1 Quemaduras Térmicas Diana Patricia CárdenasResidente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

2 Problemas de una quemaduraRiesgo de muerte, por shock Riesgo de toxemia, por exposición a sustancias Pérdida de la piel como barrera Fatiga por la continua lucha para recuperarse.

3 Historia 1905: Haldor Sneve 1919: Fauntleroy y HoaglandSS oral, enfriamiento por: enemas, trasfusiones, hipodermoclisis, baños por inmersión. 1919: Fauntleroy y Hoagland 28% muertes: proctoclisis con SS + HCO3 1921: Frank P. Underhill, Yale Fluido de una ampolla: Ultrafiltrado de plasma

4 Historia 1950: Phillips y Cope9% de quemaduras fatales hacen falla renal.

5 Historia Evans: solución de electrolitos igual al plasma1953 Carl Moyer: Fórmula de Brooke Solución no coloide: DAD 5% 2000cc 1.5cc x kg x SCT Plasma: 0.5 cc/k/SCT

6 Generalidades

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9 Sienten presión profundaClasificación Apariencia Sensibilidad Tiempo de cura Superficial Seca, roja, blanquea a la presión Dolorosas 3-6 dias Superficial de espesor parcial Ampollas, húmeda, roja, supura, blanquea con la presión Dolorosas a T° y aire 7-21 dias Profunda de espesor parcial Ampollas, húmeda, color variable, no blanquea con la presión Solo sienten presión > 21 días Espesor completo Blanca a negra, seca, inelástica, no blanquea con la presión Sienten presión profunda Raro sin tto Qx Cuarto grado Fascia-músculo Nunca sin tto Qx

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11 A quienes hospitalizar?Quemaduras en áreas especiales Mayores del 10% Quemaduras eléctricas o químicas Quemaduras de tercer grado Lesión por inhalación Patología médica importante o trauma American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the operations of burn units. American College of Surgeons; p. 55–62

12 Porcentaje: regla de los 9Wilderness Medicine, – Emergency Care of the Burned Victim. Roberta Mann   David M. Heimbach

13 Tabla de Berkow

14 Fisiopatología

15 Respuesta sistémica a la lesiónCambios tempranos Cambios tardíos Cardiovascular Shock Estado hiperdinámico Pulmonar Hipoventilación Hiperventilación Endocrino Catabolismo Anabolismo SNC Agitación Obnubilación Urinario Oliguria Diuresis Gastrointestinal Íleo Hipermotilidad Piel Hipoperfusión Hiperperfusión Inmunológico Estimulación Supresión

16 Fisiopatología Hipovolemia y formación de edemaMediadores inflamatorios Histamina, prostaglandinas, Tx A2, Kininas Serotonina, catecolaminas, radicales libres Factor agregador de plaquetas, Angiotensina II Vasopresina, Factor liberador de corticotropina

17 Fisiopatología Consecuencias hemodinámicas Disfunción miocárdicaAumento de resistencia vascular sistémica

18 Diagnóstico

19 Sepsis…? Infección documentada por cultivo, patología o respuesta clínica a antibióticos + 3: T° >39°C ó <36.5°C Taquicardia progresiva (>110/min) Taquipnea progresiva (> 25/min) Trombocitopenia 3 d post resucitación (< ) Hiperglicemia, sin DM previa (>200) Intolerancia a alimentación enteral >24 hrs American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res 2007;28:776–90.

20 Manejo

21 Resucitación

22 Resucitación HipertónicasMonafo: 25 mEq Na/L, para tener diuresis 30cc/h Warden: Hartmann + 50 mEq NaHCO3 x 8 horas. Luego, Hartmann para diuresis 30-50cc/h

23 Coloides…? Hartmann vs Albúmina 2.5%Goodwin C, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized trial of efficacy of crystalloid and colloid resuscitation on hemodynamic response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983;197:520–8. Hartmann vs Albúmina 2.5% Albúmina: Mejor índice cardiaco Mejor diuresis Menor requerimiento hídrico Más edema pulmonar

24 Coloides…? Hartmann vs Hartmann + Plasma frescoO’Mara MS. A prospective randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58:1011–8. Hartmann vs Hartmann + Plasma fresco Coloides: menos requerimientos hídricos Menos complicaciones Albúmina 5%, cc/k/SCT, 8-12 hrs post lesión Iniciar si LEV alcanzan % de lo predicho

25 Coloides…?

26 Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for difficult fluid resuscitation in complicated burn care.

27 Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for hypotension in complicated burn care

28 Trasfusiones: A quiénes?Pacientes con Hb menor de 7 mg/dL Estudio TRICC Mortalidad intrahospitalaria Porcentaje de complicaciones cardiacas Incidencia de falla multiorgánica Cada unidad trasfundida, aumenta el riesgo de infección en 11% Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–17.

29 Catéter de arteria pulmonar: A quiénes?Enfermedad pulmonar y cardiaca previa Lesión por inhalación asociada Trauma Pacientes adultos mayores

30 Otras alternativas SS hipertónica Eco-doppler esofágicoTermodilución invasiva Plasmaféresis

31 Otras alternativas

32 Otras alternativas

33 Escarotomía Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed.

34 Complicaciones

35 Consecuencias de la resucitaciónSINDROMES POR RESUCITACIÓN EXCESIVA Síndrome compartimental abdominal Síndrome compartimental de extremidades no quemadas Edema cerebral Neuropatía óptica isquémica anterior Edema pulmonar Edema de la vía aérea

36 En pacientes quemados:Recibir más del 25% del peso corporal en líquidos de resucitación, predispone a la aparición de síndrome compartimental abdominal. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:387–91

37 Síndrome compartimental abdominalEn el paciente severamente quemado, es una entidad común, rápidamente fatal y pobremente tratada.

38 Síndrome compartimental abdominalPIA sostenida > 20 mm Hg, asociada a una disfunción o falla orgánica intrabdominal nueva. Hipertensión intrabdominal: % Síndrome compartimental abdominal: 1-20% Mortalidad: 43-73%

39 Síndrome compartimental abdominal

40 Síndrome compartimental abdominalRecomendaciones para prácticas futuras SS hipertónica o coloides en casos especiales Monitoreo estrecho de la osmolaridad Monitoreo intravesical de PIA contínuo Guía de resucitación y Dx temprano de HIA

41 Entrenamiento Advanced Burns Life Support Course (ABA)Emergency Management of Severe Burns (Burns Association, Australia/Nueva Zelanda) EMSB-UK (British Burn Association)