1 QUIMICA CLINICA EMBARAZO Marcela Viviana Tourn Bioquímica
2 OBJETIVOS Conocer valores de referencia en las principales prácticas de laboratorio realizadas en el control de embarazo. Conocer la importancia clínica de los análisis solicitados. Relacionar los resultados con clínica de la paciente, para efectivizar seguimiento de distintas patologías. Diferenciar los análisis de rutina, de los de urgencia.
3 CONTROL HEMOGRAMA GLUCEMIA UREMIA CREATININA URICEMIA ORINA SEROLOGIABACTERIOLOGIA (UROCULTIVO + EXUDADO VAGINAL )
4 COMPLEMENTARIOS P 75 (prueba de sobrecarga oral de glucosa)Hepatograma Proteinuria Proteínas séricas (totales y albúmina + proteinograma) Perfil lipídico Ionograma Magnesemia
5 DIAGNOSTICO DE DISTINTAS PATOLOGIASHipertensión y embarazo Preeclampsia - Eclampsia Enfermedades hepáticas Enfermedades renales Diabetes: Diabetes gestacional
6 Enfermedad hipertensiva en el embarazo.Factores predisponentes son: Primiparidad, Edad: <20 y >35 años, Mola hidatiforme, hidramnios, embarazo múltiple, enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedad renal crónica, diabetes, obesidad, tabaco, predisposición familiar, malnutrición, dislipemias
7 Clasificación HTA transitoria del último trimestre: es la HTA que aparece durante el tercer trimestre o en las primeras 24 horas postparto, sin otros signos de preeclampsia o HTA preexistente y asociada a un resultado perinatal normal HTA crónica: se detecta antes del embarazo o en las primeras 20 semanas. Se puede diagnosticar a posteriori si persiste HTA a los 42 días del parto. Preeclampsia La tensión arterial está entre 140/90 mmHg y 160/110 mmHg, o cuando tenemos un incremento de 30 mmHg de la tensión arterial sistólica o de 15 mmHg de la diastólica. aparece a partir de la semana 20 acompañada de proteinuria (>300 mg /l/ 24h ó >30mg/ dl en muestra aislada), edema (sobre todo en cara y manos) o ambos. Preeclampsia grave: P.A. ≥ a 160/110 mmHg + presencia de oliguria < 400 ml. Eclampsia es un cuadro de convulsiones generalizadas en una paciente con preeclampsia y que no pueden atribuirse a otra causa. Preeclampsia o eclampsia sobrepuesta a una HTA crónica: aumento de la TA previa de al menos 30 mm Hg en la PAS, 15 en la PAD o 20 en la media, junto con la aparición de proteinuria o edema generalizado.
8 HIPERTENSION ARTERIAL Y EMBARAZOsíndrome materno (hipertensión y proteinuria con o sin anomalías sistémicas) síndrome fetal (restricción del crecimiento intrauterino, reducción del líquido amniótico, y oxigenación anormal). Complicaciones potencialmente letales Desprendimiento de placenta normoinserta, Coagulación intravascular diseminada, Hemorragia cerebral, Falla hepática Insuficiencia renal aguda. Decisión terapéutica Interrupción del embarazo
9 ROL DEL LABORATORIO CONTROL DE LA EMBARAZADA PARA PREVENCIONDAR VALORES DIAGNOSTICOS MONITOREO DE LA EMBARAZADA DE RIESGO SITUACION CRITICA: EMBARAZADA EN U.T.I.
10 LABORATORIO DE CONTROL (PARA TODAS LAS EMBARAZADAS)ACIDO URICO CREATININA ORINA COMPLETA (presencia de proteinuria ) PROTEINURIA
11 VALORES DIAGNOSTICO PRE- ECLAMPSIASe toman parámetros clínicos y de laboratorio tensión arterial está entre 140/90 mmHg y 160/110 mmHg, o cuando tenemos un incremento de 30 mmHg de la tensión arterial sistólica o de 15 mmHg de la diastólica. aparece a partir de la semana 20 acompañada de proteinuria , edema (sobre todo en cara y manos) o ambos. PROTEINURIA >300 mg / 24h ó >30mg/ dl en muestra aislada
12 ENFERMEDAD PRE-ECLÁMPTICA.LABORATORIO DE DETECCION ORINA TIRAS DE ORINA proteínas (1+) Recordar resultados falsos positivos(pH> 8) Luego en orina de 24 hs. Dosar proteinuria de 24 hs. (Proti U/LCR o Exton) Proteinuria: Preeclampsia leve: mayor a 300 mg /24 hs. LABORATORIO DE MONITOREO proteinuria de 24 hs. proteinuria en orina aislada VOLUMEN DE ORINA DE 24 HS. (diuresis) LABORATORIO DE URGENCIA PREECLAMPSIA GRAVE: OLIGURIA diuresis menor a 500 ml./24 hs. PROTEINURIA igual o superior a 5 g/24 hs. Creatinina sérica: >0,80 mg/dl Uricemia: > 4,5 mg/dl (RECORDAR QUE LOS VALORES VARIAN CON LA EDAD GESTACIONAL)
13 URICEMIA El mecanismo por el que la hiperuricemia puede contribuir a la aparición de preeclampsia-eclampsia no se ha definido con claridad. Kang y sus colaboradores demostraron, en preparaciones in vitro de tejidos, que el ácido úrico puede lesionar directamente las células endoteliales lo que, en un organismo completo, puede contribuir a la aparición o agravamiento de la hipertensión arterial sistémica o dañar la estructura de los vasos sanguíneos de la placenta e, incluso, del feto. Cada vez existen más pruebas de que el ácido úrico puede alterar directamente la función de las células endoteliales.
14 ROL PATOGENICO DEL ACIDO URICO.La hiperuricemia de las pacientes preeclámpticas se debe al incremento de su síntesis secundaria a la degradación de las células nucleadas, esto es, del trofoblasto proliferativo, así como por la disminución de la tasa de filtración renal y por incremento de su reabsorción en el segundo segmento del túbulo contorneado proximal. Ginecol Obstet Mex 2011;79(5):
15 ECLAMPSIA PREECLAMPSIA CON EL AGREGADO DE CONVULSIONES O COMA , O AMBOS. CAUSA: microtrombosis cerebral con microinfartos. Habitualmente se produce en preparto o intraparto, raramente en el posparto.
16 TRATAMIENTO de ECLAMPSIA con sulfato de MAGNESIODOSAJE DE MAGNESIO niveles terapéuticos de magnesio en sangre: ( mEq/l) efectos adversos del sulfato de magnesio : Depresión respiratoria, paro respiratorio o paro cardiovascular, somnolencia, astenia. MAGNESIO ES URGENCIA ANTE ESTOS SINTOMAS!!! Según el resultado de Mg. Deducen la dosis del antagonista que es gluconato de calcio. Tener en cuenta que ante una insuficiencia renal los valores indicados de sulfato de magnesio pueden resultar tóxicos, pues disminuye su depuración.
17 Recomendación En hipertensas durante el tercer trimestre: Ac. ÚricoProteinuria Realizar perfil lipídico, ayuda a tipificar el riesgo.
18 Hipertensión arterial + dislipemia en el embarazo+ EclampsiaDislipemia con aumento de lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL) mas disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL) GENERAN DAÑO ENDOTELIAL causante de la HTA. “Disfunción endotelial HTA y daño renal “ ACIDO URICO: BUEN PREDICTOR DE LA GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (de la HTA Y riesgo fetal) lo primero en afectarse es la función tubular, lo que genera una disminución precoz del aclaramiento de ácido úrico. V.R.: varía con la edad gestacional: 4,67 mg/dl (semana 16); 4,83 (semana 28); 5,67 (semana 32) y 6, 50 (semana 36) Recientemente se ha propuesto que el ácido úrico podría por sí mismo estar relacionado en forma causal con la hipertensión
19 ENFERMEDAD HEPATICA EN EL EMBARAZO (EVALUACION)Antecedentes: Prurito en embarazos previos Dolor abdominal Nauseas, Vómitos Poliuria, polidipsia Conducta de riesgo Antecedentes de litiasis vesicular Trimestre de embarazo Examen Físico: TA, Temperatura, arañas vasculares, palma hepática, semiología abdominal
20 Hepatograma Valores de referenciaFAL fosfatasa alcalina En el 3º trimestre de embarazo normal aumenta a causa de la contribución de las FA placentaria y ósea (2 a 3 veces el valor de referencia de la no embarazada) * Valores de referencia de la Maternidad Sardá (datos no publicados). GOT (UI/l) GPT (UI/l) 4 – 36 Bilirrubina Total (mg/dl) hasta 1.0 Briozzo, Graciela;Perego, María del Carmen;Moirón, María del Carmen Fosfatasa Alcalina: valores de referencia en la paciente embarazada Bioquímica y Patología Clínica, Vol. 72, Núm. 1, 2008, pp Asociación Bioquímica Argentina
21 ENFERMEDADES HEPATICAS Y EMBARAZOEnfermedades hepáticas propias del embarazo: Colestasis intrahepática del embarazo. Enfermedad hepática pre-eclámptica. Hiperemesis gravídica. Hematoma y ruptura hepática. Infarto hepático. Síndrome HELLP. Hígado graso agudo del embarazo.
22 COLESTASIS INTRAHEPATICASegundo o tercer trimestre del embarazo Desaparece espontáneamente después del parto. Es la segunda causa más frecuente de ictericia durante el embarazo, tras la hepatitis viral. Presencia en una embarazada de prurito severo, generalizado y frecuentemente durante la noche Ictericia sin ninguna otra alteración hepática importante y con un total recuperación posterior La importancia clínica de la colestasis obstétrica radica en los riesgos fetales potenciales, que en su mayoría incluyen prematuridad y muerte intrauterina LABORATORIO EN SANGRE: Bilirrubina alta (directa) No hay elevación de transaminasas (o muy leve) Sumar Ɣ GT (gama glutamil transpeptidasa) y 5’ Nucleotidasa (para sustituir a FAL como marcador de colestasis) Tiempo de protrombina normal a ligeramente aumentado EN ORINA: Color ambar oscuro Bilirrubina presente.
23 ENFERMEDAD HEPATICA PRE- ECLAMPTICA HELLP INFARTO HEPATICO RUPTURA DE HEMATOMA HEPATICOLa implantación del trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto- placentaria lo que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica
24 HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low PlateletsLouis Weinstein impuso el nombre de HELLP a esta forma que acompaña a la preeclampsia; Hemólisis, Enzimas hepáticas Elevadas (ENZYME LIVER) Bajas plaquetas, (LOW PLATELETS). James Martín utilizó el número de plaquetas para su clasificación: Hellp 1 (menos de ), Hellp 2 (entre y ) Hellp 3 (entre y plaquetas). Criterios Diagnósticos (Baha Sibai) Hemólisis: Anormalidades en el frotis de sangre periférica (esquistocitos y crenocitos) Bilirrubina mayor a 1.2 mg/l LDH mayor a 600 UI/ l. (enz. contenida en los eritrocitos) Elevación de enzimas hepáticas: GOT mayor a 70 (< 250 UI/ l o mayor a 3 desvíos estándar) (daño hepático: trombos en sinusoides, esteatosis) Plaquetopenia: Menos de plaquetas / mm3( coagulación intravascular)
25 Hematoma y ruptura hepática. Infarto hepático.DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas (60 a 80%) Shock. Dolor en hipocondrio derecho intenso. Hemorragia subcapsular. Hemorragia intraabdominal severa EMERGENCIA MÉDICA Elevación de transaminasas Anemia Coagulacion intravascular diseminada Preeclampsia
26 Hígado graso agudo del embarazo 1: 13.000Mayor Frecuencia: 3º trimestre Fallo hepático + encefalopatía: infiltración grasa centrolobulillar, por defecto intramitocondrial en la oxidación de los ácidos grasos. Alta mortalidad materna y fetal LABORATORIO (urgencia) Transaminasas: elevadas > 300 UI/ l Bilirrubina directa: > 5 mg/dl Hipoglucemia HIPER AMONEMIA (encefalopatia) Rcto. De leucocitos: elevado Coagulograma alterado: TP, APTT, y fibrinógeno con Plaquetas Normales TRANSPLANTE HEPATICO INTERRUPCION DEL EMBARAZO
27 HIPEREMESIS GRAVÍDICANaúseas y vómitos durante el primer trimestre del embarazo Deshidratación y desnutrición junto con trastornos hidroelectrolíticos Posible pérdida del 5% o más del peso corporal y que puede llegar a impedir la alimentación de la embarazada y requerir su hospitalización. En casos extremos pueden llevar a una deshidratación severa con hipovolemia, hemoconcentración y disminución del volumen urinario. También puede verse una ictericia leve de evolución benigna. LABORATORIO IONOGRAMA Pérdida de iones como H+, Na+ y K+ que, junto con la pérdida de jugos intestinales y una ingesta calórica negativa, llevarán a una acidosis metabólica. CETONURIA GOT < GPT bilirrubina, fosfatasa alcalina y las aminotransferasas están elevadas
28 PERFIL LIPIDICO (aún no existe consenso en cuanto a V.R.)COLESTEROL TOTAL: aumenta un 75% MEDIA DE 315 mg/dl C-LDL aumenta un 70% C-HDL aumenta un 40% (mediados de la gestación y luego solo es superior en un 15%) TRIGLICERIDOS AUMENTA EN UN 330% GRADUALMENTE DE ACUERDO AL TRIMESTRE MEDIA AL FINAL DEL 3º TRIMESTRE: 312 mg/dl. Relacionar con hipertensión arterial y dislipemias familiares, hipotiroidismo, dolores abdominales (TG masiva) y pancreatitis aguda.
29 Variaciones según el trimestre de embarazo
30 laboratorio No es conveniente realizar perfil lipídico rutinario durante el embarazo (Sí es útil para hipertensas) Se debe conocer que los valores “altos” son fisiológicos sobre todo en el último trimestre. Se debe controlar luego del parto que los valores reviertan Triglicéridos en 6 a 8 semanas. Colesterol total, HDL- col y LDL-col Revierten luego de 20 semanas posparto Recomendación: el control realizarlo luego de 6 meses.
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32 Enfermedades renales y embarazoInfección urinaria (cistitis y pielonefritis) Litiasis renal Síndrome nefrótico Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Se presenta 1: embarazos en paises desarrollados y 1: en 5000 embarazos en paises en desarrollo. Se produce por una complicación de una preeclampsia severa o por shock hipovolémico secundario a hemorragia (placenta previa) en el tercer trimestre o por aborto en el primero
33 Fisiología renal en el embarazoExiste dilatación del sistema colector, cálices, pelvis renal y uréteres, que puede persistir hasta el final del puerperio; se cree que es debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. El riñón aumenta 1 cm su longitud, y también su peso por incremento del volumen intersticial y vascular. El estado de hiperdinamia renal se debe a un incremento del flujo plasmático renal del 50 al 80% en el segundo trimestre, disminuyendo al término de la gestación, mientras que el índice de filtración glomerular aumenta del 30 al 50% en el primer trimestre y se mantiene así hasta la semana 36. En consecuencia observaremos: Mayor excreción de Proteínas y aminoácidos, Mayor excreción de Glucosa, por lo que se presentará glucosuria con glucemias normales.
34 En consecuencia observaremos:Mayor excreción de Proteínas y aminoácidos, que es normal si no está acompañado de alteraciones en el sedimento urinario y sin signos clínicos de HTA. Mayor excreción de Glucosa, por lo que se presentará glucosuria con glucemias normales. (75% de las embarazadas) Disminución de Ac. Úrico por aumento del aclaramiento y disminución de la resorción tubular
35 Enfermedades renales y embarazoValores normales Clearence de creatinina está aumentado ( ml/min) creatinina sérica y uremia disminuyen creatinina sérica: hasta 0,80mg/dl. Uremia: (valores muy disminuidos ) 10 a 32 mg/dl Uricemia V.R.: varía con la edad gestacional: 2,0 - 4,6 mg/dl (semana 16); 4,8 mg/dl (semana 28); 5,7 (semana 32) y 6, 50 (semana 36) 3º Trimestre entre 4,0 y 6,0 mg/dl SU ELEVACION ES COMPATIBLE CON PREECLAMPSIA Proteinuria: Valor normal hasta 160 mg/ 24 hs. (Proti U/ LCR) preeclampsia > a 300 mg/24 hs. eclampsia > 5 g/ 24 hs. (5000 mg/ 24 hs.)
36 LABORATORIO Orina completa: sedimento urinario, presencia de cilindros hialinos o granulosos, presencia o ausencia de GR. Densidad urinaria: AUMENTA POR HIPOPERFUSION, NO SUFRE CAMBIOS CUANDO EXISTE DAÑO EN LAS CELULAS DEL TUBULO Proteinuria IONOGRAMA URINARIO Concentración de sodio urinario: disminuye su excreción urinaria cuando el problema renal es por hipoperfusión sanguínea (deshidratación o hemorrgias) aumenta por daño del tejido renal tubular (necrosis tubular) UREA Y CREATININAS URINARIAS OMOLARIDAD URINARIA Y PLASMATICA
37 PARAMETROS RENALES EFECTO DE LA GESTACIONV.N. no gestante V.N. gestante Creatinina sérica 0,7 mg/dl 0,5 mg/dl Uremia Hasta 40 mg/dl 10 a 35 mg/dl. Uricemia Hasta 5,0 mg/dl Hasta 4, 0 mg/dl Sodio sérico Hasta 140 mEq/l Hasta 135 mEq/l Potasio Hasta 4,5 mEq/l Hasta 3,5 mEq/l Osmolalidad plasmática 288 mOsm/Kg 278 a 280 mOsm/Kg Glucosuria Negativa >100 mg/ dia (variable) Clearence de Creatinina 80 a 110 ml/min. 120 – 140 ml/min.
38 DIABETES Y EMBARAZO La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se diagnostica por primera vez durante la gestación actual. La diabetes pregestacional hace referencia a los casos de mujeres con diabetes ya diagnosticada que se quedan embarazadas . Aproximadamente el 10% de los casos de diabetes en el embarazo corresponden a diabetes pregestacional y el 90% a diabetes gestacional
39 DIABETES MELLITUS GESTACIONALCRITERIOS DIAGNOSTICO GLUCEMIA EN AYUNAS Normo glucemia: < 105 mg/dl Clasificación de Frenkel A2 Glu Ay 105 – 129 mg/dl B1 Glu Ay. > 130 mg/dl 2) PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA EXISTEN DIFERENTES CRITERIOS: O’ SULLIVAN y MAHAN CARPENTER Y COUSTAN IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group ADA Asociación Argentina de diabetes (OMS 1999)
40 Diabetes Mellitus GestacionalR. Corcoy, B. Lumbreras, J.L. Bartha, W. Ricart “Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir del estudio HAPO” Av Diabetol Publish Ahead of Print April 16, 2010
41 ¿A quién realizarla? FACTORES DE RIESGO Mujer mayor de 25 añosMujer menor de 25 años pero con índice de masa corporal mayor de 27 kg/m2. Antecedentes de intolerancia oral a la glucosa o DG previa • Diabetes en familiares de primer grado • Antecedentes de macrosomía (mayor peso del RN) Mujer con glu. ay. mayor a 105 mg/dl
42 DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL SEGÚN A.D.AGlucemia en ayunas > 105 mg/dl P 75 Prueba de sobrecarga oral a la glucosa anhidra con 75 g de glucosa en agua al 20 % (375 ml.): DBT GESTACIONAL Glu Ay: > 105 mg/dl Glu a 120 min. Pos sobrecarga: > 140 mg/dl. Con uno de los valores alterados se define DMG.
43 ¿Cómo realizarla? Paciente en ayunas preferentemente por la mañana, gestación a partir de la semana 24 a 28, por las hormonas anti insulínicas como la lactógeno placentaria. 1)Extracción de sangre en ayunas. SOLUCION DE GLUCOSA PARA SOBRECARGA ORAL Glucosa anhidra: 75 g. Agua fría acidulada con limón: 375 ml. Debe beber en 5 min. con tranquilidad para evitar náuseas. En caso de vómitos suspender la prueba. No debe moverse del laboratorio, no fumar, ni ingerir alimentos ni bebidas, durante 2 hs. posteriores a la ingesta de la solución glucosada. 2)Extraer sangre a las dos horas. MUESTRA (1 y 2): sangre VENOSA anticoagulada con EDTA fluoruro, para inhibir consumo de glucosa (proporción 20 μl anticoagulante + 2 ml. de sangre)
44 Insulinoterapia Objetivos del control metabólicoSe comienza el tratamiento insulínico con: glucemias en ayunas > 105 mg % y en glucemias postprandiales > 140 mg.%, luego de tratamiento dietético. Si lo extrapolamos a la clasificación de Freinkel, correspondería a los grupos A2 y B. Objetivos del control metabólico Se considera que una embarazada diabética presenta buen control metabólico si presenta: * Glucemias en ayunas < 90 mg.% y <105 mg.% en el resto de los perfiles preprandiales. * Glucemias postprandiales <120 mg.% a las 2 horas, * Hemoglobina glicosilada (A1) < 7 % * Fructosamina < 300 umol/l. * Cetonuria negativa. * Evitar hipoglucemias (glucemias < 60mg %) * Lograr normoglucemia para el momento de finalización del embarazo
45 Para leer Guía de procedimientos en obstetricia basados en la evidencia. Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito III Tercera edición Guías para la práctica en el laboratorio clínico. Evaluación del riesgo materno-fetal y valores de referencia en el embarazo. Secc 5 a 7 . Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (4): Juan Gustavo Vázquez-Rodríguez, Elda Inés Rico-Trejo “Papel del ácido úrico en la preeclampsia-eclampsia” Ginecol Obstet Mex 2011;79(5): Embarazo, Nefropatía e Hipertensión Arterial. Rev. Médica- Clínica Los Condes. Vol. 16 N°2 Abril 2005