1 Rak szyjki macicy = Carcinoma colli uteriW Polsce częstość występowania wynosi około 8.6% (II miejsce po ca mammae, ale IV miejsce pod względem zgonów) Najczęściej rozpoznawany u kobiet po 40 roku życia

2 Czynniki ryzyka Niski status socjoekonomicznyNiski poziom higieny osobistej i seksualnej Wcześnie rozpoczęte życie płciowe Częsta zmiana partnerów Duża liczba porodów Infekcja HPV i HSV-2 jako kofaktor Palenie papierosów Doustne tabletki antykoncepcyjne

3 System Bethesda 2001 Jakość materiału Opis wyniku –w granicach normyASCUS-atypical sguamous cells of undeterminated significance, AGUS-atypical glandular cells of us, L-SIL (CIN I), H-SIL (CIN II, CIN III= carcinoma in situ = ca praeinvasivum), carcinoma invasivum

4 W kanale szyjki macicy znajduje się nabłonek gruczołowy, a na tarczy nabłonek wielowarstwowy płaski

5 Profilaktyka sprowadza się do wykonywania w każdej kobiety, która rozpoczęła współżycie płciowe cytologii raz na rok, a w sytuacjach wątpliwych cytologii z kolposkopią

6 Każda nadżerka prawdziwa szyjki macicy u kobiety, która regularnie współżyje wymaga bezwzględnego leczenia.

7 Dysplazja szyjki macicy jest to etap karcynogenezy prowadzący do raka inwazyjnegoCIN = cervical intrepithelial neoplasia CIN I zmiany dotyczą 1/3 grubości nabłonka i cofają się w 70% przypadków CIN II zmiany dotyczą 2/3 grubości nabłonka- kolposkopia i wycinki CIN III zmiany obejmują cały nabłonek, kolposkopia, wycinki, konizacja chirurgiczna

8 Grading = histologiczny stopień zróżnicowaniaI stopień czyli najlepiej zróżnicowany, najlepiej rokuje II stopień pośredni III najmniej zróżnicowany, duża różnorodność komórek, najgorzej rokuje

9 Stading = kliniczny stopień zaawansowaniaT= tumor czyli wielkość guza N = nodulus czyli zajęcie węzłów chłonnych M = metastases czyli obecność przerzutów.

10 Kolposkopia jest to badanie wprowadzone w 1924 roku przez Himselmanna i pozwala na oglądanie zmian szyki macicy w krotnym powiększeniu, które mogą ulec progresji do CIN i raka. Oceniamy strefę przekształceń, zwracamy uwagę na układ naczyń, mozaiki i puncikowanie, zawartość glikogenu w komórkach itp.

11 Rozpoznanie Badanie histopatologiczneBadanie kliniczne z oceną przymacicz Badanie RTG klatki piersiowej Badanie USG nerek Badania podstawowe do operacji W II i III stopniu wlew doodbytniczy i urografia dożylna

12 Podział kliniczny O-Ca in situ, nie przekracza błony podstawnejI-ograniczony do szyjki macicy Ia1-głębokość nie przekracza 3 mm Ia2-głębokość nie przekracza 5 mm Ib- powyżej 5 mm, widoczny klinicznie II przechodzi na przymacicza i/lub pochwę, ale nie dochodzi do ścian miednicy IIa- nacieka pochwę nie dochodząc do dolnej 1/3 IIb- nacieka przymacicza nie dochodząc do kości

13 III - nacieka przymacicza dochodząc do kości miednicy lub pochwę na całej jej długości III a -zajmuje całą pochwę nie dochodząc do kości III b -dochodzi do ścian miednicy, może dawać wodonercze IV - przechodzi poza obręb miednicy lub nacieka błonę śluzową pęcherza i odbytnicy IV a - nacieka narządy sąsiednie IV b - daje przerzuty odległe (wątroba, kości, płuca, jelita).

14 Leczenie O-zabiegi oszczedzające I-chirurgia i radioterapiaIIa-chirurgia i radioterapia IIb-radioterapia III-radioterapia IV-radioterapia palitywna 100% 75-80 % 55-60 % 30 % 10 %

15 Leczenie oszczędzająceKonizacja chirurgiczna Amputacja szyjki macicy

16 Leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu operacji sposobem Wertheima-Meigsa czyli usunięciu macicy z przydatkami z mankietem pochwy i węzłami chłonnymi miednicy mniejszej.

17 Radioterapia polega na brachyterapii śródpochwowej zawsze i w przypadku istnienia przerzutów do węzłów teleterapii zewnętrznej.

18 Rak przedinwazyjny szyjki macicy w ciąży -ścisła obserwacja do porodu (cytologia, kolposkopia), po porodzie weryfikacja histopatologiczna. Rak przedinwazyjny nie stanowi przeciwwskazania do porodu drogami natury.

19 Inwazyjny rak szyjki macicy w ciążyI trymestr ciąży- Ib-proste lub rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami z uzupełniającą radioterapią, zaś II i III stopień radioterapia z następowym usunięciem martwego płodu II trymestr-decyzja zależy od pacjentki III trymestr-Ib-cięcie cesarskie po ukończonym 28 tyg, z następowym leczeniem chirurgicznym i radioterapią.

20 Obserwacja po leczeniuBadanie kliniczne i ginekologiczne co 3 miesiące przez 5 lat , a potem co 6 miesięcy do końca życia. Wznowy wczesne-do roku po leczeniu Wznowy odległe-po 5 latach od leczenia.

21 Rak jajnika = Carcinoma ovariiNabłonkowe % wszystkich Gonadalne-7% Germinalne-20% Przerzutowe

22 Epidemiologia Każdy wiek Nieródki Nosicielki mutacji BRCA1Choroby wirusowe w dzieciństwie (świnka, odra, różyczka) Czynniki środowiskowe (azbest)

23 Nowotwory nabłonkowe Surowicze-serosum Śluzowe-mucinosumEndometrioidalne-endometrioides.

24 Surowiczy rak jajnika Cystadenoma serosum, 100 % wyleczeńCystadenoma serosum borderline malignancy, miejscowa złośliwość, nie nacieka podścieliska, ale może dać wszczepy do otrzewnej Cystadenocarcinoma serosum, najczęstszy nabłonkowy, w 75% przypadków obustronny, rokowanie złe.

25 Objawy kliniczne Spadek wagi ciała OsłabieniePowiększenie się obwodu brzucha Bóle podbrzusza, ale rzadko ostry brzuch

26 Rak jajnika-rozpoznanieBadanie kliniczne USG Ca-125 Wlew doodbytniczy Urografia

27 Rak jajnika-leczenie Chirurgiczne Chemioteapia Radioterapia

28 Istotą leczenia chirurgicznego jest usunięcie jak największej ilości tkanki nowotworu

29 Germinalne nowotwory jajnikaNajczęściej u dziewczynek i młodych kobiet 95% to łagodne potworniaki = teratoma adultum Pozostałe 5% to teratoma immature, dysgerminoma, endodermal sinus tumor, chorioncarcinoma

30 Objawy kliniczne nowotworów germinalnych to powiększanie się obwodu brzucha i silny ból.

31 5% guzów germinalnych jajnika to nowotwory bardzo złośliwe (10 % przeżywa 2 lata), szybko rosnące, osiągające bardzo duże rozmiary, produkujące AFP lub HCG, leczone chirurgicznie z następową radioterapią.

32 Nowotwór gonadalny jajnikaFollikuloma=ziarniszcak Thecoma=otoczkowiak Fibroma=włókniak Androblastoma

33 Nowotwory gonadalne jajnika są względnie złośliwe, najczęściej jednostronne, ich markerem jest stężenie estradiolu.

34 Podział kliniczny raka jajnikaI ograniczony do jajników Ia-ograniczony do jednego jajnika, nieuszkodzona torebka jajnika, bez wysięku Ib-ograniczony do obydwu jajników, nieuszkodzona torebka jajnika, bez wysięku Ic-ograniczony do obydwu jajników z uszkodzoną torebką i/lub wodobrzusze II guz jednego lub obydwu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej IIa- guz jednego lub obydwu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej

35 IIb- guz jednego lub obydwu jajników z zajęciem innych narządów IIc-guz jednego lub obydwu jajników z pękniętą torebką, wodobrzuszem i z zajęciem innych narządów miednicy mniejszej III-obejmuje jeden lub oba jajniki z przerzutami poza miednicę do węzłów, na powierzchnię wątroby, z zajęciem jelita lub sieci IIIa-ograniczony do miednicy, z rozsiewem na powierzchni otrzewnej IIIb-ograniczony do miednicy mniejszej, z rozsiewem na powierzchni otrzewnej do 2 cm IIIc-ograniczony do miednicy mniejszej z rozsiewem na powierzchni otrzewnej powyżej 2 cm, z zajęciem węzłów pozaotrzewnowych i pachwinowych IV-przerzuty do płuc i do miąższu wątroby

36 Leczenie Operacja radykalnaChemioterapia (cisplatyna, cyklofosfamid, adriamycyna, chlorambycyl) Chemioterapię rozpoczynamy około 7-28 dni po operacji, wyjątkowo 1-3 cykle indukcyjne, odstępy wynoszą od 4-6 tygodni, najczęściej stosujemy od 6-9 cykli

37 Jeśli po 3-4 cyklach brak poprawy w leczeniu zmieniamy schemat leczenia.

38 Leczenie prowadzimy zawsze pod kontrolą leukocytozy, poziomu płytek, mocznika, kreatyniny i enzymów wydolności wątroby.

39 Po operacji i chemioterapii wykonujemy laparoskopię second look z pobraniem wymazów z otrzewnej

40 W przypadku wznowy lub nieskuteczności leczenia możemy zastosować chemioterapeutyki II rzutu czyli wepesid, carboplatynę, alkeran, ifosfamid, taksol, treosulfan

41 Odsetek przeżyć 5-letnichII-40% III-10% IV-2%

42 Rak endometrium = carcinoma endometriiU kobiet po menopauzie (tylko 5% wcześniej) U kobiet z zaburzeniami metabolicznymi Nieródki Wczesna menarche i póżna menopauza

43 Stany przedrakowe Hyperplazja prosta z atypią lub bezHyperplazja złożona z atypią lub bez

44 Objawy kliniczne Acykliczne krwawienia Bóle upławy

45 Każde acykliczne krwawienie u kobiet po menopauzie wymaga wyłyżeczkowania jamy macicy i weryfikacji histopatologicznej

46 Rozpoznanie Badanie histopatologiczneUSG-każdy nieregularny kształt, polipy, wzmożenie echa, płyn powyżej 2 ml, naciekanie mięśnia, po menopauzie endometrium grubsze niż 5 mm histeroskopia

47 Postępowanie kliniczneU kobiet przed 40 rż w przypadku rozrostów bez atypii wyłyżeczkowanie jamy macicy, a następnie duże dawki gestagenów Po 40rż hysterectomia z przydatkami

48 Klasyfikacja klinicznaI ograniczony do trzonu Ia-ograniczony do endometrium Ib-do ½ grubości myometrium Ic-ponad ½ grubości endometrium II przechodzi na szyjkę IIa-naciekanie gruczołów szyjki IIb-naciekanie podścieliska szyki

49 Klasyfikacja kliniczna cd.III przechodzi poza macicę, ale nie wychodzi poza miednicę IIIa-nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki i/lub w wymazach z otrzewnej IIIb-przerzuty do pochwy IIIc-przerzuty do węzłów miednicy i/lub przyaortalnych IV wychodzi poza miednicę IVa-nacieka pęcherz lub odbytnicę IVb-odległe do węzłów pachwinowych

50 Grading G1-rak gruczołowy wysoko dojrzały(<5% utkania raka litego)G2-rak gruczołowy średnio dojrzały (6-50% raka litego) G3-rak lity lub całkowicie niezróżnocowany(>50% raka litego).

51 Leczenie I-chirurgia i radioterapiaII-chirurgia i radioterapia, czasem odwrotnie III-radioterapia IV-hormonochemioterapia i leczenie objawowe

52 Odsetek 5-letnich przeżyćII-56% III-31% IV-10%

53 Mięśniaki macicy=leyomyomaNajczęstszy nienowotworowy guz macicy Najczęściej u kobiet w wieku okołomenopauzalnym Powstają na skutek hyperestrogenizmu Mogą powodować bóle, obfite krwawienia, niepłodnośc

54 Mięśniaki podział Podśluzówkowe Śródścienne podsurowicówkowe

55 Mięśniaki leczenie Tylko wtedy gdy dają objawy kliniczneUsunięcie histeroskopowe Wyłuszczenie Amputacja trzonu macicy Tylko 0.5% mięśniaków ulega zezłośliwieniu w mięsaki

56 Rak sromu = carcinoma vulvaeRozwija się na podłożu dystrofii sromu, która może być hyperplastyczna, atroficzna lub mieszna Daje 2 podstawowe objawy kliniczne czyli ból i świąd Dotyczy przede wszystkim kobiet starszych, po 50 rż.

57 Nowotwory niezłośliwe sromuWłókniak, tłuszczak, mięśniak, naczyniak, kłębczak, obłoniak, ziarniniak naczyniowy, gruczolak potowy, endometrioza.

58 Podstawą rozpoznanie jest pobranie wycinków i badanie histopatologiczne.

59 Podział histologicznyRak płaskonabłonkowy Rak gruczołowy Rak jasnokomórkowy Choroba Pageta

60 Klasyfikacja klinicznaO-in situ I-ograniczony do sromu i/lub krocza, do średnicy 2 cm, węzły chłonne nie zajęte II-jak wyżej ale guz powyżej 2 cm III-nacieka dolną część cewki lub pochwę lub odbyt i jednostronne przerzuty do węzłów IVa-nacieka górną część cewki , pęcherz, odbytnicę, kości miednicy, daje obustronne przerzuty do węzłów IVb-przerzuty odległe

61 Leczenie Wycięcie zmiany w granicach zdrowych tkanekProte wycięcie sromu Całkowite wycięcie sromu Radioterapia Chemioterapia

62 Rak pochwy=carcinoma vaginaeZawsze płaskonabłonkowy Zwykle rozwija się w górnej 1/3 pochwy, często ulega owrzodzeniu i wtedy mamy brunatne, krwiste upławy Może rozwijać się w każdym wieku Często występuje jako polip pochwy

63 Rak pochwy podział klinicznyI-obejmuje ściany pochwy II-tkanki przypochwia, ale nie dochodzi do ścian miednicy Dochodzi do ścian miednicy Nacieka narządy sąsiednie lub wychodzi poza granice miednicy lub nacieka narządy sąsiednie

64 Rak pochwy -leczenie I-operacja sp. Meigsa jak w raku szyjkiW przypadku lokalizacji w okolicy wejścia do pochwy vulvectomia jak w Ca vulvae Wszystkie inne przypadki to radioterapia 5 lat przeżywa średnio 35-40%.