crónicos.  Atención paliativa a enfermos terminales.  Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada.  Atención a la salud bucodental Ley de Cohesión y calidad del SNS 2003

36 ESTRUCTURA ASISTENCIALORGANIZACIÓN DE LA AP ESTRUCTURA FÍSICA ESTRUCTURA HUMANA ESTRUCTURA ASISTENCIAL

37 Estructura Física Centro de Salud Zona Básica de Salud Área de SaludRecepción / información / administración Despachos para médicos y enfermeras Sala de curas / salas específicas: ECG, vacunas, de extracciones, etc. Biblioteca / sala de reuniones Archivo de historias clínicas Almacén Salas especiales: matrona, trabajadora social, odontología etc. Zona Básica de Salud Es el territorio de influencia de un centro de salud Puede abarcar uno o varios barrios de una ciudad y en el medio rural a varios pueblos Distancias a menos de 30 minutos del centro de salud Área de Salud Es la agrupación de varias zonas básicas. 1 área de salud = 1 gerencia. Abarca aproximadamente a habitantes, o a una provincia

38 Estructura Humana (EAP)Médicos Un médico de familia por cada pacientes, Un pediatra por cada niños menores de 14 años. - Prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación - Consulta en el centro de salud o en los domicilios - Atención a demanda o programada y urgente Enfermeros: Uno por cada pacientes. - Planificación de cuidados. Entrenamiento del paciente para autocuidados - Consulta monotemática programada: diabetes, HTA, obesidad… - Atención a domicilio - Curas e inyectables - Extracciones - Técnicas: ECG, Espirometrías, etc. - Educación sanitaria Matrona Administrativos - Cita previa - TIS / asignación de médico - Tramitación de analíticas, radiografías, derivaciones, recetas a Inspección Elaboración de estadística Auxiliares de enfermería Celadores Trabajador Social

39 Actividades del EAP Actividades ClínicasConsulta en el centro de salud: a demanda o programada y urgente Consulta a domicilio: a demanda (urgencias o avisos) o programada Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud Vacunas Factores de riesgo Medidas de Salud Pública: identificación de riesgos y daños a la salud Promoción de estilos de vida saludable Actividades Docentes Sesiones clínicas Formación Continuada: Actualizaciones, Interconsultas con los especialistas Educación Sanitaria (divulgación) Algunos CS tienen acreditación por el MSC como Unidades Docentes para la formación de Residentes de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria Prácticas de alumnos de medicina y enfermería Investigación Estudios científicos orientados a la prevención y el diagnóstico precoz de enfermedades Publicaciones: revistas, libros, etc. Congresos: comunicaciones, pósters

40 COMUNICADOR TRABAJO EN EQUIPO GESTIÓN DEL TIEMPO AGENDAPREVENTIVA CLINICA FORMACIÓN CONTINUADA EQUIDAD EN LOS SERVICIOS COMUNICADOR INVESTIGADORA TRABAJO EN EQUIPO GESTIÓN DEL TIEMPO AGENDA DOCENTE DE ABOGACÍA ÉTICA EDUCADORA GESTORA DE RECURSOS CONTROL DE CALIDAD ADMINISTRATIVA

41 ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIALa Medicina Familiar y Comunitaria es una especialidad médica, cuyo objeto de conocimiento es la persona como un todo físico, psíquico y social Es una especialidad que comparte el conocimiento y destrezas de otras especialidades e integra las ciencias biomédicas, conductuales y sociales Es capaz de resolver el 90 – 95% de los problemas de salud, proporcionando cuidados continuos e integrales al individuo, su familia y su comunidad, con particular énfasis en la relación médico-paciente

42 ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIASe creó con el objetivo de lograr un médico bien formado que ejerciera una medicina mas accesible, más humana, más integral, más eficiente y de mayor nivel científico-técnico Se pretendió llevar el nivel que se había alcanzado en los hospitales públicos con el sistema MIR de formación de especialidades médicas a la Atención Primaria

43 El Médico de Familia es el especialista cuyo área de conocimiento abarca a la PERSONA COMO UN TODO MODELO DE ACTUACIÓN: BIOPSICOSOCIAL

44 MODELO BIOPSÍCOSOCIALEntiende la enfermedad en el contexto vital de cada persona, siendo el centro de atención y estudio no la enfermedad sino el enfermo. ENGEL. Science. 1977

45 Los valores profesionales del médico de familia se definen a través de 5 compromisos:Con las personas. Con la sociedad. Con la mejora continua del trabajo. Con la especialidad. Con la ética.

46 Compromiso social: Uso eficiente de los recursos sanitarios Evitar la discriminación en el acceso a los servicios de salud Atención rápida a los ciudadanos que lo precisen evitando la creación de barreras que dificulten el acceso a su servicio

47 Compromiso ético con las personas:De primacía del bienestar del paciente, justicia social, autonomía, confidencialidad, adecuación en la relación y de confianza mediante la gestión adecuada de los posibles conflictos de intereses Facilitar la información necesaria para que el propio paciente decida el curso de la atención que recibe

48 Compromiso con el conocimiento científico:Mantiene la competencia profesional actualizando sus conocimientos y habilidades para minimizar la posibilidad de cometer errores Valora el trabajo en equipo Participa en la formación de nuevos residentes, ayudando a aprender a las nuevas generaciones de médicos de familia

49 Papel y función del médico de familiaMédico generalista • Todos los problemas de salud • Todas las fases • Todos los individuos • A partir de las necesidades Médico personal • Centrado en el paciente • Atención integrada • Continuidad de la atención Atención a la comunidad • Centrado en la familia o el hogar • Determinantes sociales

50 ÁMBITO EL CENTRO DE SALUD

51 EL CENTRO DE SALUD EQUIPO Promoción de la saludAdministrativos, celadores, auxiliares, enfermeras, médicos familia, trabajador social, pediatras...... Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Asistencia Rehabilitación Funcionamiento interno FUNCIONES Reuniones, organización, formación y docencia, investigación, evaluación, gestión de recursos.

52 El razonamiento clínicoUtilizamos herramientas de trabajo de toda la vida La entrevista El razonamiento clínico La escucha paciente La exploración física La cercanía

53 La herramienta más importante que tiene un médico es la silla. La silla que nos permite sentarnos al lado del paciente y escuchar. (Gregorio Marañón)

54 La Entrevista Clínica es…la principal TECNOLOGÍA en Atención Primaria

55 Modelo asistencial Método clínico centrado en el pacienteEn un 25-50% no es posible Siempre comprender la dolencia Si es posible diagnosticar la enfermedad

56 Características que facilitan el manejo de la incertidumbre en medicina de familiaExamen clínico: es la herramienta más valiosa; una buena entrevista clínica, junto a una adecuada exploración, es resolutiva en más de un 90 % de las consultas. Factor tiempo: muchas veces puede decidirse la observación del proceso. En muchas ocasiones no es necesario disponer de un diagnóstico exacto e inmediato, sino una valoración de la dolencia.

57 Elementos que influyen en la toma de decisionesM.B.P. MEDICINA BASADA EN LA PRÁCTICA “ Lo que he leído, aprendido y hecho ” M.B.E. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA “ Lo que se sabe que se debe hacer ”

58 fuentes de informaciónLIBROS REVISTAS INTERNET LECTURA CRÍTICA REVISIONES COCHRANE CLINICAL EVIDENCE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

59 Compartirlas con el pacienteEntrevista clínica Comunicación Análisis de los datos Búsqueda información Tomar decisiones Compartirlas con el paciente

60 ESPAÑA ES UNO DE LOS PAÍSES OCCIDENTALES CON MEJORESRESULTADOS EN SALUD

61 MUY BUENA CALIDAD DEL SISTEMA SANITARIO ALTO NIVEL DE SATISFACCIÓN POBLACIONAL TECNOLOGÍA Y USO DE FÁRMACOS DE 1º NIVEL GASTO SANITARIO BAJO

62 ESPAÑA ES EL PAÍS CON MAYOR NÚMERO DE MÉDICOS/HABITANTE DE EUROPAPROPORCIÓN DE MÉDICOS DE HOSPITAL/ MÉDICOS DE AP DE EUROPA (62% vs 38%) ESPAÑA ES EL PAÍS CON MENOR NÚMERO DE ENFERMERAS DE EUROPA

63 UNA ATENCIÓN PRIMARIA POTENTE CONSIGUE MEJORES NIVELES DE SALUD, MAYOR SATISFACCIÓN DE LA POBLACIÓN CON SUS SISTEMAS SANITARIOS Y MENORES COSTES DEL CONJUNTO DE LOS SERVICIOS LA FORTALEZA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA SE BASA, EN PARTE, EN EL PRESTIGIO DE LOS PROFESIONALES QUE TRABAJAN EN ELLA

64 Pérdida de prestigio de la Medicina de familiaHacia el descrédito del “héroe”???? Con el progreso de las ciencias médicas y el desarrollo tecnológico se está empezando a ver en negativo la vieja imagen del “médico de cabecera” En medicina, el espejismo tecnológico casi ha borrado la importancia de la medicina general y del médico general y polivalente y ha acrecentado la importancia de los especialistas, los diagnósticos y la tecnología Las clases sociales más altas utilizan con más frecuencia los servicios de los especialistas (sobre todo en la medicina privada) porque les atribuyen un prestigio que niegan a los médicos de familia, y sólo ven las ventajas de la especialización El sistema sanitario se orienta casi en exclusiva a lo urgente, a lo inmediato y como consecuencia las políticas a largo plazo se olvidan o se relegan minusvalorando el potencial del médico general en la atención de los problemas de salud

65 La sociedad española necesita una atención primaria fuerte, porque la asistencia al enfermo es más eficaz y más segura porque es más eficiente para la economía nacional y porque es el ámbito asistencial que mejor garantiza las relaciones humanas En tiempos de malestar social necesitamos elementos de cohesión y continuidad Eso es lo que los médicos de familia ofrecemos Los tiempos cambian, el progreso tecnológico evoluciona, pero el espíritu de la medicina de familia permanece

66 “Habrán de pasar muchos años para quela sanidad de nuestro país pueda volver a contar con un potencial humano tan dinámico, sensibilizado y corresponsable con la función que le ha tocado asumir, como el que han aportado estos años los especialistas en Medicina de Familia.” José Ramón Vázquez Díaz