1 Realizado por: Ruzbelt Castillo Director: Dr. Fabricio LafebrePREVALENCIA DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTAL EN LA CLINICA DE DIAGNÓSTICO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA Realizado por: Ruzbelt Castillo Director: Dr. Fabricio Lafebre

2 HIPERSENSIBILIDAD DENTAL definicionesRespuesta exagerada a estímulos no dañinos, dolor corto y agudo, dentina expuesta a estímulos, sin explicación IASP: Dentina expuesta a estímulos, sin explicación Otra definición: Reacción exagerada ante estímulo sensitivo inocuo polimodal por disminución umbral sensibilidad dental, provocado Llamas y cols: consecuencia de permeabilidad al faltar sellado de túbulos

3 Hipersensibilidad dentalPadecimiento: 1 de cada 4 adultos Pacientes entre 25 y 45 años Grupos de riesgo: Personas con cepillado vigoroso Recesión gingival Tratamiento periodontal Bulimia Xerostomía Maloclusiones severas Exposiciones anormales de cuello Lesiones cervicales no cariosas

4 Hipersensibilidad dental III congreso nacional y II internacional de estogmatología integral en Puebla – Mexico 11/2002 16 – 24 años 28% 25 – 34 años 32% 35 – 44 años 36% 45 – 54 años 26% 55 – adelante 12% Incidencia: cuarta y quinta década Mujeres +

5 Hipersensibilidad dental Dientes y superficies afectadasEstudio Premolares sup. Molares sup. Incisivos Otro estudio Caninos Primeros premolares Incisivos y segundos premolares Molares Superficies + vestibulares Cepillarse con la mano responsable afecta al lado dental contrario

6 Hipersensibilidad dental TeoríaDolor agudo frente a estímulos Cesa estímulo, cesa dolor Corta duración Respuesta a estímulos (tetoq) No atribuible a patología o defecto dental Otro Respuesta a estímulo no dañino Condición crónica con episodios agudos Problemas de vida ( cbcr)

7 Anatomía dental Nivel de esmalte cemento (cobertura variable de dentina) Túbulos de la pulpa a la unión amelodentinaria Túbulos de la pulpa a la unión cementodentinaria Portal de entrada a estímulos

8 Permeabilidad tubular ExperimentosLefkowitz: colorante inyectado en pulpa (media hora) Otros investigadores: azul tripan, intravenoso, alcanza dentina Dientes extraídos (C14) Rx media hora (difusión/presión tisular) Bodecker Lefkowitz: cavidad ocupada por colorante, obturada pasa (esmalte, dentina, pulpa, zonas cercanas y distantes

9 Pulpa dental FibroblastosTodo tejido conjuntivo Corona principalmente Mayor cantidad en pulpa Función Formación y mantenimiento (matriz pulpar) Síntesis colágeno y sustancia fundamental Elaboración Sulfato de condreheitina sulfato de glucosaminoglicano (componente sustancia colágena)

10 Pulpa dental Odontoblastos Células mesenquimáticas indiferenciadasFunción: producción de dentina Células mesenquimáticas odontoblastos Células mesenquimáticas indiferenciadas Depende estimulo: Fibroblastos Macrófagos Localización: Zona rica en células Pulpa (parte central)

11 Pulpa dental Otras células Fibras colágenas en pulpaLinfocitos (defensa) Macrófagos (eliminan células muertas, bacterias y partículas en pulpa) Fibras colágenas en pulpa Tipos I y III Constante del desarrollo a madurez Mas evidente con la edad También fibras reticulares finas en pulpa Difícilmente localizables fibras elásticas u oxitalán

12 Pulpa dental Sustancia fundamental Igual que otro tejido laxoFormado por: Glucosaminoglicano Glucoproteínas Agua Función Transporte de nutrientes y metabolitos Disminuyen con la edad

13 Pulpa dental Vascularización Ante lesiónEntran y salen foramen apical y accesorios Raíz ocupan porción central y ramifican hacia coronal Llegan a zona subodontoblastica Mayor flujo sanguíneo por unidad de peso comparado con otros tejidos Regulado por factores locales y nervios simpáticos Ante lesión Respuesta bifásica Vasoconstricción vasodilatación aumento permeabilidad vascular mediada por neuropeptidos liberados por fibras aferentes proceso inflamatorio edema, calor, rubor, dolor, pérdida de función

14 Pulpa dental VascularizaciónAlteración del flujo vascular y relación con hipersensibilidad Cuando flujo + umbral nervios pulpares (fibras A) - produce respuesta estimulo térmico (frió - calor) Isquemia Suprime actividad nervios (fibras A delta) no fibras C cambios calidad dolor.

15 Pulpa dental Inervación Pulpar Ramos del trigéminoEntran con vasos sanguíneos Zona de Weill (corona) zona libre células (plexo de Rachkow) Formada por fibras A delta y C

16 Fibras A delta A beta Fibras C Mielínicas Transmisión rápidaPueden desmielinizarse en dentina Son estimuladas ante daño tisular No pueden ser estimuladas sin lesionar tejido A beta Se encuentran en paredes vasos sanguíneos Sensibles a tacto y presión Pocas fibras presentes 1 a 5% Sensibilidad táctil y presión Fibras C Desmielinizadas Polimodales Conducción lenta Trasmiten dolor lento sordo

17 Fibras Mielínicas y Proceso InflamatorioEn mayor número La mayoría llegan a la capa subodontoblástica Algunos atraviesan capa En menos de 1/10 entran a túbulos Proceso Inflamatorio Presencia polimorfonucleares Mastocitos (en procesos nocivos)

18 Proceso Inflamatorio Reducción flujo sanguíneoExita nervios sensitivos libera sustancia Histamina 5 hidroxitriptina Quinina Prostaglandina Sustancia P Otras neuroquininas (causan dolor y disminuyen umbral respuesta) Todas estas sustancias provocan: dolor en forma indirecta Vasodilatación arterial Filtración venular edema

19 Sistema Nervioso Periférico(Sist. Somatosensorial y Sist. Autónomo) Sistema somato sensorial Ganglio trigeminal Rama maxilar Dentario inferior Sistema Autónomo Simpático Ganglio cervical superior Parasimpático

20 Ganglio Cervical SuperiorDos Vías Neuronales Vía mayor simpática De la arteria maxilar Metthews, Robinson y Mafurtetal Fibras del ganglio cervical superior (corren alrededor del ganglio trigeminal).

21 Neurotransmisores y NeuropeptidosNeuro Trasmisores Sustancias sintetizadas por células nerviosas trasmitidas por el axón Neuro moduladores Parecidos a neurotransmisores pero intervienen en la sinapsis Neuropéptidos Sustancias de naturaleza proteica encontradas en el Sistema Nervioso.

22 Mediadores químicos endógenosBradiquinina (nociceptores activos) Prostaglandinas (responden a estímulos físicos y químicos) Neuropéptidos en pulpa Sustancia P (regula flujo sanguíneo en pulpa) Relacionada con el gen de la calcitonina (PRGC que provoca efectos vasodilatadores) Neuroquinina Cuerpo humano posee terminaciones nerviosas especializadas denominadas nociceptores aferentes primarios constituidos por Fibras A delta Fibras C

23 Terminaciones NerviosasNociceptores aferentes primarios (fibras A delta y C) Sinapsis Sustancia gelatinosa del Asta dorsal de la médula espinal (neuronas de segundo orden)

24 Terminaciones NerviosasSustancia gelatinosa del Asta dorsal de la médula espinal (neuronas de segundo orden) Tracto espinotalámico y retículo talámico Regiones medial y lateral del tálamo (núcleo ventral lateral) (células de tercer orden) Axones Corteza cerebral Giro postero central corteza (percepción o concientización del dolor)

25 Nociceptores Terminaciones nerviosas libres (fibras aferentes primarias) División (según tipo de estimulo respuesta) Termoreceptores (temperatura) Mecanoreceptores (deformación) Quimioreceptores (luz) nociceptores (daño tisular físico o químico) distinto tipo respuesta Otros denominados Rango dinámico amplio (respuesta calor o dolor térmico) Termoreceptores (solo rango doloroso) Multimodales (diferentes estímulos) Localizados en distintos tejidos

26 Fluido Intersticial Túbulos DentinaNa, K, cloruros; dentro de semiconductos (dentinoblastos) Túbulos Bañados en líquido Flujo bidireccional (tetraciclinas, caries) Dentina Túbulos (19000 a x mm 2 ) Paso de sustancias Diámetro 1 a 5 mu

27 Teoría hidrodinámica Brännström 1963El liquido presente en canalículos Puede tener movimientos rápidos (hacia dentro o fuera) Crea perturbación celular o mecánica Se produce distorsión en terminaciones nerviosas (plexo de Rachkow) Excita nervios del diente Transmite dolor a pulpa Inicia impulso doloroso Ej. Aire, cortes en la dentina, sal (sustancia hipertónica), térmico La presión de las fibras se relaciona con la génesis de potenciales eléctricos, porque pueden excitar a los neuroreceptores junto con el volumen de fluido

28 Sensibilidad dentinariaHiperestesia primaria o esencial No existen maniobras dentales de ningún tipo (periodoncia, operatoria) Factores Anatómicos Predisponentes Somáticos o Psíquicos desconocidos( influyen en el dolor dentario) Localización A nivel de cuellos dentarios Zona radicular por exposición dentaria Recesión gingival por factores: Cepillado Ortodoncia Gingivitis Cálculos subgingivales Edad

29 Sensibilidad dentinariaHipersensibilidad dentaria o secundaria Trastornos Patologías Intervención dentaria previa (conocida o no) Causas Tallados de muñones Cavidades Tratamientos periodontales (RAR) Cirugía (deja dentina descubierta) Abrasiones mecánicas: Cepillado Bruxismo Retenedores protésicos Erosiones químicas* Ácidos (en alimentos) Regurgitación (*) en trabajadores que utilizan ácidos puede haber lesiones erosivas Caries Coronal Radicular Trauma oclusal Traumatismos

30 Otras formas de hipersensibilidad dentalCaries Dientes fisurados Bulimia Azúcar Atrición Invaginaciones del esmalte Surcos gingivales Pirofosfatos del dentífrico Cepillado dental Filtración marginal Por hábitos Chupar limones Gaseosas Bebidas carbonatadas

31 Permeabilidad Dentina vieja -20% que la jovenDentina joven cariada 14% Dentina vieja cariada es impermeable Cuando el espesor dentinario disminuye, la permeabilidad aumenta

32 Dolor Sensación parecida a los sentidos del tacto, gusto, olfatoIASP la clasifica Lugar Cabeza, cara y boca, región cervical Sistema Nervioso, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal Tiempo y duración Episodios continuos y recurrentes Severidad Ligero, medio, severo Etiología Genético, traumático, infeccioso Umbral sensorial Instante en el que se presenta una experiencia dolorosa Umbral de dolor Momento en que se torna doloroso Tolerancia al dolor Entre 2 términos Umbral de respuesta Dolor percibido en forma distinta por diferentes factores: Experiencias previas Percepción psicológica Sociales y culturales

33 Hipersensibilidad dentalGeneral 3.8 – 57% Enfermedad periodontal 72.5 – 98% Hospital 302 pacientes 52.6% Taiwán 25% EE.UU. 14 – 30 % Escocia 28% Suecia 22% Brasil 25% Factores Edad Sexo Abfracción Cepillado dental Bruxismo prótesis removible Blanqueamiento dental Contacto con ácidos Cirugía dental

34 Hipersensibilidad dentalEdad Incidencia grupos 20 – 40 años Disminuye en la cuarta y quinta década por: Disminución permeabilidad dentaria Respuesta nerviosa, causando: Insensibilización natural (esclerosis) Deposición dentina secundaria, ocasionando: Disminución o excitabilidad dentaria Disminución tipo saliva y su composición química Sexo Mujeres (no significativo Dolor diferente Asociado tensión emocional: Hipersensibilidad cíclica Traumas oclusales hipersensibilidad Abfracción Cofactor junto a abrasión y erosión (pérdida de estructura dental) No único

35 Hipersensibilidad dentalCepillado dental Factores contribuyentes primarios Tipo de cepillo Técnica de cepillado No único Con ácidos dietéticos Más afección en premolares Cirugía dental En RAR hipersensibilidad eliminación cemento y exposición túbulos Mancha de café o té Bruxismo Moler dientes hipersensibilidad Blanqueamiento (consultorio o casa) Presente en primeras fases (tratamiento) Causas Unión amelocementaria no perfecta Grabado ácido (H2O2) en esmalte aumenta permeabilidad (difusión al interior y al exterior) Ácidos Erosiones por Alimentos (ácidos) Regurgitación Trabajadores con ácidos erosión Limón No solo Contribución cepillado y dentífrico disuelven barrillo dentinario

36 Métodos Sensibilidad al aire Paciente cubito supinoAyuda de un espejo y un abrebocas Jeringa triple (chorrito suave de aire) 5 segundos o hasta primera molestia En sectores posteriores (rollitos de algodón) Comprobando con explorador (superficies)

37 Métodos Sensibilidad al agua Ayuda de un espejo y un abrebocasJeringa triple (agua corriente) 5 segundos o hasta primera molestia Distal a mesial 1 x 1 cuadrantes y dientes Comprobando con explorador (superficies)

38 Métodos Sensibilidad al limónAyuda de un espejo, abrebocas y pinza algodonera Bolitas de algodón (embebidas en limón) Superficies identificadas (no todas) 5 segundos o hasta primera molestia

39 Métodos Sensibilidad al azúcar Ayuda de un espejo y un abrebocasPalillo con azúcar c/u superficies Identificadas previamente 15 segundos o hasta primera molestia

40 Métodos Sensibilidad al calorAyuda de un espejo, abrebocas y pinza algodonera Barras de gutapercha Calentar (lámpara de alcohol) Comprobado temperatura (manos aisladas con guantes) Ingreso en boca 5 segundos o hasta primera molestia

41 Métodos Sensibilidad al instrumental Ayuda de un espejo y un abrebocasMediante explorador c/superficie con hipersensibilidad Zonas anexas

42 Procedimientos en clínicaConsentimiento del paciente Interrogatorio Datos generales Factores de hipersensibilidad Gingivitis Cepillado Patologías (hipersensibilidad) Bruxismo Tallados Abrasiones Etc. Diagnóstico Aire Agua Instrumental Azúcar Ácido (limón) Calor Grado de hipersensibilidad

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44 Conclusiones Los pacientes presentaron hipersensibilidad dental en un 48% tomando en cuenta el total de casos estudiados DATOS GENERALES Pacientes Porcentaje Con hipersensibilidad 48 48.00 Sin hipersensibilidad 52 52.00 TOTAL 100 100.00

45 Conclusiones La prevalencia de la hipersensibilidad dental, disminuye a medida que la edad aumenta EDAD CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.71 1.15 – 2.54 <34 años 21 11 32 >34 años 26 42 68 47 53 100

46 Conclusiones El sexo no fue considerado como un factor de riesgo asociado con hipersensibilidad dental, su diferencia estuvo en la mayor presencia de esta patología en mujeres que en hombres pero esta asociación no fue estadísticamente significativa SEXO CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% Nº 0.97 0.63 – 1.49 Masculino 17 19 36 Femenino 31 33 64 48 52 100

47 Conclusiones No hubo una asociación entre procedencia del paciente en comparación con hipersensibilidad dental, ya que los pacientes que vinieron del sector rural fue en mínima presencia en comparación con el sector urbano, sin embargo de los casos presentados si hubo una gran presencia de hipersensibilidad dental en pacientes del denominado sector, aunque su diferencia no fue estadísticamente significativa PROCEDENCIA CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% Nº 1.41 0.90 – 2.23 Rural 9 5 14 Urbano 39 47 86 48 52 100

48 Conclusiones La relación que existe entre hipersensibilidad dental y nivel de educación, observándose una diferencia notoria entre personas con nivel de educación primario y secundario en comparación con los de grado superior, ya que estos últimos presentan mayor índice de hipersensibilidad dental y su diferencia fue estadísticamente significativa constituyendo un factor de riesgo altamente asociado NIVEL EDUCACIÓN CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.60 1.03 – 2.46 Superior 30 21 51 Primaria/Secundaria 18 31 49 48 52 100

49 Conclusiones En cuanto al cepillado dental su diferencia no fue estadísticamente significativa, ya que este factor no actúa solo sino en combinación con otros factores asociados, tales como ácidos dietéticos y crema dental, y así puede causar pérdidas irrecuperables de la superficie dental en contacto con estos materiales CEPILLO DENTAL CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.19 0.73 – 1.95 Con dolor 9 7 16 Sin dolor 39 44 83 48 51 99

50 Conclusiones La abfracción según la estadística seguida se presentó como factor protector sin ser ni hacerse notar como amenaza en hipersensibilidad dental esto probablemente es porque la muestra es muy pequeña o en su defecto la muestra es muy heterogénea por esta razón no podría ser un factor protector ya que los resultados encontrados no tienen validez hacia los conocimientos encontrados, es decir no hay verosimilitud ABFRACCIÓN CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 0.45 0.26 – 0.77 Si 11 26 37 No 41 22 63 52 48 100

51 Conclusiones La abrasión si fue un factor de riesgo altamente asociado a hipersensibilidad dental. ABRASIÓN CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 2.03 1.32 – 3.13 Si 30 15 45 No 18 37 55 48 52 100

52 Conclusiones Acerca de la cirugía dental no fue considerada como un factor de riesgo asociado a hipersensibilidad dental y su relación no fue estadísticamente significativa CIRUGÍA DENTAL CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.28 0.74 – 2.23 Si 6 4 10 no 42 48 90 52 100

53 Conclusiones Igualmente se pudo anotar que la relación que existió entre el bruxismo no fue considerado un factor de riesgo asociado a hipersensibilidad dental en el presente estudio y es así que, su relación no fue estadísticamente significativa BRUXISMO CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.44 0.86 – 2.41 Si 6 3 9 No 42 49 91 48 52 100

54 Conclusiones El trauma oclusal pudo denotarse según el presente estudio que está altamente asociado a la hipersensiblidad dental desde el punto de vista estadístico TRAUMA OCLUSAL CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.61 1.05 – 2.48 Si 8 3 11 No 40 49 89 48 52 100

55 Conclusiones Por otra parte las fisuras dentales según el presente estudio no constituyen un factor de riesgo asociado a hipersensibilidad dental y su diferencia no es estadísticamente significativa FISURAS DENTALES CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.24 0.86 – 1.78 Si 12 5 17 No 47 36 83 59 41 100

56 Conclusiones En cuanto al limón como factor de riesgo asociado a la hipersensibilidad dental en el presente estudio no fue estadísticamente significativo, ya que el limón tampoco actúa como un factor único de riesgo sino debe estar asociado con otras factores como el cepillado y la crema dental LIMÓN CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 0.93 0.55 – 1.55 Si 10 12 22 No 38 40 78 48 52 100

57 Conclusiones Igualmente el contacto con bebidas ácidas en el presente estudio no fue estadísticamente significativa su diferencia lo que permite suponer que podrían estar en el mismo grupo que el limón y no puede actuar como factor solo de riesgo BEBIDAS ÁCIDAS CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 0.97 0.42 – 2.23 Si 46 48 94 No 3 6 49 51 100

58 Conclusiones También se hizo un análisis en cuanto a la regurgitación siendo que esta patología resultó en este estudio ser estadísticamente un factor de riesgo altamente asociado a hipersensibilidad dental REGURGITACIÓN CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 1.88 1.29 – 2.74 Si 22 9 31 No 26 43 69 48 52 100

59 Conclusiones Contrariamente las personas que trabajan con ácidos según el presente estudio no constituye un factor de riesgo asociado a hipersensibilidad dental y su diferencia no es estadísticamente significativa TRABAJOS CON ÁCIDOS CON HD SIN HD TOTAL RP IC 95% N° 0.95 Si 6 7 13 No 42 45 87 48 52 100

60 Conclusiones En el presente estudio ningún paciente se ha sometido a tratamientos de blanqueamiento dental tanto en el consultorio como en la casa, para poder considerar y exponer en el presente trabajo, por lo que no se pudo presentar ninguna estadística, sin embargo queda documentada la relación que existe entre blanqueamiento dental e hipersensibilidad según la bibliografía presentada en este documento.

61 Piezas dentales más afectadas y manifestaciones de hipersensibilidad severa.Las piezas más afectadas por la hipersensibilidad dental pertenecen a la arcada dentaria inferior siendo las piezas más afectadas la 4.1 y la 4.4 sin embargo la hipersensibilidad dental severa se presento con mayor frecuencia en las piezas 2.1 y 3.1.

62 Superficies dentales más afectadas y manifestaciones de hipersensibilidad severa.Con respecto a las superficies afectadas se presento mayor índice de hipersensibilidad en las superficies vestibulares de las piezas 4.1, 4.4 y 4.5, y notándose hipersensibilidad severa en la pieza 4.4.

63 G R A C I A S