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2 RAZONAMIENTO CLÍNICO Diagnóstico Terapéutico Pronóstico Otros
3 EL PRONÓSTICO Frecuentemente es lo que más interesa al paciente y a la familia Componente cualitativo (lo que puede ocurrir) Componente cuantitativo (la probabilidad de que efectivamente ocurra) Componente temporal (en cuánto tiermpo se espera que ocurra)
4 EL PRONÓSTICO Parte de la individualización del diagnóstico: – De la enfermedad: estadísticas publicadas – Del caso individual: comorbilidad, estado funcional, actitud, edad, severidad, localización, snips, alergia Factores de riesgo y factores pronósticos Indicadores e índices
5 Contacto médico-paciente Decisión diagnóstica ¿Está el diagnóstico suficientemente fundamentado? Decisión terapéutica Observación del resultado del tratamiento Fin Conocimiento de las manifestaciones de diferentes enfermedades Conocimiento de los efectos de diferentes tratamientos Colección de datos Sí No
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7 PROPIEDADES DEL DIAGNÓSTICO TAXONÓMICA TAXONÓMICA REFERENCIAL O DENOTATIVA REFERENCIAL O DENOTATIVA EXPLICATIVA EXPLICATIVA EJECUTIVA EJECUTIVA
8 ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO “No hay enfermedades sino enfermos” “Es de buena clínica agrupar todos los síntomas en un solo diagnóstico” “Se puede ser cacarizo y andar en taxi” “Todos los diagnósticos caben en un paciente sabiéndolos acomodar”
9 ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO “Cuando escuches galopar piensa en caballos, no en cebras” “Las enfermedades comunes son verdaderamente frecuentes”
10 ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO “Si tienes un hueco en tu vida llénalo de amor; si tienes un hueco en tu diagnóstico llénalo de amibas” “Escucha al paciente, frecuentemente sabe lo que siente” “En medicina, como en amor, no digas siempre ni nunca”
11 LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA ETAPA DE LA HISTORIA NATURAL: – Prenatal – De los riesgos – Preclínico – Subclínico – Precoz – Tardío – Postmortem
12 LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN EL GRADO DE CERTEZA: – Provisional – Operativo (working) – Definitivo
13 LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA FUENTE DE LOS SIGNOS – Clínico – Físico – De laboratorio – Radiológico (imageneológico) – Ultrasonográfico – Patológico – Provocado
14 LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA TECNOLOGÍA UTILIZADA – Anatómico – Químico – Biomolecular – Serológico – Genómico
15 LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN EL NIVEL DE ABSTRACCIÓN – Sintomático – Sindromático – Topográfico – Etiológico – Nosológico – Fisiopatológico – Diferencial – Integral
16 RESPONSABILIDADES DIAGNÓSTICAS DE LOS MÉDICOS Nosológico De las necesidades De las expectativas De la capacidad para contender con su enfermedad De la competencia para participar en las decisiones
17 HOME HOME | SEARCH | CURRENT ISSUE | PAST ISSUES | COLLECTIONS | HELP SEARCH CURRENT ISSUE PAST ISSUES COLLECTIONS HELP Please sign in for full text and personal servicessign in Previous Previous Next Next Volume 306:1263-1268 May 27, 1982 Number 21 Add to Personal Archive Add to Citation Manager Notify a Friend E-mail When Cited Find Similar Articles PubMed Citation Volume 306:1263-1268 May 27, 1982 Number 21May 27, 1982 The art of diagnosis: solving the clinicopathological exercise DM Eddy, and CH Clanton
18 Método de Eddy y Clanton 1. Agrupación de los datos elementales 2. Selección de un pivote 3. Generación de una lista de causas 4. Depuración de la lista de causas 5. Selección de los diagnósticos clínicos 6. Validación de los diagnósticos clínicos
19 LAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Analógica Exhaustiva Algorítmica Secuencial Probabilística Hipotético-deductiva Por exclusión Ex-adjuvantibus Decisional
20 Estrategia analógica ENFERMEDAD PADECIMIENTO (DISEASE, TARGET DISORDER) (ILLNESS) PACIENTE 1 PACIENTE 2
21 Enfermedad y padecimiento ENFERMEDAD Artificio didáctico y operativo Conceptual Sólo existe en los libros Marco de referencia ¿Identidad? PADECIMIENTO Lo que el paciente efectivamente tiene Práctico Puede constar de varias enfermedades, elementos de ellas o no corresponder a ninguna
22 Reconocimiento de patrones (Gestalt o de la tía Minnie) Automático Instantáneo Reflejo Masivo Global
23 ESTRATEGIA EXHAUSTIVA Todos los datos son importantes No olvidar nada Posponer las reflexiones hasta que se complete la recolección de datos Considerar todas las alternativas y, en su caso, excluirlas
24 ESTRATEGIA ALGORÍTMICA
25 Instrucciones para un procesador Para un solo problema Entradas y salidas específicas Sin flexibilidad
26 Inicio:llegada al semáforo ¿Está la luz verde? ¿Está la luz amarilla? ¿Está la luz roja? Evalúe la situación ¿Está ocupada la intersección? a Vaya más despacio y haga nuevas decisiones cuando la situación cambie ¿Está Ud. en una situación de emergencia? ¿Vale la pena correr el riesgo? SIGA ¿Tiene Ud.un buen pretexto? ALTO Sí No Sí No Sí No Sí No
27 ¿Luz verde? ¿Luz amarilla? ¿Luz roja? ¿Misión de emergencia? ¿Buena razón? ¿Vale la pena? ¿Intersección libre? Arrancar Esperar Detenerse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 117
28 ESTRATEGIA SECUENCIAL Las decisiones van cambiando conforme se acumulan los datos Se puede manejar sólo la primera decisión o decisiones provisionales No se compromete un camino único
29 ESTRATEGIA PROBABILÍSTICA El diagnóstico expresado como probabilidad Sustento en el teorema de Bayes Diagnóstico por computadora Basado en frecuencias de asociación entre signos y enfermedades Basado en prevalencias (probabilidad a priori)
30 “LA MEDICINA: UNA CIENCIA DE LA INCERTIDUMBRE Y UN ARTE DE LA PROBABILIDAD” William Osler
31 P(S/E) X P(E) P(E/S) = P(S/E) X P(E) + P(S/E-) X P(E- ) TEOREMA DE BAYES
32 ESTRATEGIA HIPOTÉTICO-DEDUCTIVA -Parangón con el método científico -Las hipótesis tempranas tienden a ocurrir tanto en novatos como en expertos -Tácticas para confirmar más que para refutar hipótesis
33 ESTRATEGIA POR EXCLUSIÓN Se sustenta en datos indirectos Depende de la imposibilidad de tener acceso directo al diagnóstico Depende en buena medida de los recursos Como estrategia primaria es poco eficiente
34 ESTRATEGIA EX-ADJUVANTIBUS Sin una estructura intrínseca propia Se sustenta en hechos colaterales como la respuesta al tratamiento o la evolución Es más una estrategia para confirmar o apoyar que para establecer diagnósticos
35 ESTRATEGIA DECISIONAL Centrada en las acciones Menos valor del diagnóstico nosológico que de la conducta a seguir Más vinculada con los problemas a resolver
36 EL MEJOR MÉDICO ¿EL MÁS ERUDITO? ¿EL MÁS HUMANITARIO? ¿EL MÁS HONESTO? ¿EL MÁS HÁBIL? ¿EL MÁS CARITATIVO? EL QUE MEJORES DECISIONES TOMA EN EL MOMENTO APROPIADO
37 TÉCNICAS ÉTICAS ECONÓMICAS DIAGNÓSTICAS TERAPÉUTICAS PRONÓSTICAS INCERTIDUMBRE RIESGO CERTEZA LAS DECISIONES EN MEDICINA CLÍNICA
38 ENFOQUES TEÓRICOS DEL PROCESO DE DECISIÓN Teoría de la decisión (cómo tomar buenas decisiones) Teoría cognitiva (cómo se toman en la realidad las decisiones)
39 EL DIAGNÓSTICO SIN EXAMINAR AL PACIENTE
40 EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL Enfermedad de baja prevalencia Etapa temprana en la historia natural de la enfermedad Enfermedad atípica – Oligosintomática – Sobresintomática – Factores subjetivos y personales
41 EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL Comorbilidad Signos inespecíficos Signos inusitados Deficiencias en la información – Insuficiencia – Imprecisión – Inexactitud – Falacia
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43 Al hacer predicciones y juicios en condiciones de incertidumbre, las personas no parecen seguir el cálculo de probabilidades o una teoría estadística de predicción.
44 HEURÍSTICOS COGNITIVOS Estimación subjetiva (proceso mental inconciente) de probabilidad basada en experiencia personal Vía rápida de completar el pensamiento, aún saltando pasos Equivalen a sesgos clínicos Pueden abreviar el proceso de decisión Pueden propiciar errores sistemáticos
45 HEURÍSTICOS COGNITIVOS De representatividad De disponibilidad De anclaje y ajuste De simplificación
46 DE REPRESENTATIVIDAD Estimación de la probabilidad de un cierto evento con base en su semejanza con otros eventos Decisión inconciente basada en qué tanto se parece este caso a otros que he visto
47 DE DISPONIBILIDAD Estimación de la probabilidad de un cierto evento en función de la facilidad con que otros ejemplos acuden a la mente Las razones por las que acuden a la mente no necesariamente se relacionan con la frecuencia sino con el impacto que causaron: casos dramáticos, casos en los que fallamos, atípicos, raros, con carga afectiva, etc.
48 DE ANCLAJE Y AJUSTE Estimación temprana de la probabilidad con los primeros datos (anclaje) (ponerse los lentes) A veces difícil de abandonar a pesar de que se va acumulando evidencia (ajuste)
49 DE SIMPLIFICACIÓN Tendencia a basarse no en todos los datos sino sólo en unos cuantos Sobresimplificación Rutinas
50 LA TERAPÉUTICA Tratamiento de las enfermedades Intervenciones para modificar la historia natural del proceso salud enfermedad
51 Asociaciones diagnóstico-terapéuticas elementales Gastritis Colecistitis Diabetes Hipertensión Fatiga Salmonelosis Estreñimiento Inhibidores de la bomba de protones Cirugía Hipoglucemiantes Antihipertensivos Vitaminas Antibiótico específico Laxantes A cada entidad diagnóstica corresponde una entidad terapéutica
52 PROPÓSITOS DE LA TERAPÉUTICA Prevención Control Paliación Manejo de los síntomas Curación Rehabilitación Placebo Desaceleración
53 Espacial ¿Hospital? ¿Cuidados intensivos? ¿Domicilio? ¿Ambulatorio? Temporal ¿Ahora? ¿Después? ¿Por cuanto tiempo? Persona ¿Quién? Cantidad ¿Cuánto? ¿Cada cuándo? Calidad ¿Cuál de todos? ¿Con quién más?
54 Otras preguntas: Cuándo subir o bajar la dosis Cuándo suspenderlo Etc. Cuándo combinarlo
55 Probabilidad de la enfermedad 01 Umbral terapéutico
56 TRATAMIENTO NO TRATA- MIENTO RELACIÓN BENEFICIO/RIESGO PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD
57 Curación natural Práctica heroica Permitir actuar a las fuerzas benéficas de la naturaleza Salvar la vida aún a expensas de aumentar el sufrimiento
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60 Resolviendo el ejercicio clínico-patológico ( o cómo nadar fuera de la alberca ) (Ejercicios de paranoia) 1. Cuestione seriamente todos los diagnósticos que se hicieron en vida del paciente. 2. Considere la posibilidad de que los datos de interrogatorio y de exploración hayan sido deficientemente recolectados e interpretados
61 Resolviendo el ejercicio clínico-patológico ( o cómo nadar fuera de la alberca ) (Ejercicios de paranoia) 3. Procure sacar provecho de lo poco que quedó del enfermo: sus radiografías, electrocardiogramas, ultrasonidos, etc. 4. No pierda el tiempo en fundamentar diagnósticos que n o tengan una expresión anatómica
62 Resolviendo el ejercicio clínico-patológico ( o cómo nadar fuera de la alberca ) (Ejercicios de paranoia) 5. Considere siempre a los grandes protagonistas de las sesiones anatomoclínicas: cáncer, vasculitis necrosantes, endocarditis, tuberculosis, SIDA 6. No se preocupe tanto por “atinar” al diagnóstico, al fin y al cabo el enfermo no se puede volver a morir. Procure mejor fundamentarlo bien, aunque al final no coincida con el del patólogo
63 Resolviendo el ejercicio clínico-patológico ( o cómo nadar fuera de la alberca ) (Ejercicios de paranoia) 6. Pregúntese porqué lo escogieron a usted como comentarista 7. Tome en cuenta los datos clave del título de la sesión pero tenga cuidado con las trampas
64 Resolviendo el ejercicio clínico-patológico ( o cómo nadar fuera de la alberca ) (Ejercicios de paranoia) 8. No se deje engañar por la facies del patólogo, generalmente son muy buenos actores, aunque su sonrisa malévola suele ser auténtica
65 Concordancia interobservador *Sí o No
66 Concordancia interobservador
67 Para mejorar la concordancia Ponerse de acuerdo en los criterios Decisiones binarias Evitar el cansancio Observarse mutuamente y corregir errores
68 Para juzgar el valor de una prueba… SensibilidadMomios pre-test EspecificidadMomios post-test Probabilidad post-testLR + LR -Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
69 Likelihood ratio (LR) Probabilidad de que el resultado de un determinado procedimiento o maniobra ocurra en un paciente con la enfermedad, comparado con la de que el mismo resultado se encuentre en un paciente sin la enfermedad. Su interpretación depende de la prevalencia.
70 SpPins y SnNouts SpPin: un resultado positivo favorece el diagnóstico. (Especificidad, Positivo, In) SnNout: un resultado negativo prácticamente descarta el diagnóstico. (Sensibilidad, Negativo, Out)
71 Algunos SpPins y SnNouts SpPin: signo de la onda para el diagnóstico de ascitis (92%) SnNout: antecedente de edema de tobillos para el diagnóstico de ascitis (93%) SnNout: ausencia de pulso venoso retiniano para el diagnóstico de hipertensión intracraneana (100%)
72 Algunos estudios que evalúan maniobras clínicas Does this patient have ascites? JAMA 1992;267:2645 Does this patient have ascites? JAMA 1992;267:2645 What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760 What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760 Does this patient have a clinically importan carotid bruit? JAMA 1993;270:2843 Does this patient have a clinically importan carotid bruit? JAMA 1993;270:2843
73 Algunos estudios que evalúan maniobras clínicas Is this patient taking the treatment as prescribed? JAMA 1993;269:2779 Is this patient taking the treatment as prescribed? JAMA 1993;269:2779 Does this patient have splenomegaly? JAMA 1993;270:2218 Does this patient have splenomegaly? JAMA 1993;270:2218 Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physicial examination. JAMA 1993;270:1242 Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physicial examination. JAMA 1993;270:1242 Clinical assesement of stroke. JAMA 1994;271:114 Clinical assesement of stroke. JAMA 1994;271:114
74 Algunos estudios que evalúan maniobras clínicas Does this dizzy patient have a serious form of vertigo? JAMA 1994;271:385 Does this dizzy patient have a serious form of vertigo? JAMA 1994;271:385 Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589 Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589 Hepatojugular reflux: useful in the bedside diagnosis of tricuspide regugitation. Ann Intern Med 1984;101:781 Hepatojugular reflux: useful in the bedside diagnosis of tricuspide regugitation. Ann Intern Med 1984;101:781
75 EL GRUPO “CARE” Clinical Assessment of the Reliability of the Examination www.carestudy.com/desailt.htm
76 Evidencia e inferencia DOGMA PREVISIÓN FISIOPATOLÓGICA O FARMACOLÓGICA (Inferencia deductiva) EXPERIENCIA (Inferencia inductiva o analógica) EVIDENCIA Esto es así porque siempre lo ha sido...por que lo dijeron las clásicos...porque lo dice la autoridad Esto debe ser así porque así lo prevé el conocimiento vigente, fisiopatológico o farmacológico Esto es así porque lo he visto en muchos otros casos igual Esto es así porque se ha probado empíricamente
77 El aprendiz, arrobado, oye al experto opinar sin poder desentrañar cuál fue el camino rodado. Al estudiante le enseñan a identificar patrones de entre las perturbaciones ue en los textos se reseñan.
78 Pareciera que se trata sólo de parangonar, comparar, analogar, lo que al enfermo maltrata on lo que la letra indica. El asunto se complica cuando el paciente asegura que nunca hizo compromiso -para asegurar la cura- de enfermar según patrón, ni necesitó permiso de eludir el cartabón.
79 La confianza en un portento que instrumenta un artefacto inutiliza en el acto la importancia del intento. El misterio es reglamento y la norma es la reserva; la tradición se conserva por años de velamiento.
80 En el fondo de este arcano una clara exculpación que traduce la noción de ignorar de modo llano cuanto ocurre al interior de la mente de experiencia; pues parece que la ciencia de alcanzar tal esplendor
81 más que ciencia, que sistema, un arte se considera de modo que, aunque quisiera, el principiante se quema en el intento de ser maestro en tales oficios y todos sus sacrificios apenas permiten ver
82 indicios de competencia que alcanzará maestría tan sólo cuando, algún día, los años den experiencia. Con tan notable nesciencia es obvio que no se obtenga un esquema que contenga camino hacia la sapiencia.
83 Diagnosticar cobra vida no por adivinación, extrasensorial visión, colmillo, callo o latida; es resultado de un arma tan al alcance de un ciento; se llama razonamiento; tiene su regla y su calma.
84 Tampoco es premonición, acertijo, aruspicina, oráculo ni adivina; es fruto de la razón. Diagnosticar es posible de ser enseñado ahora siempre y cuando quien labora en tan compleja tarea sepa él mismo cómo emplea su armamento disponible.
85 Cuando el clínico docente sólo te invita a imitarlo, tú puedes intimidarlo con el reto inteligente de pedirle que ya intente sistematizar su oficio pues se ha convertido en vicio ocultar la ineptitud con disfraces de virtud y al amparo de patente.
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