1 RADIOLOGIA E IMÁGENES MÉDICASUniversidad de Iberoamérica Facultad de Medicina Bachillerato Medicina y Cirugía RADIOLOGIA E IMÁGENES MÉDICAS Código: RA3014 Dr. Walter Blanco Z.

2 CLASE N°5 Patron intersticial pulmonar Tuberculosis S.I.D.A Lesion cavitaria y quistica. Calcificacion Pulmonar. Lesion hiliar

3 TORAX NORMAL

4 TORAX NORMAL LATERAL

5 Patrón intersticial El intersticio pulmonar:(estructuras) 1. paredes alveolares 2. septos interlobares. 3. El espacio subpleural. 4. El espacio que rodea los vasos y bronquios (espacios perivasculares y peribronquiales)

6 Lesión intersticial No es posible observar en radiología convencional a los cuatro componentes del intersticio pulmonar (solo por T.A.C.A.R.). Existe estrecha relación entre la enfermedad de los componentes intersticiales y el patrón intersticial radiológico, porque estas enfermedades producen engrosamiento de uno o mas de los componentes anatómicos del intersticio.

7 Lesion intersticial Tipos de patrones intersticiales. 1. Patrón intersticial lineal. 2. Patrón intersticial nodular. 3. Patrón intersticial destructivo.

8 Lesión intersticial PATRON NODULAR PATRON LINEALSi todos los componentes se engruesan en forma irregular, con regiones normales, alternando con porciones del intersticio patológico, el resultado es un patrón nodular. PATRON LINEAL Si todos los componentes del intersticio están engrosados en forma simétrica y difusa el resultado es la presencia de lineas anormales Dos patrones intersticiales básicos

9 Lesión intersticial difusalineal nodular

10 LESIÓN INTERSTICIAL DIFUSALa tercera forma de patrón intersticial se produce cuando El resultado específico del engrosamiento intersticial es La fibrosis y la enfermedad destruye el intersticio en forma Irreversible. Esta es la forma destructiva del patrón Intersticial y se conoce como patrón en panal o pulmón terminal

11 LESION INTERSTICIAL Patrón destructivo O fibrótico

12 La mayoría de los sistemas de análisis de los patrones pulmonares empieza por definir cualquier opacidad o radiotransparencia anormal en localizada o difusa

13 Lesión intersticial Diferenciación de patrones pulmonares 1 2 nodular3 4

14 Lesión intersticial Los septos y los espacios subpleurales son componentes del intersticio, A través de los cuales se extienden las enfermedades a distintos lóbulos Y segmentos, por tanto la evidencia de que una enfermedad está limitada Por una cisura va en contra de una existencia de un patrón intersticial.

15 Lesión intersticial Neumonía por PneumocystisPatrón consolidativo difuso

16 Lesión intersticial Patrón vascular Defecto septal auricular

17 Lesión intersticial El patrón de la vía respiratoria es el más pleomórfico de todos Y por tanto mas difícil de distinguir, tanto del patrón intersticial Como del consolidativo. SE DIVIDEN EN: Obstructivo. Obstrucción completa o parcial de cualquier segmento De la vía aérea ( tráquea, bronquios principales, bronquios pequeños Bronquiolos o bronquiolos terminales) Engrosamiento parietal de cualquier segmento de la pared , como ocurre En la bronquitis crónica o en las bronquiectasias.

18 Engrosamiento parietalbronquiolitis bronquiectasias Areas quísticas Atrapamiento de secreciones

19 Persistencia del patrón intersticial y alveolar

20 Importancia del tacar En la diferenciación Entre patrón intersticial Y engrosamiento parietal.

21 Lesión intersticial Patrones intersticiales

22 PATRON INTERSTICIAL LINEAL.Lesión intersticial PATRON INTERSTICIAL LINEAL. Presencia de opacidades lineales sobreañadidas en el pulmón. Por tanto Es necesario diferenciar entre las densidades pulmonares normales y Las líneas patológicas. Estructuras normales son los vasos sanguíneos que se ven en el tanto que tengan sangre. Son mayores en los hilios, divergen hacia la periferia, se ramifican en ángulo agudo, se afilan hacia la periferia y Finalmente dejan de verse al aproximarse a los márgenes del pulmón

23 Lesión intersticial difusaSe han descrito tres tipos de líneas Líneas C de Kerley: Opacidades lineales que se distribuyen en todas Direcciones formando un patrón reticular. Son más profusas en las Bases pulmonares. Lineas B de Kerley: Son engrosamiento de los septos interlobulillares. Se observan en la periferia, también en las bases, pero son líneas horizontales perpendiculares a la superficie pleural Lineas A de Kerley: Son engrosamiento de los septos interlobulillares, pero en los campos superiores y medio. Son difíciles de ver. Generalmente en la región retroesternal en la placa lateral

24 Patrón reticular Líneas A y C de Kerley

25 Líneas b De Kerley Lineas c

26 Lineas b de Kerley

27 Causas del patrón intersticial linealAgudas: Edema pulmonar ( I.C.C., uremia, sobrecarga de líquidos) Infección: Neumonía viral, neumonía por micoplasma, Mononucleosis infecciosa Pneumocistys carinii. Crónicas: Edema crónico (Cardiopatía arteriosclerótica, estenosis mitral, enfermedad Pulmonar oclusiva). Enfermedad granulomatosa ( Sarcoidosis, histiocitosis). Patología del colágeno ( Pulmón reumatoide, esclerodermia, dermatomiositis) Diseminación linfangítica de un tumor Enfermedades ambientales (asbestosis, silicosis y talcosis)

28 Patrón intersticial lineal

29 Patrón intersticial lineal

30 neumoconiosis

31 Patrón intersticial linealEngrosamiento peribronquial

32 Lesión intersticial difusaPatrón intersticial nodular: Son opacidades redondeadas de márgenes Bien definidos, distribución uniforme, tamaño menor de 5 mm y forma Relativamente homogénea. Se deben diferenciar de los derivados de La enfermedad consolidativa parcheada o de los nódulos alveolares

33 Patrón intersticial nodularMetastasis hematógenas de un ca Testicular embrionario

34 Causas de patrón intersticial nodularEnfermedades infecciosas granulomatosas Tuberculosis Enfermedades por micobacterias atípicas Histoplasmosis, cocidiodomicosis Criptococosis Blastomicosis (norteamericana y sudamaericana) Enfermedades bacterianas Nocardiosis y actinomicosis

35 Causas de patrón intersticial nodularProcesos no infecciosos Sarcoidosis Granulomatosis/vasculitis De Wagener, linfocítica, broncocéntrica, alérgica. Histiocitosis Metástasis hematógenas Neumoconiosis ( Silicosis, beriliosis, estanosis, siderosis)

36 Infecciones granulomatosasTuberculosis miliar Y silicosis simple

37 Sarcoidosis Patrón nodular

38 Patrón intersticial destructivo:Lesión intersticial Patrón intersticial destructivo: Son casos avanzados de destrucción del insterticio, dando lugar a la formación de espacios quísticos periféricos. El volúmen pulmonar suele disminuirse a menos que se Asocia a la presencia de E.P.O.C. También se llama Pulmón en panal o pulmón en estadío Terminal. Es más fácil de visualizar en T.A.C.A.R.

39 Lesión intersticial pulmonarPatrón intersticial destructivo: CAUSAS: Mas frecuente: Fibrosis pulmonar idiopática y alveolitis Fibrosante (idiopática) Otras causas: Numonías, infartos y enfermedades inflamatorias que produzcan cicatrices (TB), pueden producir areas aisladas de “panalización). La panalización difusa, por cualquier causa suele ser grave.

40 Alveolitis fibrosantePérdida de volumen pulmonar

41 Alveolitis fibrosantequistes

42 Intersticio de Weibel Intersticio axial Intersticio periféricoPeribroncovascular Intersticio periférico subpleurales intralobulillar Alrededor de los alveolos

43 Lobulillo pulmonar secundario de Miller10 a 24 mm de diametro

44 Patrones anormales en Tacar pulmonarPatrón lineal o reticular Patrón nodular Aumento de densidad pulmonar Vidrio esmerilado Consolidación Patron de disminución en la densidad pulmonar Patrón quístico Perfusión en mosaico

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46 Signo de la interfase irregularPerdida de la nitidez entre el pulmón aireado y bronquios y vasos de la pleura visceral

47 Engrosamiento peribroncovascular

48 Engrosamiento septal interlobulillar

49 Panalización (honey comb)

50 Vidrio deslustrado

51 consolidación

52 consolidación

53 Empedrado loco (crazy paving)Vidrio deslutrado mas un patrón reticular

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55 Patrón quístico linfangioleiomiomatosis

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57 Enfisema centrolobulillarPaciente fumador

58 Enfisema paraseptal

59 bronquiectasias

60 Atrapamiento aéreo inspiración expiración

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62 TUBERCULOSIS Producida por el bacilo de Koch, ha dejado de ser el azote de la humanidad que mantenía una mortalidad de 200 casos por cada habitantes a principios del siglo 20. El advenimiento de la antibiotico terapia y los esquemas de vacunación han ido acabando con la extensión de la enfermedad y sus patrones radiológicos han cambiado. En paises desarrollados los casos nuevos se encuentran como infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos.

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65 Clasificación de la Tuberculosis1. Exposición negativa a la Tuberculosis 2. Exposición a tuberculosis sin evidencia de infección 3. Tuberculosos sin enfermedad (test de tuberculina positivo, estudios bacteriológicos y radiológicos negativos) 4. Tuberculosis con enfermedad ( Miliar, pulmonar, pleural, linfática, osteoarticular, meningea, peritoneal, genitourinaria.)

66 Tuberculosis El tamizaje radiológico a grandes masas de población se esta eliminando en la mayoria de los países.

67 TUBERCULOSIS (patogenia)INHALACIÓN DE BACILOS LESIÓN PRIMARIA Curación Fibrosis 32% Calc. Pulm 17% Calc. Gang. 36% Progresión Contaminación Directa Pleural Laríngea Bronquial Intestinal vascular Broncógena Lesiones pulmonares Linfógena Adenopatías Tb bronquial pericarditis Hematógena Tb miliar Meningitis Tb genital Tb renal Tb osea local tuberculoma Cavitación Tratamiento curación Nodulos de simon reactivación TB secundaria reinfección

68 TUBERCULOSIS Inhalación de bacilos 24 horasReacción local (abundantes leucocitos) 48 horas Reemplazo de leucocitos por macrófagos 6-8 dias Consolidación por afectación de alveolos 10 a 20 dias Macrófagos se compactan y forman células Epiteliodes (tuberculomas típicos) 15 a 30 días Aparece necrosis en el centro de la lesión es Decir caseosis.tuberculina se hace +) 20 a 25 días Aparecen fibrocitos y tejido colágeno Cicatrizal formando una cápsula Restitución total no existe a menos que rx se dé antes de fase de necrosis

69 Nodulos de Simón

70 TUBERCULOSIS Diseminación linfógena: muy importante en las fases termpranas. No solo afecta al pulmón, sino que puede alcanzar otros órganos, Dejando focos que pueden iniciar la reactivación. En pulmón sus lesiones curan habitualmente igual que el foco Primario formando los nódulos de Simón Diseminación hematógena: Cuando una lesión tuberculosa alcanza Un canal vascular de tamaño importante se produce la típica diseminación A todos los órganos del cuerpo. Diseminación miliar (complicación gravísima) Diseminación directa: Pleura se afecta por extensión local por lesiones Pulmonares periféricas. También se afecta laringe, tráquea y cavidad oral.

71 TUBERCULOSIS Manifestaciones radiológicas Tuberculosis primariaInfección lobar Presentación ganglionar Tuberculosis primaria Típica de la infancia Afectación pleural Tuberculosis miliar Tuberculosis secundaria: Es la reactivación de la tuberculosis y se caracteriza Por abundante fibrosis con contracción pulmonar y extensas cavitaciones

72 Infección lobar

73 Infección lobar Superior La combinación de una Neumonía lobar con Adenopatías es típica de TB (complejo primario)

74 Presentación ganglionarHasta el 90% de los pacientes Con tb primaria tienen adenopatías

75 Derrame pleural 10% de los pacientes

76 Tuberculosis miliar Diseminación hematógena

77 Condensaciones múltiples

78 Condensación cavitada

79 Tuberculosis secundaria

80 Tuberculosis en paciente con sida

81 S.I.D.A. Infección con el virus de la inmunodeficiencia humanaRetrovirus que pertenece a la familia de los virus ARN. Infecta y destruye a los linfocitos T “colaboradores” Posee una proteína de superficie denominada GP 120 que se une a los receptores CD4 ubicada en la membrana celular de los linfocitos T “colaboradores” Virus invade a los T CD4, penetra la célula y es utilizado por la enzima transcriptasa inversa vírica para la síntesis de ADN.

82 ADN vírico se incorpora al genóma de la célula infectada e induce al linfocito T CD4 a sintetizar ARN vírico y las proteínas necesarias para la replicación vírica. Los pacientes pueden permanecer asintómáticos por años pero el proceso de replicación vírica terminará destruyendo los linfocitos y por tanto causar profundas alteraciones en el sistema inmunológico de estos pacientes que se asocian con graves infecciones por patógenos oportunistas o con neoplasias malignas.

83 RECUENTO DE LINFOCITOS T CD4Es un marcador de gran utilidad para determinar la competencia inmunológica y el pronóstico de los pacientes infectados por el virus. Una inmunodeficiencia grave incluye un recuento menor de 200 células por microlitro o un porcentaje de linfocitos T CD4 inferior a 14%

84 RECUENTO DE LINFOCITOS T CD4Por ejemplo la infección por el complejo de manifestaciones intraabdominales asociadas al S.I.D.A. suele afectar a los pacientes con recuentos de células CD4 menores a los 100 células por microlitro. Algunas infecciones oportunistas como citomegalovirus, herpes simple, histoplasma capsulatum y cryptosporidium se asocian a recuentos de menos de 100 CD4 por microlitro. Neoplasias como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no hodgkiniano a valores por debajo de 200 cels xmicrolitro.

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87 Bronquitis por pseudomona en pacienteCon SIDA cd4 340 cels/mm Bronquitis piógena patrón “árbol En brotes”

88 Neumonía neumocócica (redonda)En paciente con SIDA cd4 450c/ml Cultivó S. Neumonia

89 Neumonía cavitada por seudomona auriginosaEn paciente con SIDA cd4 menor a 300 c/ml

90 Infección por neumocistis carini

91 Lesión cavitaria es una zona definida de pérdida de parénquima LESION CAVITARIA Y QUÍSTICA Lesión cavitaria es una zona definida de pérdida de parénquima Limitada por una pared y rellena de líquido o aire Los quistes son lesiones de paredes finas, habitualmente no Inflamatorias .

92 Lesión cavitaria y quísticaCausas: Tuberculosis Carcinoma broncogénico Metástasis Linfomas Abcesos Bullas Infartos Quistes intrapulmonares (hidatídico) Bronquiectasias Neumonías necrotizantes

93 LESIÓN CAVITARIA O QUÍSTICAENFISEMA El enfisema es una expansión anómala de los espacios aéreos terminales Con destrucción de las paredes alveolares. Centrolobulillar Apical- fumadores Paraseptal Pananacinar En lob inferiores Paracicatrizal Adyacente a cicatrices Bullas y ampollas

94 Lesión cavitaria y quísticaAmpollas: Colección de aire contenido por una pared muy fina En el espesor de las hojas pleurales viscerales y parietales. También se les llama bullas subpleurales Bulla Lesión pulmonar radiotransparente de pared muy fina y bien Definida, mayores de 1 cm y cuyo contenido puede ser exclusivamente Aire. No tiene pared epitelial.

95 ENFISEMA

96 BULLA PULMON DERECHO

97 BULLA

98 Lesión cavitaria y quísticaCavidad pulmonar: Es el espacio ocupado por gas, en el seno de una zona de opacidad (consolidación nódulo o masa), secundario a la expulsión del contenido necrótico de la lesión original hacia el árbol bronquial Tipos: Abceso pulmonar (por infecciones piógenas) La gangrena pulmonar ( abceso especialmente grave) Bronquiectasias (diltaciones permanentes e irreversibles de la luz bronquial Panalización (espacios aereos anulares y representan una fase del pulmón terminal

99 Cavitación: Causas mas frecuentes: Granulomatosis ( tuberculosis y otras micobacterias atípicas) Micosis (aspergilos, cándida etc) Vasculitis (Enfermedad de Wagener, artritis reumatoidea) Neoplasias pulmonares (ca broncopulmonares, linfoma) Parasitosis (quiste hidatídico) Anomalías congénitas ( secuestro broncopulmonar, malformación adenomatoide quística) Otros procesos raros: Histiocitosis X (tipo de granulomatosis) linfangioleiomiomatosis pulmonar (proliferación anormal de mùsculo liso) Procesos extrapulmonares (hidroneumotorax)

100 cavitaciones

101 Lesión cavitaria y quísticaQUISTE PULMONAR: Todos los procesos quísticos del pulmón pueden sufrir cavitación Los procesos pulmonares auténticamente quísticos se reducen a: 1) Hidatidosis pulmonar 2) Quiste broncogénico 3) Malformación adenomatoide quística

102 hidatidosis Quiste broncogénico

103 CALCIFICACIONES PULMONARESFISIOLOGICAS INTRAPULMONARES PLEURALES MEDIASTINICAS DE LA PARED TORÁCICA

104 CALCIFICACIONES PULMONARESFisiológicas: Se refieren básicamente a las calcificaciones de los anillos traqueobronquiales De la pared torácica Callos de fractura costal Ganglios tuberculosos Osteomas y osteocondromas Miositis osificante Cisticercosis Calcificaciones mamarias

105 Calcificaciones intrapulmonares: Circunscrita: tuberculosis (tuberculoma) Conglomerado silicótico. tumor benigno (hamartoma) Cuerpo extraño aspirado. b) Multifocal: Tuberculosis miliar Silicosis Varicela Sarcoidosis Histoplasmosis Hemosiderosis Metástasis Amiloidosis Cocidiodomicosis

106 Calcificación intrapulmonar difusaHiperparatiroidismo primario y secundario Insuficiencia renal crónica. Transplante renal y hepático. Hipercalcemia idiopática. Leucemia. Mielomatosis difusa. Microlitiasis alveolar pulmonar. Hematopoyesis extramedular

107 Microlitiasis alveolarMetastasis de osteosarcoma

108 Microlitiasis alveolar

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110 Calcificaciones mediastínicas

111 Calcificaciones pleurales:Causas 1. postneumotorax y hemotorax 2.Post empiema 3. Post TB pleural 4.Asbesto 5. Talco

112 Calcificaciones pleuralesPlombaje oleoso para Tratamiento de TB

113 Lesión hiliar Los hilios pulmonares son las zonas del torax que suelen valorarse Peor en radiología convencional a causa de su compleja anatomía Y a la superposición de imágenes. En la práctica sólo los bronquios, los vasos pulmonares Y los ganglios linfáticos de encontrarse aumentados de tamaño Intervienen en la formación de la imagen radiológica

114 Alteraciones hiliaresAumento de tamaño: H.T.A. Pulmonar Adenopatías (tumorales e inflamatorias) Quistes broncogénicos Disminución de tamaño (raro) Hipoplasia de la arteria pulmonar Aumento en la densidad (indicador precoz de lesión ) Desplazamientos (atelectasias, fibrosis)

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117 Hilios grandes Gang calcif

118 Hilio grande unilateral

119 Hilio pequeño

120 Hipertension pulmonar pulmonar mide Mas de 17 mm.

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122 Bibliografía James C. Reed. Radiología de Torax. Cesar S. Pedrosa Y Rafael Casanova Diagnóstico por imagen Margaret Turner-Warwick. Lung Cancer. www Ameram e.s. Un paseo por la radiología. Com Dr. Luis Melendez Uriburu. Patrones anormales en TACAR pulmonar. Radiología virtual .com