1 Reproduccion asistida en edad avanzadaXVIII congreso nacional de la seccion de ginecologia y obstetricia psicosomatica de la SEGO-Malaga 2012 J.Khouri

2 . U.S. Census Bureau, International Data Base.

3 . La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), dentro del contexto de salud definido por la OMS, considera que la salud reproductiva se fundamenta sobre tres aspectos: capacidad, logros y seguridad. Capacidad para reproducirse de forma que se alcance el logro de un niño sano con garantías de supervivencia y que, el transcurso del embarazo y parto, no supongan riesgos para la salud

4 10 a un 15% de las parejas en edad fértil van a tener alguna dificultad a la hora de concebir.A-600 ó parejas en España B- un millón en Inglaterra o Francia, C -6 millones en EEUU D millones en el mundo, lo que supone un incremento del 25% respecto a datos publicados hace una década

5 Apenas se ha modificado la tasa de infertilidadApenas se ha modificado la tasa de infertilidad. En realidad, lo que ha sufrido un intenso cambio ha sido la demografía de las parejas en edad reproductiva. En los años 70, el 90% de las mujeres eran menores de 30 años cuando tenían su primer hijo, mientras que en 1990 este porcentaje bajó al 75%. Existe sin lugar a dudas un cambio social que lleva a postponer la fertilidad en la pareja

6 La fecundabilidad es la capacidad de una pareja para gestar mes a mesLa fecundabilidad es la capacidad de una pareja para gestar mes a mes. Esta fecundabilidad se ha estimado que sería de un 20 a un 25% en las parejas fértiles

7 Todos conocemos la importancia de la edad en la esterilidad definitivaFECUNDIDAD HUMANA

8 50 40 30 20 10 Proporción acumulativa Nacidos vivos meses Walcheren N:726 Snick 1997 CITES N: Collins Canadian Infertility Therapy Evaluation Stdudy Pero también lo es la edad para la posibilidad de embarazo transcurrido un tiempo de espera El factor edad es importante en la proporción de embarazos acumulados Sin embargo todavía existen parejas que siguen acumulando gestaciones tras el año de espera, aunque la edad comporta un elemento que agrava el pronóstico FECUNDIDAD HUMANA

9 ¿Disponemos de estudios que permitan responder a la pregunta de cuanto tiempo de espera hasta el embarazo ha ocurrido o está ocurriendo?. Ello permitiría conocer que está ocurriendo con la fertilidad. Si tenemos en cuenta el retraso en la edad a la maternidad ( y en la siguiente diapositiva, el deterioro seminal permanente,)..

10 Prevalencia de la InfertilidadBoivin Hum Reprod 2007 N: mujeres 5 25.7 12.2 11.3 19.6 ha tenido infertilidad 12 meses :5-26.4 19.1 -21.2 16,7 7-8,5 7.4 Infertilidad 5-7 años: -1.3-3 9,3 * Diferentes cifras de esterilidad. Diferentes conceptos. Ausencia de definiciones.1ª, 2ª, voluntaria, involuntaria? ¿ Superponibles a la actualidad? 3.5- Infertilidad actual 12-24* meses : 3.5-6,9*-16.7 (9%)

11 Países desarrollados: 9% (3.5-16.7%) 7.7 8.5El siguiente artículo especificó esterilidades primarias y secundarias Países desarrollados: 9% ( %) Países en desarrollo: 6% ( %) INFERTILIDAD 1ª 2ª Boivin Hum Reprod 2009

12 La demanda dependerá de la edad percibida como límite para el riesgo de ser padre/madreSocial age deadlines for childbearing were perceived more frequently for women than men. These deadlines are often lower than actual biological limits, and for women and men alike: 57.2% of respondents perceived a maternal social age deadline ≤40 years of age; 46.2% of the respondents perceived a paternal social age deadline ≤45 years of age. There is also considerable variability in deadlines across countries, as well as within them. At the country level, the presence of social age deadlines for the childbearing of women was negatively associated with birth rates at advanced ages and the prevalence of ART, and later deadlines were positively associated with these factors. (http://www.europeansocialsurvey.org/

13 La prevalencia de TRA está en función de edad límite a la paternidadLa demanda dependerá de la edad percibida como límite para el riesgo de ser padre/madre Social age deadlines for childbearing were perceived more frequently for women than men. These deadlines are often lower than actual biological limits, and for women and men alike: 57.2% of respondents perceived a maternal social age deadline ≤40 years of age; 46.2% of the respondents perceived a paternal social age deadline ≤45 years of age. There is also considerable variability in deadlines across countries, as well as within them. At the country level, the presence of social age deadlines for the childbearing of women was negatively associated with birth rates at advanced ages and the prevalence of ART, and later deadlines were positively associated with these factors. 57.2% : edad para ser madre <41 años 46.2% : edad para ser padre <45 años (http://www.europeansocialsurvey.org/

14 ESPAÑA: MUJER: 42.9 años HOMBRE: 46 añosBillari. Human Reproduction. 2011

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19 EDAD Y FERTILIDAD Un problema de la mujer actualDistintos factores de orden social, económico y cultural han provocado que la mujer contemporánea postergue cada vez más el inicio de su maternidad. Esta situación acarrea importantes consecuencias que repercuten a nivel médico, y generan planteamientos de orden ético y social

20 Un bebe Por fin! A Baby at Last!—Fertility Experts Weigh InEver improving IVF techniques make babies possible for older women. Published on June 15, 2010 by Susan Newman, Ph.D. in Singletons Un bebe Por fin!

21 Edad y fertilidad: Quedarte embarazada después de cumplir los 40,Contactanos.

22 Aunque existen diversos factores involucrados en esta disminución de las tasas de fertilidad, tales como el inicio más tardío del matrimonio y un relativo aumento en la incidencia de problemas de infertilidad, los estudios demográficos demuestran que el mayor determinante es la postergación en la búsqueda del primer embarazo por parte de las parejas actuales.

23 Factores de riesgo de esterilidad en la mujerEdad Tabaco Alcohol en exceso Stress Dieta pobre Atletismo Sobrepeso o bajo peso ETS Hormonal (SOP,IOP<40)

24 Como actua la edad sobre la fertilidad de la mujerOvarios con menos capacidad para ovular Menor numero de ovocitos disponibles Mala calidad ovocitaria Circunstancias de salud general que afectan fertilidad Mayor tendencia a abortos.

25 Parejas en las que la mujer tiene menos de 25 años, el 60 por ciento se embaraza al cabo de 6 meses de intentarlo y el 85 por ciento lo consigue luego de 12 meses. Cuando la mujer es mayor de 35 años, tan solo el 60 por ciento logra el embarazo al cabo de un año, y el 40 por ciento de las parejas, en las que la mujer es mayor de 35 años, tiene problemas de infertilidad. 

26 Mecanismos implicados en la disminución de la fertilidad en mujeres premenopausicasa- < frecuencia de relaciones sexuales b-> frecuencia de ciclos anovulatorios >40 años c-> incidencia de trisomia(SDown) en los fetos de madres >35 años d-envejecimiento y enfermedades del tracto genital

27 Assisted reproduction in women over 40 years of age: how old is too old?Hourvitz A, Machtinger R, Maman E, Baum M, Dor J, Levron J. Source IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Chaim Sheba Medical Centre, Tel-Hashomer, Affiliated to the Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel.

28 A total of 843 IVF retrievals in 459 patients >or=42 years old were assessed..edad 42 años 43 años 44 años 45 años %emb 7.7 5.4 1.9 Conclusion :por encima de 43 años seria recomendable FIV con OVODON

29  Bongaarts, using data based on the 1976 US National Survey of Family Growth published by Mosher in 1982, estimated that the prevalence of infertility EDAD 20-24 25-29 30-34 35-39 PREVALENCIA DE INFERTILIDAD % 6.7 10.8 16.1 22

30 Probabilidad de esterilidad definitivaGray estima la probabilidad de esterilidad definitiva ,en población de mujeres expuestas al embarazo ,en relación con la edad de la mujer: Mujeres < o= 35 años % Mujeres de 40años % Mujeres de 45años %

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33 Measurement of Assisted Human Reproduction Outcomes in CanadaScientific discovery has changed the face of reproduction in Canada and around the world. More than 3.5 million children have been born worldwide following assisted human reproduction (AHR) (ESHRE, 2008). Today, approximately SUECIA /50 RN AUSTRALIA /60 U.S.A /100 ( Velda et al., 2009) EN CANADA 1/6 PAREJAS SON ESTERILES

34 TRA es responsable de: 1-4% del total de nacimientos al año en los paises desarrollados (Shiota et al. 2005; Mukhopadhaya and Sabaratnam, 2008; Pinborg et al, 2004). 2-Estimaciones sugieren que entre 1 million (Powell, 2003; Shiota et al. 2005) y 3 million de niños han nacido en el mundo por TRA . (Mukhopadhaya and Sabaratnam, 2008).

35 Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et al. Hum Reprod. 2008;23:1639-1643Older Women and Fresh Assisted Reproduction Treatment - Success Rates and Cost of a Live Birth Peter Kovacs, MD Success Rates and Cost of a Live Birth Following Fresh Assisted Reproduction Treatment in Women Aged 45 Years and Older, Australia Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et al. Hum Reprod. 2008;23:

36 (Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et al. Hum Reprod. 2008;23:1639-1643Older Women and Fresh Assisted Reproduction Treatment - Success Rates and Cost of a Live Birth sullivan et al Mujeres de y >45 años deberian ser advertidas de los malos resultados de(FIV) usando sus propios ovocitos y deberian ser incluidas en pogramas de ovodon por el bajisismo porcentaje de exito. (Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et al. Hum Reprod. 2008;23:

37 A partir de los 40 años se va perdiendo otro 50% cada año. der Women and Fresh Assisted Reproduction Treatment - Success Rates and Cost of a Live Birth sullivan et al  A partir de los 36 años el descenso de la fertilidad es tan acelerado que la tasa de embarazo por FIV se reduce a la mitad cuando la mujer alcance 40años . A partir de los 40 años se va perdiendo otro 50% cada año. -A los 45 años la tasa de exito ,por FIV es < 0.5%.

38 -A las 20 SG hay de 6 ta 7 miliones de ovocitos-Al nacer este Nº pasa a ser de 1 a 2 milliones; -En la menarquia se reduce 500,000. -El descenso de los foliculos suele ser de forma lineal hasta el final de la 4ªdecada pero a partir de alli esto se vuelve exponencial . -La 2ª razon es la mala calidad que tienen los ovocitos restantes (>40 años) dando lugar a embriones con aneuploidia.

39 Sullivan y Al evaluaron la tasa de exito en mujeres de o> 45 años.En un estudio de 3 años, 2339 ciclos de FIV fueron realizados en este grupo de edad; -1101 ciclos fueron en fresco, 40% fueron cancelados antes de llegar al transfer -1,9/100 de ciclos iniciados tuvieron embarazo clinico. De estos el 71% terminaron en aborto precoz.(0,5% LIVE BIRTH) Tasa de llevar niño a casa 1/200.

40 Sullivan et al .TRA : tasa de éxito y costesobtener un hijo vivo en una mujer de >45 años cuesta 753,107 mil €. Esto supone 30 veces mas el coste de una FIV considerando todas las edades. Esta tasa de éxito no justifica los riesgos, a los cuales es sometida una mujer : 1-hiperestimulacion 2-complicaciones de la anestesia 3-hemorragia 4-trombosis 5-infecciones.

41 El rol del especialista en reproduccion, no es solo ,ofrecer el tratamiento mas seguro posible SINO que tiene, ademas, la obligacion de aconsejar a sus pacientes . -Mujeres > 45años, independientemente de su funcion ovarica deberian ser recomendadas para escoger otras opciones para poder ser madres(OVODON Y ADOPCION).

42 CDC collects success rates on ART for some fertility clinicsCDC collects success rates on ART for some fertility clinics. According to the 2009 CDC fertility clinic success rates, the average percentage of ART cycles that led to a live birth were— 41% in women younger than 35 years of age 32% in women aged 35–37 years 22% in women aged 38–40 years 12% in women aged 41–42 years 5% in women aged 43–44 years

43 References Stovall DW, Toma SK, Hammond MG, et al. The effect of age on female fecundity. Obstet Gynecol. 1991;77:33-36.Abstract Schwartz D, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS. N Engl J Med. 1982;306:  Abstract Spandorfer SD, Bendikson K, Dragisic K, et al. Outcome of in vitro fertilization in women 45 years and older who use autologous oocytes. Fertil Steril. 2007;87:74-76. Abstract Ron-El R, Raziel A, Strassburger D, et al. Outcome of assisted reproductive technology in women over the age of 41. Fertil Steril. 2000;74:  Abstract Orvieto R, Bar-Hava I, Yoeli R, et al. Results of in vitro fertilization cycles in women years. Gynecol Endocrinol. 2004;18:75-78. Abstract Klipstein S, Regan M, Ryley DA, et al. One last chance for pregnancy: a review of 2,705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above. Fertil Steril. 2005;84:  Abstract Send SW, Yeong CT, Loh SF, et al. In-vitro fertilisation in women aged 40 years and above. Singapore Med J. 2005;46:  Abstract

44 Consecuencias Psicológicas de la Infertilidaduna amenaza al proyecto de vida de las personas altera su funcionamiento social puede afectar la autoestima afecta la vida sexual de la pareja. Estos estudios también ponen en evidencia la diversidad de respuestas psicológicas a la infertilidad

45 Las mujeres y parejas con esterilidad experimentan situaciones de stress en todo el mundo. Las consecuencias incluyen repercusiones sociales y personales. Las tecnicas avanzadas de reproduccion asistida pueden ofrecer una esperanza a muchas parejas (donde el tratamiento es disponible ). La medicalizacion de la esterilidad se ha despreocupado por la respuesta emocional que sufren las parejas y que incluye distress, perdida del control, estigmatizacion, disrupcion en la trayectoria del dasarrollo hacia la madurez. Es evidente la asociacion entre el stress provocado por el tto de la esterilidad y la perdida de pacientes y tasas de embarazo.

46 Aspectos psiquiatricos de la esterilidad y sus tratamientosUn consejo de fertilidad implica el tratamiento y cuidado de las pacientes, no solo cuando se estan sometiendo al tto de fertilidad sino ademas su bienestar emocional a largo plazo, y el de sus hijos y el del personal que les esta ayudando a cumplir su sueño reproductivo. Pueden educar a los pacientes sobre los efectos 2º causados por los ttos de fertilidad y el impacto de los cambios hormonales sobre el bienestar psicologico. Es util tambien hacer el diagnostico diferencial entre depresiones y stress; y en determinar la aceptabilidad y conveniencia de donacion de gametos, de llevar un embarazo, o la surogacion como alternativa . Psychiatric Clinics of North America Volume 30, Issue 4 , Pages , December 2007

47 E depressive Symptoms Related to Infertility and Infertility Treatment    cited in Scopus Kirsten M. Wilkins, Julia K. Warnock, Elka SerranoReview article  June 2010Psychiatric Clinics of North America Vol. 33, Issue 2, Pages

48 Increased depression and anxiety in infertile Japanese women resulting from lack of husband's support and feelings of stressHidehiko Matsubayashi, Takashi Hosaka, Shun-ichiro Izumi, Takahiro Suzuki, et 

49 Infertilidad y morbilidad psiquiatrica trastornos psiquiatricos como problemas de adaptacion y ansiedad son mas frecuentes en personas infertiles comparados con grupo control de fertiles (16% vs. 2%) y trastornos nuticionales (8% vs. 0). Fertility and Sterility Vol. 90, Issue 6, Pages Eighty-one infertile couples recruited from an infertility center before fertility treatment and 70 fertile controls recruited from an obstetrics and gynecology clinic.

50 Follow up of infertile patients after failed ART cycles: a preliminary report from Iran and TurkeyEuropean Journal of Obstetrics and Gynecology. Mayor handicamp derivado de prblemas financieros. 198 infertile couples from Iran and 355 infertile couples from Turkey were followed up after IVF/ICSI failuresConclusions Since the majority of couples that discontinued treatment had financial problems, it is essential for health professionals to support infertile couples during their childlessness crisis.

51 . Impacto de la infertilidad sobre calidad de vida,equilibrio marital y funcion sexualConclusiones Mujeres con parejas infertiles sufren peor calidad de vida y trastornos maritales comparadas con grupo control. Los hombres experimentan peor satisfaccion sexual, quizas debido a la presion psicologica sometidos para intentar conseguir el embarazo con coitos programados alrededor de la ovulacion. Urology Volume 63, Issue 1 , Pages , January 2004

52 Variabilidad en las difficultades experimentadas por mujeres sometidas a tratamientos de TRAEstas pacientes suelen tener mayor distress y menor estado de bienestar. Fertility and Sterility Volume 83, Issue 2 , Pages , February 2005.

53 The emotional stages of infertility were created by: Syme, G. (1997)The emotional stages of infertility were created by: Syme, G. (1997). Facing the unacceptable: The emotional response to infertility.  Human  Reproduction, 12, 

54 El camino hacia el embarazo es largo y dificil...1.  Numbness(entumecimiento) duante este tiempo de disociacion, no se creen lo que esta pasando,y pueden aparecer signos fisicos como perdida de apetito, dificultad en la concentracion y problemas de memoria..

55 2-Yearning(anhelo) esta fase se acompaña del sentimiento de estar solos en el mundo de la esterilidad. -les resulta doloroso mirar a los bebes , de tal manera que la pareja intentarà eludir lugares donde haya niños.  Ademas, se apoderan de ellos sentimientos de envidia y enojo. El enfado suele ir dirigido a ellos mismos y a los demas.

56 3. Desorganizacion y desesperacion3.  Desorganizacion y desesperacion. Esta fase es la mas larga y puede durar hasta 6 meses. Ademas de la ira y culpa vividas en la fase anterior,  que se prolongan, aparecen explosiones de rabia. Se preocupan de que su situacion este fuera de control y les da miedo quedarse solos en su entorno al ir evitando los lugares donde se puedan encontrarse con niños y embarazadas . Debido a su estado de ira, tension y tristeza evitan las redes de soporte social por encontrarse incomodos con ellas..  Asi como en las fases previas, las lagrimas son impredecibles y embarazosas.   Esta fase va acompañada de sentimientos de desesperacion e impotencia a menudo asociados a depresion.

57 4.  Reorganizacion esta fase viene marcada por la aceptacion y recontrol de su propia vida. Para consguir esto pueden tardar de  2-5 años para alcanzar este estado de equilibrio. The emotional stages of infertility were created by: Syme, G. (1997). Facing the unacceptable: The emotional response to infertility.  Human  Reproduction, 12, 

58 CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES DE LA INFERTILIDADOmbelet et al. Hum Reprod Up. 2008 NIVEL 6 Pérdida de la dignidad Extrema violencia ( suicidio), abandono, enfermedad NIVEL 5 Marcadas Violencia marital y social Pérdida total del estatus social NIVEL 4 Infertility and the provision of infertility medical services in developing countries. Human Reproduction Update, Vol.14, No.6 pp. 605–621, 2008 El problema de la esterilidad continúa siendo actual Hasta nivel 2, suele ser la repercusión en los países desarrollados, pero en los en vías de desarrollo, el nivel superior no es previsible. Marginación social Moderadas Violencia marital y social Aislamiento NIVEL 3 NIVEL 2 Estrés marital, depresión, impotencia NIVEL 1 Miedo, culpabilidad,

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