1 REANIMACION Y ANESTESIADEL QUEMADO GRAVE Dr.J.I. Ruiz Gimeno Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Traumatología y Rehabilitación Hospital Universitario “LA FE”. Valencia. Sesion SARTD-CHGUV
2 QUEMADURA MECANISMOS Mecanismo TERMICO - Contacto - Electricidadley de Joule → calor = V×I×t - Radiación Mecanismo QUIMICO Acido Alcali Sesion SARTD-CHGUV
3 QUEMADURA EPIDEMIOLOGIAIncidencia estimada: 300 quemados/ hab./año Edad: niños (0-14 años) % Medio: Doméstico Laboral Patología concomitante : Epilepsia Trastornos psiquiátricos (autolisis) Sesion SARTD-CHGUV
4 QUEMADURA GRAVE CONCEPTO (A.B.A.)SEGUN EL TAMAÑO - Quemadura 2º > 20% SC. - Quemadura 2º > 10% SC en niños o ancianos. - Quemadura 3º > 5% SC. CON INDEPENDENCIA DEL TAMAÑO - Asociada a inhalación de humos. - Asociada a politraumatismo. - Asociada a patología grave. - Localizada en “áreas estratégicas”. - Quemadura eléctrica. - Quemadura química. Sesion SARTD-CHGUV
5 CLASIFICACION SEGUN EXTENSIONSesion SARTD-CHGUV
6 QUEMADURA CLINICA NIVEL GRADO ASPECTO EVOLUCION Epidermis 1ºEritema, superficie seca Cura en menos de 1 semana Hasta dermis papilar 2º superficial Flictena,rojo, dolor, relleno capilar Cura en menos de 2 semanas Hasta dermis reticular 2º profundo Flictena, rojo-blanco, hipoestesia Cura en 3-4 semanas o se profundiza Toda la piel 3º Escara, cérea, anestésica, dura No epitelizará Estructuras subyacentes 4º Variable Sesion SARTD-CHGUV
7 PRONOSTICO INDICE ABREVIADO DE TOBIASENPuntuación Sexo Mujer Hombre 1 Edad (años) 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 2 3 4 5 Inhalación Quemadura 3º grado Superficie quemada (% SCT) 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 6 7 8 9 10 Sesion SARTD-CHGUV
8 INDICE DE TOBIASEN Puntuación Supervivencia < 4 4-5 6-7 8-9 10-11> 11 99 % 98 % 80-90 % 50-70 % 20-40 % ≤10 % Sesion SARTD-CHGUV
9 FISIOPATOLOGIA ALTERACION LOCALDIAGRAMA DE JACKSON DIAGRAMA DE JACKSON COAGULACION - Necrosis - Obliteración vascular completa ESTASIS - Obliteración vascular parcial - ¡ POTENCIALMENTE REVERSIBLE ! HIPEREMIA - Vasodilatación - Reversible Sesion SARTD-CHGUV
10 FISIOPATOLOGIA ALTERACION LOCALCALOR LESION ENDOTELIAL MEDIADORES INFLAMATORIOS ALT. COLAGENO PERMEABILIDAD VASCULAR P. HIDROSTATICA MICROVASCULAR P. HIDROSTATICA INTERSTICIAL P. ONCOTICA INTERSTICIAL EDEMA Sesion SARTD-CHGUV
11 FISIOPATOLOGIA SCQ ≥ 20% EDEMA INFLAMACION QUEMADURA HEMODINAMICAMETABOLISMO VENTILACION HEMOSTASIA INMUNIDAD ASFIXIA SDRA HIPERCOAGULABILIDAD HIPOPERFUSION ULCUS SEPSIS SHOCK FALLO RENAL Sesion SARTD-CHGUV
12 FISIOPATOLOGIA ALTERACION HEMODINAMICASCQ ≥ 20% EDEMA GLOBAL (24-48 h) ¿DEPRESION MIOCARDICA? HIPOVOLEMIA Evaporación = (25 + %SCQ)× SCT (ml/h) 1º) HIPOVOLEMICO 2º) DISTRIBUTIVO SHOCK FALLO RENAL AGUDO EXITUS Sesion SARTD-CHGUV
13 REANIMACION ATENCION PREHOSPITALARIAExtracción del paciente del lugar del accidente. Quemadura = traumatismo → A B C Disminución de Tª en zona quemada. Quemadura química → LAVADO ABUNDANTE Oxigenoterapia. Fluidoterapia IV si se demora la evacuación. Calentamiento durante el traslado. Sesion SARTD-CHGUV
14 REANIMACION ATENCION AL INGRESOAnamnesis y exploración - Averiguar los antecedentes del paciente. Valoración de extensión y profundidad de la quemadura. Analítica básica, RX tórax, GSA. Averiguar las circunstancias del accidente. Traumatismo asociado → TAC de cuerpo entero Monitorización Catéter venoso de gran calibre. Sonda vesical. Si SCQ > 30% o disminución de conciencia → SNG. Si quemadura extensa → TA invasiva. Tratamiento Soporte ventilatorio (oxigenoterapia siempre). Soporte hemodinámico (fluidoterapia). Limpieza de las quemaduras, denudación de las flictenas y cobertura con antisépticos tópicos y vendaje. Escarotomías en quemaduras circulares de 3º grado. Profilaxis antitetánica y antitrombótica. Sesion SARTD-CHGUV
15 QUEMADURA Y TRAUMATISMOASUNTO PROBLEMA SOLUCION TCE Fluidoterapia puede aumentar Control estricto de la fluidoterapia IV. el edema cerebral Catéter intracraneal Riesgo aumentado de infección Solo si absolutamente necesario y en zona sana. en zona quemada Retirar lo antes posible. Antibioterapia profiláctica. Drenajes torácicos Riesgo aumentado de infección Intentar colocar en zona sana. Retirar lo antes posible. Antibioterapia profiláctica. Analgesia en fracturas El catéter epidural conlleva Preferible via IV. Intentar colocar en zona sana. costales mayor riesgo de infección Retirar lo antes posible. Antibioterapia profiláctica. Diagnóstico de lesión La quemadura abdominal y el TAC en pacientes estables. intraabdominal estado hiperdinámico pueden Mejor ecografía (método no invasivo) que PLP. enmascarar la lesión. Manejo no quirúrgico Dificultado por vendajes y Monitorización estricta. Ecografía y/o TAC seriados de la lesión abdominal edema secundario a fluidoterapia Cirugía de lesiones graves. Fracturas asociadas Riesgo aumentado de infección Fijación externa precoz y cobertura con injertos a través de la fijación interna de forma simultánea Sesion SARTD-CHGUV
16 REANIMACION SOPORTE HEMODINAMICOFluidoterapia IV si SCQ > 15-20% SC Primeras 48 h. → Fórmula “de consenso” 3º día → Balance negativo Objetivos - Diuresis = ml/kg/h Paciente consciente Periferia caliente TAs = 60 mmHg (niños) TAs = x Edad (adolescentes) TAm > 60 mmHg (adultos) Fc = ppm (según edad) Déficit de base < 2 Sesion SARTD-CHGUV
17 FORMULA DE CONSENSO PRIMERAS 24 HORASADULTOS Y NIÑOS > 20 KG - RL a 2-4 ml/kg/%SCQ (la mitad en las primeras 8 h) NIÑOS < 20 KG - RL a 2-3 ml/kg/%SCQ (la mitad en las primeras 8 h) + - Fluidos de mantenimiento dextrosa 5% a: 4 ml/kg/h para los primeros 10 kg 2 ml/kg/h para los segundos 10 kg ¡NO SE ADMINISTRAN COLOIDES! Sesion SARTD-CHGUV
18 FORMULA DE CONSENSO SEGUNDAS 24 HORASCRISTALOIDES en la cantidad necesaria para mantener el flujo urinario en ml/kg/hora. COLOIDES (seroalbúmina 5%) SCQ < 30% NO SCQ = 30-50% ml/kg/%SCQ SCQ = 50-70% ml/kg/%SCQ SCQ = % ml/kg/%SCQ SOPORTE NUTRICIONAL (NE a ser posible) Sesion SARTD-CHGUV
19 REANIMACION SOPORTE VENTILATORIOMONITORIZACION IET PROFILACTICA La seguridad es el aspecto clave cuando se toma la decisión de NO intubar. TRATAMIENTO SINTOMATICO INTOXICACION POR CO Fi O2 = 1 INTOXICACION POR HCN Tiosulfato sódico Cianuro Tiocianato Sesion SARTD-CHGUV
20 REANIMACION ANALGESIAQUEMADURA MOVILIZACIONES CAMBIO DE APOSITOS DOLOR DE FONDO DOLOR AGUDO perfusión continua “bolo” OPIACEOS IV ADYUVANTES: AINEs, antidepresivos, antiepilépticos, ansiolíticos Sesion SARTD-CHGUV
21 REANIMACION SOPORTE NUTRICIONALNutrición parenteral a partir del 2º día. Nutrición enteral a partir del 3º día. Tasa metabólica basal x 2. Calorimetría indirecta Glúcidos → 60-65% Calorías Lípidos → 5-15% Proteínas → 25% Balance nitrogenado Monitorización Perfil bioquímico Sesion SARTD-CHGUV
22 REANIMACION CONTROL DE LA INFECCIONVigilancia bacteriológica - Cultivos de herida, orina y esputo. Hemocultivos. - Rotación de catéteres IV cada 7 días. - Ab. profiláctico en escarectomía y autoinjerto. Tratamiento tópico - Sulfadiazina argéntica (Flammazine®). - Balneoterapia. Aislamiento del paciente ELIMINACION DE LA ESCARA Sesion SARTD-CHGUV
23 REANIMACION LINEAS DE INVESTIGACIONBETA-BLOQUEANTES AINEs GH RECOMBINANTE FACTOR 1 DE CRECIMIENTO INSULINA-LIKE Sesion SARTD-CHGUV
24 TRATAMIENTO QUIRURGICO ESCAROTOMIAextremidades isquemia Quemadura circunferencial de tórax dificultad respiratoria Monitorización ESCAROTOMIA Función ventilatoria Color y Tª de extremidades Pulsos pulsioximetría Doppler Sesion SARTD-CHGUV
25 TRATAMIENTO QUIRURGICO ESCARECTOMIAIdealmente dentro de las primeras 72 horas. Escisión tangencial - Eliminación de láminas de tejido con dermatomo. - Indicada en quemaduras de poca extensión. - Mejor resultado estético. - Técnicamente más difícil. Escisión a fascia - Eliminación con bisturí hasta plano suprafascial. - Indicada en quemaduras extensas. - Más sencilla y menos hemorrágica. - Peor resultado estético. - Lesión de nervios y vasos cutáneos. Sesion SARTD-CHGUV
26 TRATAMIENTO QUIRURGICO COBERTURA1º) Piel del propio paciente (AUTOINJERTO) 2º) Sustitutos de piel. Cobertura temporal. - piel de cadáver (ALOINJERTO) - piel de cerdo (XENOINJERTO) - queratinocitos autólogos - sustitutos biosintéticos (Biobrane®) Sesion SARTD-CHGUV
27 ANESTESIA EVALUACION PREOPERATORIAANTECEDENTES MEDICOS Y ANESTESICOS % SCQ ¿Fluidoterapia eficaz? ELECTRICIDAD Ecocardiografía LESION VIA AEREA ¿ Intubación difícil? PUNTOS DE ACCESO ARTERIAL Y VENOSO ANALITICA: HEMATOCRITO → Fluidoterapia IONOGRAMA → Función renal. Sobrecarga hídrica GSA → Intercambio gaseoso Sesion SARTD-CHGUV
28 ANESTESIA MONITORIZACIONDificultad Control ECG Pulsioximetría PANI Vía central TA invasiva Catéter de alto flujo TEMPERATURA: tendencia a la hipotermia Capnografía: tendencia a EtCO2 aumentado. Control de hematocrito, iones y GSA. Sesion SARTD-CHGUV
29 TECNICA ANESTESICA Fibroscopio ¿Intubación difícil? Inducción sin RMTécnica balanceada - N2O desaconsejado. - EVITAR SUCCINILCOLINA. - Requerimientos de RMND aumentados. - Requerimientos analgésicos aumentados. Pérdidas por evaporación Complicaciones Hipotermia intraoperatorias Hemorragia Sobrecarga hidroelectrolítica Hipocalcemia Sesion SARTD-CHGUV
30 SECUELAS CONSIDERACIONES ANESTESICASCicatrices retráctiles y bridas en cara o cuello. Microstomía Rigidez cervical INTUBACION DIFICIL Mascarilla laríngea / Fibroscopio Succinilcolina contraindicada ( 2 años). ¡¡Eh!!. Abre los ojos Sesion SARTD-CHGUV
31 MEDIDAS PREVIAS AL TRASLADOASEGURAR VIA AEREA. Cálculo de extensión y profundidad. Canalizar acceso venoso (vía central). Iniciar fluidoterapia y analgesia IV. Diagnóstico de lesiones concomitantes. Tratamiento inicial de lesiones graves. T.A.C. Sesion SARTD-CHGUV