1 QUINTA AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD 2013 OFICINA DE CONTROL INTERNO Agosto 5 2013
2 OBJETIVO AIC 2013 Verificar que los Procesos estratégicos, misionales y de apoyo del Instituto Nacional de Cancerología se ejecutan conforme a lo descrito en la versión actual publicada en el SIAPINC III y cumplen con la norma NTCGP 1000:2009
3 CRONOGRAMA AIC 2013 Sesión de capacitación auditoría interna de Calidad19- abril Recepción planes de auditoría25 - 29 abril Recepción listas de verificación3- 10 mayo Ejecución de la auditoría interna de Calidad14- 24 mayo Recepción de listas de verificación diligenciadas y borradores para revisión 27- 31 mayo Revisión de los informes borradores por parte del Médico Especialista Control Interno 4-14 junio Entrega informe borrador a líderes de procesos17- 21 junio Argumentación líderes de procesos24- 28 junio Informe Final de auditoría por procesos8 julio Consolidación de hallazgos y elaboración de informe11- 17 julio Presentación informe final en Comité Control Interno9 agosto
4 RESULTADOS AIC 2013 Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI ResultadosNúmeroTotalPorcentaje Procesos Auditados13 100 Procedimientos Auditados808199 Auditores Internos707396 Procesos sin objeción al Informe Borrador 91369 Procesos con objeción al Informe Borrador 41331 Procedimientos no auditados1811
5 RESULTADOS AIC 2013 Tiempo de Ejecución: 19 Abril – 22 Julio 2013 Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
6 DIFICULTADES EJECUCIÓN AIC 2013 Asignación Auditores Ejecución Auditorías Disponibilidad de Tiempo Oportunidad entrega documentación
7 HALLAZGOS AIC 2013 CONSOLIDADO NO CONFORMIDADES POR PROCESO AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD 2013
8 HALLAZGOS AIC 2013 CONSOLIDADO NO CONFORMIDADES POR PROCESO AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD 2011 Procesos No conformes por numeral de la Norma Fuente: Consolidado no conformidades AIC 2011
9 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades por grupo de numerales de la norma Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI Numeral Número de Hallazgos Porcentaje 4. Sistema de Gestión de la Calidad9131,2 8. Medición, análisis y mejora7124,3 7. Realización del producto o Prestación del servicio 6823,3 6. Gestión de los Recursos6020,5 5. Responsabilidad de la Dirección20,7 TOTAL292100
10 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades por grupo de numerales de la norma Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
11 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades por numerales de la Norma Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI Numeral Número de Hallazgos Porcentaje 4.2.3 Control de Documentos ( Actualizacion)3512,0 7.5.1 Control prod./prestación servicio (Mapa riesgos)3411,6 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos ( G. Indicadores)3211,0 4.2.4 Control de Registros279,2 6.1 Provisión Recurso Humano(Disponibil RH, capacitaciones)206,8 6.3 Infraestructura ( planta fisica, equipos)175,8 4.2.1 Generalidades ( Adherencia al procedimiento)175,8 8.2.1 Satisfacción del cliente155,1 8.5.1 Mejora continua ( PMC )144,8 4.2.2. Manual de la Calidad ( Socialización)124,1 6.3 Infraestructura/ Mantenimiento equipos ( conocimiento y oportunidad)124,1 7.2.3 Comunicación con el cliente ( encuestas, )72,4 6.1 Provisión de recursos62,1 7.1 Planificación de la realización del producto/ servicio ( POA, necesidades )62,1 7.5.5 Preservación del prod.-servic.( G.doc, TRD/ información)62,1 6.4 Ambiente de Trabajo51,7 7.4.3 Verificación de los productos y/o servicios adquiridos (Interventorias)51,7 8.3 Control del producto/servicio no conforme51,7 7.2.1 Determinación de los requisitos del producto/servicio31,0 7.6 Control de los equipos de seguimiento y medición31,0 7.2.2 Revisión de los requisitos del producto/ servicio20,7 7.5.4 Propiedad del cliente20,7 8.5.2 Acción correctiva (Impacto)20,7 5.3 Política de Calidad10,3 5.4.1 Objetivos de la Calidad10,3 8.2.2 Auditoria Interna10,3 8.4 Análisis de datos10,3 8.5.3 Acción preventiva10,3 TOTAL292100
12 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades por numerales de la Norma Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
13 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI NumeralProcesoHallazgosPorcentaje 4. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Atención Oncológica General2628,6 Gestión del SDI1819,8 Gestión Comercial1516,5 Atención Oncológica Específica88,8 Gestión Contable55,5 Formación y Práctica44,4 Talento Humano44,4 Investigación33,3 Gestión Tecnología33,3 Gestión del Gasto22,2 Gestión Hotelera22,2 Gestión de Archivo11,1 Salud Pública00,0 TOTAL91100
14 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
15 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI NumeralProcesoHallazgosPorcentaje 5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN Gestión Comercial150,0 Atención Oncológica General150,0 Gestión del SDI00,0 Atención Oncológica Específica00,0 Gestión Contable00,0 Formación y Práctica00,0 Talento Humano00,0 Investigación00,0 Gestión Tecnología00,0 Gestión del Gasto00,0 Gestión Hotelera00,0 Gestión de Archivo00,0 Salud Pública00,0 TOTAL2100
16 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
17 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI NumeralProcesoHallazgosPorcentaje 6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS Atención Oncológica General2135,0 Atención Oncológica Específica1626,7 Gestión del SDI35,0 Investigación35,0 Gestión Comercial35,0 Gestión del Gasto23,3 Gestión Contable23,3 Gestión Tecnología23,3 Gestión de Archivo23,3 Talento Humano23,3 Gestión Hotelera23,3 Salud Pública11,7 Formación y Práctica11,7 TOTAL60100
18 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
19 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI NumeralProcesoHallazgosPorcentaje 7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO/ PRESTACIÓN DEL SERVICIO Atención Oncológica General2029,4 Atención Oncológica Específica1623,5 Gestión Comercial68,8 Gestión Hotelera57,4 Gestión del Gasto45,9 Investigación45,9 Gestión del SDI45,9 Salud Pública22,9 Gestión Contable22,9 Gestión Tecnología22,9 Gestión de Archivo22,9 Talento Humano11,5 Formación y Práctica00,0 TOTAL68100
20 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
21 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI NumeralProcesoHallazgosPorcentaje 8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA Atención Oncológica General2535,2 Gestión del SDI1115,5 Gestión Comercial811,3 Atención Oncológica Específica79,9 Gestión del Gasto57,0 Gestión Tecnología57,0 Investigación34,2 Formación y Práctica22,8 Gestión Contable22,8 Gestión Hotelera22,8 Talento Humano11,4 Salud Pública00,0 Gestión de Archivo00,0 TOTAL71100
22 HALLAZGOS AIC 2013 No conformidades a numeral de la Norma por Procesos Fuente: Informe consolidado AIC 2013 OCI
23 HALLAZGOS RELEVANTES Necesidad Recurso Humano Comunicación Científica, Gestión Información, Gestión Jurídica, GAICA, Medicina Interna, Genética, Consulta Información científica. Salud Pública, Gestión Gasto, Gestión Contable, Gestión Tecnología, Archivo e Infraestructura. Necesidad de formular acciones de Mejora que impacten Gestión de la Mejora. Dificultad cierre e impacto de las acciones (cargue acciones vencidas, tiempos limitados, repetición de acciones, fallas en el análisis y definición de responsables). Necesidad de alineación del SGC del INC con los aliados operadores Facturación, Recaudo, Gestión Contable y Gestión Hotelera.
24 HALLAZGOS RELEVANTES Oportunidad en la provisión de recursos GAICA, Gestión Infraestructura Fortalecimiento Infraestructura GAICA, Urología, Radioterapia Oncológica, PET, Mercadeo, Almacén Soporte Mantenimientos (Cronograma y ejecución). GAICA, Atención ambulatoria, Atención hospitalaria, UCI, Terapia Respiratoria, Esterilización, Imagenología, Genética, BNTTF, Investigaciones.
25 HALLAZGOS RELEVANTES Atención al Cliente- Humanización del Servicio Atención Ambulatoria- Dermatología Oportunidad para la atención Atención Consulta Ambulatoria ( Cabeza/ Cuello, Gastroenterología y Oncología Clínica). Evidencia Mejora Continua Terapia Respiratoria, Salud Mental, Contratación ( Mercadeo), Gestión Gasto, Gestión Tecnología, Gestión Hotelera.
26 HALLAZGOS RELEVANTES Salud Ocupacional – Contaminación auditiva Farmacia ambulatoria y suministro de hemocomponentes. Necesidad de fortalecimiento Protección Radiológica Estudios Diagnósticos Imagenología (determinación de dosis acumulada de radiación para pacientes y personal de salud, disponibilidad de dosímetros y plan de contingencia). Necesidad de fortalecer las Interventorías Facturación, Gestión Contratación ( G. Gasto) y Gestión Hotelera.
27 CONCLUSIONES AIC 2013 1 Existen no conformidades para los numerales 5, 6, 7 y 8 de la norma, sin embargo se requiere priorizar en los requisitos relacionados con el Sistema de Gestión de Calidad ( gestión documental), la medición, análisis y mejora ( gestión de indicadores y mejora continua), realización del producto/ prestación del servicio (comunicación con el cliente y mapa de riesgos) y gestión de los recursos (disponibilidad de recurso humano, gestión de la infraestructura y mantenimiento de equipos). 2 A nivel general los procesos del INC evidencian mayor frecuencia de no conformidades en los numerales 4.2.3 control de documentos ( actualización), 7.5.1 control de la producción/ prestación del servicio ( mapa de riesgos), 8.2.3 seguimiento y medición de los procesos (gestión de indicadores), 4.2.4 control de registros y 6.2.2 provisión de recursos ( disponibilidad de recurso humano). 3 En el numeral 4. Sistema de Gestión de la Calidad se encontró el mayor número de no conformidades para los procesos AOG, GSDI, G. Comercial, AOE y G. Contable.
28 CONCLUSIONES AIC 2013 4 En el numeral 5. Responsabilidad de la Dirección los procesos AOG y G. Comercial requieren plan de mejoramiento. 5 En el numeral 6. Gestión de los recursos los procesos que evidenciaron el mayor número de no conformidades son AOG, AOE, GSDI, Investigación y Gestión comercial. 6 En el numeral 7. Realización del producto o prestación del servicio los procesos que evidenciaron el mayor número de no conformidades son AOG, AOE, Gestión Comercial, Gestión Hotelera y Gestión del Gasto.
29 CONCLUSIONES AIC 2013 7 En el numeral 8. Medición, análisis y mejora los procesos con mayor frecuencia de no conformidades son AOG, GSDI, G. Comercial, AOE y G. Gasto. 8 Se evidencia la necesidad de generar un impacto efectivo en la formulación de acciones de mejora con el fin de disminuir la brecha de calidad y favorecer el cumplimiento de los objetivos del INC. 9 Es necesario alinear el Sistema de Gestión de Calidad del INC con los procesos/procedimientos operados por los aliados estratégicos. 10 Se requiere fortalecer la gestión oportuna y efectiva relacionada con el mantenimiento de los equipos biomédicos del INC.
30 CONCLUSIONES AIC 2013 11 Se observó la necesidad de fortalecer el tema de humanización del servicio para aquellos procedimientos asistenciales relacionados con la atención directa al paciente. 12 Se requiere diseñar e implementar un plan de acción que mejore la oportunidad en la atención para los usuarios de la consulta ambulatoria en las especialidades críticas. 13 Es necesario fortalecer la gestión relacionada con la atención segura en términos de protección radiológica para pacientes y funcionarios del INC. 14 Se evidenció una oportunidad de mejoramiento para el INC en cuanto a la ejecución efectiva de los procesos de supervisión y verificación al cumplimiento de las obligaciones contractuales por parte de los aliados estratégicos ( interventorías).
31 RECOMENDACIONES AIC 2013 Diseñar e implementar acciones de mejora efectivas para Revisar, ajustar y actualizar la Gestión Documental de los Procesos y sus Procedimientos Revisar, ajustar y actualizar la Gestión de Indicadores y evidencia de la mejora continua a los Procesos y sus Procedimientos. Revisar, ajustar y actualizar el mapa de Riesgos de los procesos así como implementar la totalidad de las actividades del procedimiento Gestión del riesgo ( definición del contexto estratégico, identificación, análisis, valoración, tratamiento, monitoreo, seguimiento y determinación de las políticas de administración del riesgo). Analizar y gestionar los requerimientos relacionados con la disponibilidad de recurso humano para los Procesos.
32 RECOMENDACIONES AIC 2013 Diseñar e implementar acciones de mejora efectivas para Revisar y ajustar la formulación de acciones de mejora que impacten de manera efectiva en el cierre de brechas de calidad. Alinear el Sistema de Gestión de Calidad del INC con los procesos/ procedimientos ejecutados por los aliados estratégicos. Fortalecer la gestión oportuna y eficiente del mantenimiento de los equipos biomédicos del INC. Diseñar e implementar mecanismos que fortalezcan la humanización en la prestación de los servicios asistenciales.
33 RECOMENDACIONES AIC 2013 Diseñar e implementar acciones de mejora efectivas para Mejorar la oportunidad para la atención de pacientes de la consulta ambulatoria. Fortalecer la atención segura relacionada con la protección radiológica de pacientes y funcionarios del INC. Implementar los mecanismos definidos para la supervisión y verificación del cumplimiento de las obligaciones contractuales (interventorías). Socializar con los funcionarios del INC el Sistema de Gestión de Calidad con el fin de mejorar la adherencia a los Procesos y Procedimientos.
34 RETOS OCI AIC 2014 Contribuir en la mejora continua de las AIC a través de capacitación a auditores internos. Ejecutar las AIC del INC a Procesos Priorizados Realizar el seguimiento a los planes y acciones de mejora producto de las AIC y demás informes de auditorias. Estrategia de incentivos. Contribuir con el mantenimiento de la Certificación en Sistema de Gestión de Calidad del INC Diseñar e Implementar el mecanismo para fomentar la cultura del Autocontrol en el Instituto Nacional de Cancerología. Realizar seguimiento a la implementación de las recomendaciones generadas por la OCI. Participación de la OCI en las mesas de trabajo para la estructuración de planes y acciones de mejora.
35 AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD 2013 OFICINA DE CONTROL INTERNO Gracias