1 R4 Medicina Interna Vitor Vita Ricci Prof. Dr. Valdair F. MugliaProf. Dr. Jorge Elias Jr. Prof. Dr. Valdair F. Muglia

2 INTRODUÇÃO Incidentalomas adrenais: detectados em cerca de 5% dos pacientes submetidos a métodos de imagem seccionais. A primeira manifestação de câncer como nódulo adrenal é extremamente rara (verificar história de neoplasia primária maligna). Carcinoma adrenocortical: raro, geralmente > 4,0 cm e com doença disseminada. Mielolipoma: presença de gordura macroscópica. * Portanto: nódulo adrenal sem gordura macroscópica e sem história de malignidade  principal diagnóstico diferencial: adenoma x feocromocitoma

3 Adenoma: CA < 10 UH na TC sem contraste  elevada acurácia.parte dos adenomas tem quantidade de gordura intracelular insuficiente para < 10 UH; existem feocromocitomas de baixa densidade; estudos anteriores: considerável sobreposição adenomas x feocromocitomas quanto aos critérios de washout na TC. Há vários aspectos de imagem qualitativos para os feocromocitomas na RM  principal: hipersinal T2; porém sabe-se que 30% não têm essa aparência. Cintilografia com MIBG melhora acurácia para o diagnóstico dos feocromocitomas, mas pacientes com alterações bioquímicas (metanefrinas, catecolaminas) e sem captação de MIBG podem precisar de TC e/ou RM.

4 OBJETIVOS Avaliação quantitativa das lesões por RM, incluindo sequências de desvio químico, ponderações T2 e pós-contraste para a diferenciação adenoma x feocromocitoma. * Até o momento só há estudos com a avaliação quantitativa das sequências ponderadas em T2; a análise de sequências pós-contraste em RM não foi formalmente estudada neste contexto. Objetivo secundário: reavaliar a utilidade do washout na TC no diagnóstico diferencial adenoma x feocromocitoma.

5 MATERIAIS E MÉTODOS Casos de feocromocitoma ocorridos entre maio/2003 e março/2014. inclusão: comprovação histopatólógica; ausência de malignidade; RM multifásica disponível (desvio químico, T2 e pós-contraste) ou TC (sem contraste, pós-contraste segundos e pós-contraste 15 minutos); 35 pacientes submetidos a ressecção cirúrgica (23 apenas RM; 7 apenas TC; 5 ambas); exclusão: 1 (artefatos RM); 2 (fase tardia TC com 10 minutos e não com 15); População final: 32 com 34 feocromocitomas  22 com 24 feocromocitomas  RM; 5 com 5 feocromocitomas  TC; 5 com 5 feocromocitomas  TC e RM. Grupo controle: 39 pacientes consecutivos com diagnóstico de adenoma submetidos a TC ou RM no mesmo período (sem confirmação histológica; CA < 10 UH; índice intensidade de sinal DQ > 16,5%; washout absoluto e relativo > 60% e > 40%; estabilidade de tamanho pelo período mínimo de 1 ano; ausência de evidências bioquímicas para feocromocitoma; nenhum com história prévia de malignidade); População final: 29 com 29 adenomas  RM; 9 com 9 adenomas  TC; 1 com 1 adenoma  RM e TC.

6 Radiologista com 5 anos de experiência (cego para informações):* TC: 3 diâmetros das lesões; CA pré-contraste, 70 segundos pós-contraste e 15 minutos pós-contraste com ROI em pelo menos 2/3 da maior porção; cálculo do washout [relativo com 15min = (CA 70s – CA 15min)/CA 70s × 100 ; absoluto com 15min = (CA 70s – CA 15min) x 100/(CA 70s – CA pré)]. * RM: 4 semanas após  medida da IS em T2; ROI com diâmetro de 1,0 cm na musculatura paravertebral ipsilateral; calculada razão IS lesão/IS músculo; medida da IS da lesão em T1 GRE in e out no mesmo nível; índice IS no DQ [(ISin – ISout/ISin) x 100]; razão IS adrenal/IS baço [(ISlesão out – ISbaço out)/ (ISlesão out – ISbaço in) x 100]; realce: calculada a área sob a curva do gráfico com as IS da fase pré e de todas as fases pós-contraste.

7 Para o diagnóstico de adenoma:- Índice IS DQ > 16,5%: sensibilidade 86,2% e especificidade 100%; - Razão IS lesão adrenal/IS baço < 0,71: sensibilidade 78,9% e especificidade 100%.

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10 DISCUSSÃO Presença de lípidio intracelular (CA < 10 UH e/ou índice IS no DQ > 16,5%) é diagnóstico de adenoma e exclui a possibilidade de feocromocitoma; Análise quantitativa mostrou que os achados em T2 são fortemente sugestivos de feocromocitoma (apesar de haver sobreposição, IS > 3,8 excluiu adenomas e foi diagnóstico de aproximadamente 2/3 dos feocromocitomas); Estudo de washout na TC: atuação limitada na diferenciação adenoma x feocromocitoma (RM contrastada não acrescentou benefícios); CONCLUSÃO: - Para a diferenciação adenoma x feocromocitoma: presença de lipídio intracelular (detectada por TC sem contraste ou desvio-químico na RM) é diagnóstico de adenoma (há apenas 2 casos relatados de feocromocitoma com lipídio intracelular). Análise quantitativa na ponderação T2 na RM é altamente específica para feocromocitoma, mas tem baixa sensibilidade. RM contrastada e washout TC têm pouco ou nenhum valor diagnóstico porque há muita sobreposição de características entre as lesões.

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