1 RADIOTERAPIA

2 RADIOTERAPIA Około 60-70% wszystkich chorych jest leczonych radioterapią z założeniem radykalnym z założeniem paliatywnym

3 RODZAJE PROMIENIOWANIA1. Promieniowanie elektromagnetyczne promieniowanie X promieniowanie  2. Promieniowanie korpuskularne elektrony neutrony, protony.

4 RADIOTERAPIA - HISTORIA1. W.C. Rontgen promieniowanie jonizujące - rentgenowskie lub X 2. H. Becquerel radioaktywność uranu 3. M. Skłodowska-Curie naturalna promieniotwórczość - Polon, Rad

5 MARIA SKŁODOWSKA-CURIEPierwsza kobieta, która obroniła w Europie doktorat została profesorem na Sorbonie otrzymała nagrodę Nobla (jako pierwszy człowiek 2x) została pochowana w paryskim Panteonie

6 RADIOTERAPIA - HISTORIAPierwsze użycie promieni X u chorych na nowotwory 1895 – 65-letnia chora Rose Lee z nawrotem raka piersi Emil Grubbe (Chicago) Pierwsze użycie Radu u chorych na nowotwory 1901 – toczeń - dr Danlos St. Louis Hospital Paris Strebel – rak skóry – dr Strebel Monachium

7 RADIOTERAPIA - HISTORIAPierwszy zakład radioterapii Instytut Radowy w Paryżu

8 RADIOTERAPIA - HISTORIAPierwszy zakład radioterapii w Polsce Instytut Radowy w Warszawie

9 RADIOTERAPIA - HISTORIAPierwsza bomba kobaltowa Victoria Hospital, London Pierwszy akcelerator liniowy Standford, California

10 ODDZIAŁYWANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO NA KOMÓRKIJonizacja (powstają jony i wolne elektrony) Bezpośrednie uszkodzenie wskutek jonizacji atomów kluczowych cząsteczek w maszynerii komórki (DNA, błony komórkowe, enzymy) – rozerwanie wiązań chemicznych Pośrednie uszkodzenia wywołane przez wolne rodniki (radioliza wody - H i •OH), które wtórnie uszkadzają DNA,etc.

11 PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ Promieniowrażliwość komórki zależy od: • jednorodności populacji komórek, • zdolności do naprawy uszkodzeń popromiennych, • fazy cyklu komórkowego, • stopnia utlenowania komórki, • stopnia uwodnienia komórki.

12 PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ Wrażliwość komórek na działanie promieniowania jonizującego jest wprost proporcjonalna do ich aktywności podziałowej odwrotnie proporcjonalna do stopnia ich zróżnicowania

13 PROMIENIOULECZALNOĆ Promieniouleczalność komórki zależy od: • promieniowrażliwości nowotworu, • wielkości nowotworu, • obecności narządów krytycznych w sąsiedztwie nowotworu, • współistniejących schorzeń, • stosowanych jednoczasowo systemowych metod leczenia przeciwnowotworowego.

14 FRAKCJONOWANIA DAWKI Frakcjonowanie dawki polega na podawaniu dużej dawki w małych porcjach. Frakcjonowanie konwencjonalne - napromienianie jedną dawką frakcyjną1,8-2,5Gy dziennie, 5 razy w tygodniu Hiperfrakcjonowanie - napromienianie 2-3 razy dziennie dawką frakcyjną mniejszą niż 2Gy bez zmiany całkowitego czasu leczenia Frakcjonowanie przyspieszone - skrócenie całkowitego czasu leczenia bez zmiany dawki frakcyjnej Hipofrakcjonowanie - napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi

15 JEDNOSTKI Dawka pochłonięta: 1Gy = 1J/kg

16 RADIOTERAPIA RADYKALNAZ założeniem uzyskania wyleczenia. Akceptujemy możliwość wystąpienia powikłań. Długie leczenie: 3-8 tygodni Wysoka dawka: 40-80 Gy podanych w frakcjach.

17 RADIOTERAPIA PALIATYWNAZmniejszenie dolegliwości np.: ból, krwawienie, duszność. Nie przedłuża życia. Minimalne powikłania. Krótki czas leczenia. Niższe dawki: 30Gy/10fr. 20Gy/4-5fr. 8Gy/1fr.

18 RADIOTERAPIA PALIATYWNAZaawansowany guz pierwotny, np.: rak płuca – zespół żyły głównej górnej, rak pęcherza moczowego – krwawienie, rak odbytnicy – ból. Przerzuty, np. do: mózgu, kości, tkanek miękkich.

19 RADIOTERAPIA PALIATYWNA STANY NAGŁE W ONKOLOGII1. Ucisk na rdzeń kręgowy 2. Przerzuty do mózgu 3. Zespół żyły głównej górnej

20 RADIOTERAPIA PALIATYWNA LECZENIE OBJAWOWEDuszność Krwawienie Ból Owrzodzenia

21 STEREOTAKSJA RADIOCHIRURGIA

22 STEREOTAKSJA Precyzyjna lokalizacja zmiany chorobowej przy użyciu przestrzennie zlokalizowanych znaczników tworzących system trójwymiarowych współrzędnych. Podanie pojedynczej wysokiej dawki promieniowania jonizującego.

23 SRT - GAMMAKNIFE

24 SRT - CYBERKNIFE

25 SRT - AKCELERATOR

26 STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIANiezłośliwe nowotwory mózgu Nerwiaki nerwu VIII Oponiaki Niezłośliwe guzy siodła tureckiego i okolicy nadsiodłowej Wysoko zróżnicowane glejaki

27 STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIANienowotworowe schorzenia mózgu Przetoki tętniczo żylne (arterio-venous malformations- AVM) Neuralgia n. V Choroba Parkinsona Padaczka

28 RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA

29 RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNAINTRABEAM (promienie X 30-50kV)

30 RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNAMOBETRON (elektrony)

31 TERAPIA PROTONOWA

32 TERAPIA PROTONWA Bronowice pod Krakowem Protony przyspieszane są w cyklotronie do prędkości bliskiej połowie prędkości światła. Uzyskuje się energię rzędu 230 MeV Wskazania: czerniak błony naczyniowej gałki ocznej guzy umiejscowione na podstawie czaszki

33 BRACHYTERAPIA

34 BRACHYTERAPIA “leczenie z bliska” - materiał radioaktywny umieszcza się w tkance guza lub w jej bezpośrednim pobliżu

35 BRACHYTERAPIA śródtkankowa śródjamowa powierzchowna/kontaktowa

36 BRACHYTERAPIA Czasowa Na stałe

37 LECZENIE SYSTEMOWE

38 LECZENIE SYSTEMOWE Celem systemowego (ogólnoustrojowego) stosowania leków przeciwnowotworowych jest zniszczenie lub przynajmniej zahamowanie wzrostu wszystkich ognisk nowotworu w organizmie.

39 LECZENIE SYSTEMOWE chemioterapia klasyczna - leki toksyczne (cytotoksyczne) dla komórek leczenie hormonalne - leki działające poprzez zahamowanie lub wzmocnienie działania określonych hormonów terapie biologiczne – leczenie celowane, leki ukierunkowane molekularnie immunoterapia - leki stymulujące układ immunologiczny

40 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIAObserwacje personelu wojskowego po ekspozycji na substancje chemiczne stosowane w czasie I i II wojny światowej.

41 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA– bitwa pod Ypres (Zachodnia Flandria) po raz pierwszy użyto gazu musztardowego (od nazwy miasta nazywanego iperytem) Iperyt powoduje rozległe oparzenia skóry, obrzęk płuc, ślepotę, w późniejszym czasie nowotwory.

42 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIAEdward Bell Krumbhaar odkrył, że iperyt siarkowy jest skutecznym środkiem w zwalczaniu nowotworów zwierzęcych.

43 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA– zatopienie statku z ładunkiem gazu musztardowego koło Bari

44 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIALouis S. Goodman zastosował iperyt w leczeniu białaczki, następnie chłoniaków

45 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIASidney Farber - patolog z Harvard Medical School zastosował analog kwasu foliowego- aminopterynę u dzieci chorych na białaczkę ALL

46 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA1965 – Emil Freireich i Emil Frei hipoteza schematów wielolekowych

47 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIAEmil Frei, Bernard Fisher, Gianni Bonadonna hipoteza chemioterapii adjuwantowej

48 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIACytostatyki Schematy wielolekowe Leki podaje się w równych odstępach czasu, np. co 21 dni Co kilka (2-3) kursów ocena wyników leczenia

49 CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIAPodstawowym mechanizmem działania leków cytotoksycznych jest: zahamowanie podziałów komórkowych przez uszkodzenie nici DNA, upośledzenie syntezy kwasów nukleinowych potrzebnych do budowy nici DNA, zahamowanie prawidłowego podziału komórkowego.

50 CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIAOkreślona dawka cytostatyku uszkadza stałą frakcję (odsetek komórek nowotworowych).

51 CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIAWyleczalność nowotworu zależy od: wielkości guza frakcji przeżywającej (od dawki leku i chemiowrażliwości) ilości kursów Skuteczność chemioterapii jest ograniczona przez toksyczność leków i zjawisko lekooporności

52 SCHEMATY WIELOLEKOWE Wszystkie leki zastosowane w schemacie muszą być skuteczne w monoterapii. Pożądane działania synergistyczne pomiędzy lekami. Leki powinny niszczyć komórkę nowotworową na drodze różnych mechanizmów i nie wywoływać oporności krzyżowej. Działania toksyczne nie powinny się nakładać w czasie, nie powinny dotyczyć tych samych narządów.

53 KLASYCZNA CHEMIOTERAPIAChemioterapia jako wyłączne radykalne leczenie Chemioterapia jako leczenie uzupełniające inne metody leczenia onkologicznego Chemioterapia poprzedzająca inne formy leczenia onkologicznego Chemioterapia stosowana jednoczasowo z innymi formami leczenia Chemioterapia paliatywna

54 HORMONOTERAPIA Wzrost niektórych nowotworów jest uzależniony od obecności hormonów. Leczenie hamujące bądź stymulujące działanie określonych hormonów może wywołać efekt przeciwnowotworowy. Hormony sterydowe mają wpływ anabolizujący, zmniejszający spadek masy ciała charakterystyczny dla wielu zaawansowanych nowotworów.

55 HORMONOTERAPIA rak piersi rak trzonu macicy rak gruczołu krokowego rak tarczycy

56 HORMONOTERAPIA Kastracja chirurgiczna radiologiczna farmakologiczna

57 HORMONOTERAPIA Uzupełniająca Indukcyjna Paliatywna

58 TERAPIE CELOWANE Leczenie ukierunkowane molekularnie: skierowane na regulację zaburzeń leżących u podstaw karcynogenezy, selektywne niszczące komórki nowotworowe.

59 TERAPIE CELOWANE hamowanie określonych szlaków molekularnych działanie cytostatyczne, a nie cytotoksyczne nie działają u wszystkich chorych - potrzebne czynniki predykcyjne inna ocena odpowiedzi na leczenie odmienny profil toksyczności

60 PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNECząsteczki wiążące się specyficznie z danym białkiem i prowadzące zazwyczaj do jego zniszczenia: wolne (nieskoniugowane) sprzęgnięte z toksynami połączone z izotopami promieniotworczymi cytotoksyczność zależna od przeciwciał cytotoksyczność zależną od komplementu

61 DROBNE CZĄSTECZKI Inhibitory kinaz tyrozynowych - substancje hamujące przebieg istotnych reakcji biochemicznych w komórce.

62 TERAPIE ANTYANGIOGENNEKlasyczne leki przeciwnowotworowe Tamoxifen Talidomid Nowe inhibitory angiogenezy Preparaty wiążące ligandy dla VEGFR Preparaty blokujące receptor VEGF

63 OCENA WYNIKÓW LECZENIE W ONKOLOGIIOS - czas przeżycia całkowitego (overal survival) od rozpoznania do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny CSS - czas przeżycia związany z chorobą (cancer specific survival) od rozpoznania do zgonu z powodu nowotworu DFS - czas przeżycia wolnego od choroby (disease free survival) od rozpoczęcia leczenia do nawrotu miejscowego, odległego lub zgonu PFS - czas przeżycia wolnego od progresji (progression free survival) od rozpoczęcia leczenia do progresji lub zgonu