1 Rehabilitación neurológicaDr. Pedro Orlando Mena Quiñones Especialista de 2do grado en Medicina Física y Rehabilitación. CNR Julio Díaz

2 Rehabilitación neurológicaEs un área importante dentro del campo de la medicina física y rehabilitación

3 Rehabilitación neurológicaLas personas con afecciones neurológicas discapacitantes requieren de los servicios del equipo de rehabilitación, y en dependencia de las características del daño pueden presentar : Afectación de la movilidad, ya sea por parálisis centrales y periféricas , o por trastornos del movimiento si existe daño encefálico pueden aquejar también trastornos de: las funciones cognoscitivas ,del habla y la voz, de la conducta, así como de las funciones sensoriales

4 Rehabilitación neurológicaLa independencia funcional para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD) se ve afectada como consecuencia del trastorno de la movilidad y también por daño de funciones cognoscitivas La incontinencia de orina y heces interfiere con la vida social y se presentan en personas que sufren lesiones a nivel de médula espinal , daño encefálico severo y neuropatías autonómicas. La disfunción sexual predominantemente orgánica se ve en personas con daño medular y con neuropatía autonómica

5 Rehabilitación neurológicaOtros problemas son: Depresión, ansiedad, ira, negación Afectación económica Impacto negativo en la vida familiar Impacto negativo en la vida social

6 Rehabilitación neurológicaEjemplos de afecciones frecuentes del sistema nervioso que son discapacitantes : Enfermedad cerebro vascular Parálisis cerebral Enfermedad de Parkinson Trauma cráneo encefálico Lesión medular Esclerosis múltiple Poli neuropatías

7 Aspectos de la rehabilitación neurológicaTratamiento postural Reeducación neuromuscular Independencia funcional en AVD Necesidad de ortesis y de ayudas ortopedicas para la marcha (bastones, muletas, andador) así como de dispositivos para las AVD Entrenamiento para la Marcha.

8 Aspectos de la rehabilitación neurológicaDesarrollo de habilidades en el uso de la silla de ruedas. Terapia del habla Cuidados de vejiga e intestino Adecuación psicológica Consejos sexuales Educación del paciente y familiar Rehabilitación profesional Integración social Seguimiento en APS ( Comunidad)

9 Tratamiento postural en camaDirigido a prevenir complicaciones secundarias como úlceras por presión y contracturas articulares Persigue el alineamiento correcto de todo el cuerpo Cambio de posición del cuerpo en decúbito cada 2-3 horas las 24 horas El paciente y el familiar deben tomar responsabilidad creciente en los cambios posturales y en los cuidados de la piel.

10 Tratamiento postural en camase requieren medios auxiliares de apoyo: almohadas, sacos de arena, rodillos de telas, frazadas, colchas, férulas plásticas o de aluminio

11 Tratamiento postural en camaUtilizaremos como ejemplo el tratamiento postural de una persona con tetraplejía. Si el paciente presenta una hemiplejía no debe apoyar sobre la parte paralizada, los decúbitos a adoptar serán supino, prono y lateral sobre el lado sano.

12 Tratamiento postural en camaSe expondrán las posiciones básicas tomando como ejemplo una persona con tetraplejía a Nivel C4.

13 Decúbito Supino Las piernas se colocan en posición neutra ,las plantas de los pies se apoyaran en una almohada para evitar el equino (como alternativa se colocaran correctores de equino). Las caderas y las rodillas se mantendrán extendidas y para evitar la rotación externa de la cadera se debe colocara una almohadilla o toalla enrollada debajo del trocánter (almohadilla trocantérica) .

14 Decúbito Supino Las extremidades superiores se colocaran en variadas posiciones para evitar contracturas articulares. Atención particular se le debe dar al hombro que debe adoptar abducción 1-2 horas, 3 veces al día.

15 Decúbito Supino Existen tres posiciones básicas del hombro1 abducción a 90 grados del hombro, con ligera rotación interna de brazo, codo flexionado a 90 grados y antebrazo con pronación parcial 2 abducción de 90 grados de hombro, rotación externa de brazo, codo flexionado a 90 grados y pronación de antebrazo 3 ligera abducción de hombro, extensión de codo y supinación de antebrazo

16 Decúbito Supino Con el fin de lograr un efecto de tenodesis en la mano de individuos con tetraplejía que realizan dorsiflexión activa de muñeca, se colocara una férula estática en dorsiflexión de muñeca y ligera flexión de las articulaciones metacarpo- falángicas e interfalángicas con oposición del pulgar Como alternativa se puede colocar un paño enrollado en la palma de la mano para mantener la posición anteriormente descrita de la misma.

17 Decúbito Supino Las personas con hemiplejía pueden recibir similar cuidado en la posición de la mano como alternativa se puede utilizar una segunda posición y colocar una férula con dorsiflexión de muñeca, los dedos estarán extendidos en las articulaciones metacarpo-falángicas e inter-falángicas , y el pulgar se coloca en oposición

18 Decúbito lateral: El brazo que esta debajo se colocará en rotación externa y separado del tórax, la pierna que esta en posición superior se flexionará en cadera y rodilla, se colocará una almohada debajo de la rodilla y del tobillo para evitar el contacto con la pierna de abajo, y la compresión de los testículos.

19 Decúbito prono: En la etapa aguda de las lesiones medulares cervicales se debe evitar por la bradicardia que ocasiona y el peligro de paro cardiaco (al existir un predominio vagal ) , tambien debido a la disnea producto de la fatiga del diafragma. En los periodos posteriores esta posición resulta útil para mantener la extensión de caderas y corregir contracturas en flexión, así como posterior a la operación de úlceras por presión en regiones sacras e isquiáticas. .

20 Decúbito prono: Las caderas y las rodillas se mantendrán extendidasLos artejos no deben tocar la pielera de la cama Los pies pueden elevarse ligeramente con un pequeño rollo hecho con una toallita, colocado debajo de la parte anterior del tobillo El brazo se abduce ligeramente, se extiende el codo, el antebrazo se supina y se extiende la muñeca, se coloca una almohadilla o toalla doblada debajo de cada hombro para evitar la anteropulsión

21 Independencia FuncionalEl grado de independencia en el funcionamiento de las actividades de la vida diaria (AVD) que debe desarrollar la persona discapacitada depende de las capacidades físicas, y cognoscitivas remanentes, de su voluntad y de la experiencia del equipo de rehabilitación. Esta independencia funcional en las AVD le permite al individuo realizar su vida e integrarse al la sociedad Es por lo tanto un indicador del grado de rehabilitación médica alcanzado

22 Independencia FuncionalEs importante evaluar la Independencia funcional en las AVD, y para esto existen distintos instrumentos de evaluación como el indice de Barthel y el FIM ( functional Independence measurement) por citar dos escalas mundialmente conocidas

23 Independencia FuncionalAunque las AVD son todas aquellas actividades que realizamos habitualmente en nuestra vida, estas se pueden clasificar en: Actividades en la cama: cambios de posición , sentarse, elevar el troco sobre la cama Higiene: lavarse la cara y las manos, cepillarse los dientes, uso del pañuelo,peinarse Control de vejiga e intestino

24 Independencia FuncionalComer Vestirse Transferencias Actividades en el sillón Ambulación

25 Independencia FuncionalSi el individuo no puede realizar una o mas de las AVD se impone un entrenamiento especial que se realiza habitualmente en el departamento de terapia ocupacional Para poder realizar este entrenamiento es necesario desarrollar la fuerza muscular, la resistencia y la coordinación de los grupos musculares involucrados en las distintas AVD

26 Independencia FuncionalAdemás pueden ser necesarios aditamentos especiales para compensar funciones perdidas Ejemplo de estos utensilios o ayudas son las guantillas que permiten el agarre de cepillos de dientes, lápices o cubiertos de mesa con lo que se facilita la realización de tareas tan importantes como la higiene bucal, la escritura y la alimentación

27 Independencia Funcional transferenciasLograr la transferencia entre la cama y el sillón de ruedas para aquellas personas que no pueden caminar, resulta un eslabón importante para el autovalidismo. Los tipos fundamentales de transferencia sillón- cama son: Transferencia lateral con tabla deslizante Transferencia antero posterior Transferencia lateral sin tabla deslizante

28 Independencia Funcional transferenciasTransferencia lateral con tabla deslizante: Se entrenan en este tipo de transferencia aquellos individuos con pobre equilibrio de tronco y miembros superiores débiles ejemplo paraplejías altas o tetraplejías C6/C8 La cama y el asiento del sillón de ruedas deben estar debe estar a la misma altura

29 Independencia Funcional transferenciasTransferencia antero posterior La realizan aquello pacientes con mejor equilibrio de tronco y con fuerza muscular normal en miembros superiores La cama y el asiento del sillón de ruedas deben estar debe estar a la misma altura Se requiere que no exista contractura en flexión de rodilla ni espasmos flexores de miembros inferiores.

30 Independencia Funcional transferenciasTransferencia lateral sin tabla deslizante Se requiere buen equilibrio de tronco y excelente desarrollo de la fuerza muscular de miembros superiores. La cama y el asiento del sillón de ruedas deben estar inicialmente a la misma altura. Individuos jóvenes con potente desarrollo de tren superior y buen entrenamiento pueden realizarla con alturas diferentes entre la cama y el sillón de ruedas

31 Independencia Funcional transferenciasOtras transferencias importantes a entrenar son: Transferencia sillón retrete Transferencia sillón bañadera Transferencia sillón automóvil Transferencia sillón suelo

32

33 Sillón de rueda Constituye un puente a la vidaPermite la locomoción en aquellas personas que no pueden caminar Los sillones de ruedas pueden ser, de propulsión manual o eléctrica El paciente y el familiar deben estar bien familiarizados con el sillón de ruedas

34 Sillón de rueda El sillón estándar de propulsión manual consta de las siguientes partes Empuñadura de empuje Rueda Aro de propulsión Barra de elevación Respaldar Brazo Defensa lateral asiento Rueda delantera o libre Reposa pies

35 Sillón estándar

36 Sillón de ruedas para tetrapléjicos

37 Ortesis Dispositivo ortopédico aplicado externamente a una región del cuerpo para: mantener la alineación , prevenir o corregir deformidades Asistir en el movimiento

38 Ortesis Estáticas Funcionales

39 Ortesis Cervicales collarin, minerva, HALOTronco ortesis toracolumbares Miembros superiores ortesis estáticas y ortesis dinámicas Miembros inferiores Ortesis de tobillo-pie, ortesis de rodilla- tobillo- pie, ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie

40 Ortesis de Ms Is ortesis bivalva

41 Ortesis de tobillo -pie

42 Ortesis larga articulada de rodilla-tobillo-pie

43 Ayudas de marcha Andadores Muletas bastones

44 Andador estándar Andador de 4 puntos de apoyo y regatonesSe indica en personas con equilibrio pobre

45 muletas Muletas axilar regatón

46 Muletas axilares Los codos forman 160 grados al agarrar las muletasApoyan en el suelo a una distancia de 6 pulgadas lateralmente a los pies Peligro de compresión del plexo braquial

47 Bastón andador Se indica en la fase inicial del entrenamiento de marcha individuos con equilibrio pobre Se usa para apoyar contralateralmente al lado afectado

48 Muletas de cuatro puntos

49 Bastón de un punto

50 Principios en el uso de muletasALTURA : En la muleta axilar, se mide desde el pliegue anterior de la axila hasta el maleolo interno ( lo que queda hasta el piso es para que la muleta no se apoye en la axila), En la muleta de antebrazo se mide desde el olècranon hasta el suelo y la empuñadura debe de quedar a la altura del trocánter mayor

51 Principios en el uso de muletasEl paciente debe apoyar todo el peso sobre las muletas, ejerciendo presión con su brazo y manos extendidas en la empuñadura de las muletas.

52 Principios en el uso de muletasCuando el paciente está de pié las muletas deben estar ligeramente anguladas por fuera del cuerpo y apoyadas a unos 10 cms aproximadamente del pie, las muletas se sujetan al cuerpo por intermedio de los aductores del hombro y no por presión de la muleta en el interior de la axila. La presión sobre el axila conlleva el riesgo de lesión del plexo braquial

53 Principios en el uso de muletasLa empuñadura de las muletas de antebrazo debe quedar a la altura del trocanter mayor Cuando se utiliza una sola muleta o bastón esta debe utilizarse contralateralmente a la pierna afectada (o de la más afectada)