1 Rehabilitación y Manejo Medico del Paciente con Dolor de EspaldaWilliam Micheo, MD Director Y Catedrático Departamento De Medicina Física, Rehabilitación Y Salud Deportiva Universidad De Puerto Rico Recinto De Ciencias Médicas

2 OBJETIVOS Discutir guias existentes sobre el manejo de dolor de espalda Discutir evidencia epidemiológica, de ciencia básica y progresión de la enfermedad discogénica Mencionar presentación clínica de subgrupos de dolor de espalda e impacto en manejo Discutir un programa de manejo médico y rehabilitación basado en la evidencia

3 CONCEPTOS GENERALES 2nda causa visita a médicos1ra causa de incapacidad en la población menor de 45 años 1 % de la población con incapacidad crónica Costo anual de 20 billones de dólares 15 – 20% prevalencia anual

4 CONCEPTOS GENERALES Dolor de Espalda AgudoGuías AHCPR 90’s Evaluación inicial buscar “banderas rojas” La mayoría de los síntomas resuelven en menos de 4 semanas Descanso en cama más de 4 días no indicado Nivel bajo de actividad beneficioso en la etapa aguda 4 semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos Ciática vrs. dolor de espalda no específico

5 CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007Historial y examen físico para dividir pacientes en dolor de espalda no especifico, potencialmente a asociado con radiculopatia o estenosis espinal o aociado con otras causas No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda no específico Estudios en pacientes con deficits neurológico progresivo o cuando se sospechan condiciones serias

6 CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007Se debe ofrecer al paciente información sobre su condición, progresión de enfermedad y actividad Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios Manipulación alguna evidencia para dolor agudo Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio, masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y rehabilitación interdisciplinaria

7 EPIDEMIOLOGÍA 80 – 90 % de individuos presentan con dolor de espalda en algún momento de su vida. 5 % de individuos crónicamente incapacitadas La mayoría de los pacientes mejoran en las primeras 4 semanas pero el por ciento de recurrencia es alto Pacientes entre años de edad son los más comúnmente afectados Historia natural, progresión, enfermedad crónica recurrente

8 Identificación y Modificación Factores de Riesgo - ExtrínsecosFactores ocupacionales incluyen: vibración flexión continua doblarse rotar el tronco frecuentemente Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio Pobre técnica Equipo no apropiado

9 Identificación y Modificación Factores de Riesgos - IntrínsecosObesidad Cigarrillo Debilidad músculos de espalda, abdominales y tronco Lesiones previas no tratadas Genética y predisposición familiar Variantes anatómicas

10 ANATOMIA Y BIOMECANICAUnidad funcional lumbar consiste de dos vertebras, disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales (3-joint complex) Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión y transmiten carga Elementos vertebrales posteriores regulan movimiento y protegen el tejido neural Terminales nerviosos existen en multiples estructuras de la columna incluyendo el disco

11 UNIDAD FUNCIONAL (3-joints complex)Fig Nucleus pulposus hydrostatic pressure and facet joint contact

12 ESTABILIDAD ESPINAL

13 High intensity zone annular tearDesgarre Anulo High intensity zone annular tear Disc dessication Disc dessication High intensity zone annular tear

14 Degeneración Discal y AbultamientoDisc dessication & diffuse bulging Disc dessication & diffuse bulging

15 Disco Extruido Disc extrusion

16 Estenosis Espinal Disc bulge Central spinal stenosisDiffuse disc bulging and degeneration Central spinal stenosis Disc bulge 3-joint arthropathy Ligamentum flavum buckling

17 INERVACIÓN DE LA ESPINA LUMBAR

18 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Tipo de PresentaciónAguda-macrotraumatica Fractura de compresión Herniación discal aguda Sobreuso-microtraumatica Espondilolisis Degeneración discal Atraumático Disquitis Tumor

19 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Características del DolorAxial-lumbar Lumbar con radiación a la pierna Ciática-radicular Claudicación neurológica

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21 FISURA ANULAR

22 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Dirección de movimiento del DolorDolor con flexión Distención muscular Fisura anular Herniación discal Dolor con extensión Espondilolisis Síndrome de faceta lumbar Estenosis espinal

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24 FACTORES BIOPSICOSOCIALESInsatisfacción con el trabajo Falta de apoyo familiar Ansiedad o depresión coexistente Compensación pendiente Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad

25 Dolor Agudo Espalda Lesión anatómica Déficit biomecánicoDaño al anulo fibroso Irritación química o compresión de raíz Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como ligamentos posteriores Déficit biomecánico Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos isquiotibiales y flexores de la cadera Hipomovilidad segmentaria espinal

26 DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase Aguda RehabilitaciónPeriodo corto de descanso en cama* Hielo Estimulación eléctrica Ejercicio aeróbico de bajo impacto* Ejercicios isométricos-estáticos Ejercicios de extensión Analgésicos y antiinflamatorios* *Evidencia

27 Farmacoterapia EmpiricaDolor agudo-nociceptivo -Analgesicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes) -Antiinflamatorios Dolor agudo-neuropático -Gabapentina -Amitriptilina Disfunción de sueño (Espasmo Muscular) -Ciclobenzaprina

28 Programa Ejercicios Estático, reclutamiento muscular EstabilizaciónDirección preferencial (McKenzie) Dinámico -Concéntrico -Excentríco Tolerancia aeróbica

29 PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓNIdentificar posición neutral Trabaja los músculos de espalda y tronco Se puede iniciar en prono Se progresa a ejercicios en rodillas Se progresa a ejercicios en superficie inestable Trabaja en patrones motores que aseguran estabilidad para completar tareas necesarias

30 PROGRAMA McKENZIE Identificar dirección preferencial del dolorIdentificar posición que centraliza el dolor Programa de extensión para dolor de origen discogénico Programa de flexión para problemas de elementos posteriores y estenosis espinal

31 PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN

32 DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de RecuperaciónCalor superficial* Estimulación eléctrica, Ultrasonido (precaución en área cercana a el disco herniado y raíz afectada) Ejercicios de extensión* Ejercicios de estabilización* Ejercicios de acondicionamiento físico general Técnicas intervencionales *Evidencia

33 EJERCICIOS DE EXTENSIÓN

34 FORTALECIMIENTO MEDULAR “CORE STRENGTHENING”Músculo de la espina importantes para mantener estabilidad en múltiples condiciones Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la extremidad superior durante tareas de la vida diaria y el deporte Combina carga excéntrica antes de contracción concéntrica Trabaja balance a través de varios planos

35 PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN

36 PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN BOLA SUIZA

37 FLEXIBILIDAD DINAMICAMovimiento controlado en tres planos Sagital Transverso Frontal Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo Contracción excéntrica absorbe carga Contracción isométrica estabiliza Producción de movimiento contracción concéntrica

38 EJERCICIOS EN PLANO SAGITAL

39 EJERCICIOS EN PLANO FRONTAL

40 EJERCICIOS ROTACIONAL DE TRONCO

41 DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Mantenimiento-FuncionalPrograma de estabilización Programa de flexibilidad de tronco y piernas Programa de balance y coordinación muscular Programa de fortalecimiento de músculos de tronco, espalda y pierna* Actividad específica del deporte Transición a programa de mantenimiento *Evidencia

42 DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO ManejoEducación al paciente* Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda* Ejercicio aeróbico Medicamentos para exacerbación del dolor Tratamiento interdisciplinario* Terapia física para exacerbación Técnicas intervencionales *Evidencia científica

43 CONCLUSIONES Dolor de espalda condición médica común con factores de riesgo identificables Presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y exacerbaciones a través de la vida El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y compresión La enfermedad discogénica es caracterizada por una cascada degenerativa, el cuadro clínico varia y cirugia es indicada en un # limitado de pacientes

44 CONCLUSIONES Manejo agudo actividad de bajo impacto, medicamentos y limitar el descanso en cama además de educación Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de estabilización y extensión Fase funcional ejercio de fortalecimiento Dolor crónico manejo con educación y ejercicio, tratar síntomas en exacerbaciones agudas

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