1 Resección Transuretral ProstáticaDra Eleazaida Grillo Servicio de Urología Hospital Vargas

2 Introducción La RTUP fue el primer procedimiento quirúrgico minimamente invasivo realmente efectivo de la era moderna y persiste siendo el Gold Standart en el tratamiento de la HPB obstructiva, cuando los demás métodos fallan. McCullough, AUA 1999

3 Marco Histórico Romanos: Primer catéterAmbroïse Paré: siglo 16, primer precedimiento transuretral La Faye: 1726, creación de falsa vía. Lorenz Heister: Trocar suprapúbico Hugh Hampton Young: 1909 Cold-cut punch Barnes et al

4 HAMPTON

5 Desarrollo de la RTUP Edinson (lámpara incandescente-1879)Nietze y lieter( cistoscopio-1887) Hugh Hampton Young (tubo fenestrado) 1909 Stearns (asa de tungsteno) 1926 Mc Carthy ( Lente foroblicua 1932)

6 Desarrollo de la RTUP Sonda de foley, 1937Reed Nesbit, 1939 resorte interno una mano José Iglesias de la Torre resorte externo una mano. Iluminación por fibra óptica (1970) Sistema de lentes de Hopkins (1976).

7 NESBIT STERN- McCarthy

8 Factores críticos en el desarrollo de la RTUPDescripción detallada de la irrigación vascular prostática.(R. Folk) Técnicas apropiadas de resección. Tratamientos apropiados para las complicaciones. Avances tecnológicos modernos. Stephen W Leslie et al

9 Criterios para realizar RTUP“Pacientes con síntomas obstructivos e irritativos de moderados a severos del tracto urinario inferior, que interfieran con la calidad de vida del paciente”. Mebust et al. J urol 1989

10 Criterios para realizar RTUPRAO recurrentes Fracaso del tratamiento médico Fracaso de tto. Qx. Menos invasivos Insuficiencia renal x HPB Infecciones urinarias a repetición Campbell

11 Criterios para realizar RTUPI.P.S.S. (>19) Uroflujo ( <10ml/seg) Cistoscopia (tamaño prostatico-eco) Residuo post-miccional(>200ml) Evaluación del T.U.S. (hematuria,I.T.U.,litiasis)

12 Factores de riesgo Volumen prostático Mayor de 45 ccTiempo operatorio mayor de 90 min Retención aguda de orina como motivo de consulta J. C. Potenziani

13 Contraindicaciones Cardiopatías inestables Discrasias sanguíneasMiastenia gravis Esclerosis múltiple Enf. Parkinson Rt reciente Braquiterapia Infección urinaria activa Campbell

14 Estudios preoperatoriosEcosonograma Renal Urografía de eliminación, Urotac Utilizados en aquellos casos de hematuria, infección urinaria, litiasis y cirugías anteriores. Campbell Stephen W Leslie et al

15 Estudios preoperatoriosUrodinamia alteraciones neurológicas y valor profético post operatorio. Uroflujometria opcional,objetivo y en Dx confuso obst/debild detrusor Cistoscopia solo para medir tamaño de próstata y decidir conducta, mejor ultrasonido transrectal. Campbell Stephen W Leslie et al

16 Soluciones de irrigaciónSol salina 0,9% Agua estéril. Sorbitol 3 ó 3,3% (165mosm/L) Manitol 5% (275mosm/L) Glycina 1,5% (200 mosm/L) Sorbitol/manitol ( Cytal 178mosm/L) Agarwal,Am J Kidney Dis,1994

17 Irrigación de flujo continuoInstrumentos coaxiales de flujo continuo Trocar Suprapúbico Instrumento bipolar. Stephen W Leslie et al

18 Técnica anestésica ESPINAL O SUBDURAL:V: vígilia +, relajación músculo-vejiga+, vómitos - D: hipotensión EPIDURAL: V: efectos cardiovasculares D: poca duración,  tiempo preoperatorio, erección GENERAL: V: pacientes ansiosos, no colaboradores D: poca relajación,  complicaciones respirat., vigilia -

19 Principios generales de la RTUPCampos quirúrgicos tipo O’Connor, Lingeman. Posición adecuada. Pac con soda de Foley: irrigación uretral. Cistoscopia inicial. Fijar puntos de referencia: Verumontanum, cuello vesical, esfínter externo Stephen W Leslie et al

20 Principios generales de la RTUPStephen W Leslie et al

21 Principios generales de la RTUP IIConfirmar el ensamblaje correcto del cistoscopio y disponibilidad de repuestos. Sol. Isotónicas de irrigación vesical. Lubricación Uretrotomía perineal: ABORDAJE OPCIONAL. Stephen W Leslie et al

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23 Principios resección Resección: El asa debe siempre proyectarse y el corte en sentido proximal- distal. Lóbulo medio obstuctivo. Realizar resección siguiendo un plan predeterminado. Cuello vesical: 100 cc sol intravesical previenen perforaciones accidentales. Límite de resección: cápsula quirúrgica Stephen W Leslie et al

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25 Principios resección IIPriapismo:Utilizar farmacos alfa-adrenérgicos vasoactivos: Phenilefrina. Tener buena visualizacion del asa. Evitar coagulación excesiva. El aumento de la rata del flujo de irrigación mejora la visualización de las areas con sangrado activo. Stephen W Leslie et al

26 Fin de la resección Verificar un buen control de hemostacia antes de retirar el resectoscopio. Colocacion de sonda de Foley de tres vias # 22 Fr. Con irrigación continua.

27 Técnicas de resección Nesbit Milner Alcock R. Barnes HoltgraveStephen W Leslie et al

28 Técnica de Nesbit

29 Técnica de Nesbit

30 Técnica de Nesbit

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32 Técnica de Milner

33 Técnica quirúrgica NESBIT:V: Control vascular, demarca límites de resección D: 3 cirugías, punto inicial en la próstata delgado, riesgo de perforación inicial. MILNER: V: Punto inicial donde próstata es gruesa, surcos iniciales con longitud completa, menor perforación capsular. D: Mayor sangrado por ir directo a lóbulos laterales

34 Complicaciones Hiponatremia y Sd.Post-RTUP HemorragiasPerforación de la cápsula prostática y extravasación. Incontinencia urinaria Estrechez uretral y cuello vesical Campbell, J C Potenziani

35 Complicaciones Eyaculación retrograda y DE Obstrucción por coágulos.Infección, inflamación y urosepsis. Infarto de miocardio. Campbell, J C Potenziani

36 Sd. Post-RTUP Absorción aprox: 20 ml/min, 1000- 1200cc primera hora.1/3 se absorbe directamente por sistema venoso Aparición de síntomas: < 125 mEq Frecuencia: 2% Riesgo: > 45cc. y > 90min. James Duke

37 Sd. Post-RTUP

38 Sd. Post-RTUP Síntomas: Confusión mental. NáuseasAlteraciones visuales Hemólisis Nefropatías Coma Shock James Duke

39 Sd. Post-RTUP Disminución del riesgoIrrigación con fluidos no hemolizantes. Altura < 60cm. Sistemas de flujo continuo. Disminución del tiempo operatorio. James Duke

40 Sd. Post-RTUP Tratamiento: Hiponatremia leve:Diuréticos ( Furosemida)Sol. Salina Hipertónica al 3%: 200cc UCI

41 Hemorragias

42 Hemorragias Estimación de pérdida sanguínea durante la RTUP:Hcto irrigación x Vol irrigación Hcto inicial James Duke

43 Perforación de la cápsula prostática y extravasación.Frecuencia: 2% Colocación cateter de Foley Síntomas Similares al Sd Post-RTUP sumado a dolor y distención abdominal. Fluoroscopia Campbel

44 Incontinencia urinariaUrgencia Miccional IUE Resolución: 3-6 mes. Tto.Médico Ejecicios de Kegel Incontinencia Total 1-3% Tto.Qx. Esfínter artificial Inyección de colágeno Stephen W Leslie et al

45 Estrechez uretral y cuello vesicalComplicación tardía más frecuente. Considerar cuando:Qmax. < 10 ml/seg. 3 % de los casos. 4-6 sem posterior a RTUP Causas: calibre del resectoscopio, trauma uretral, catéter, infecciones. Stephen W Leslie et al

46 Eyaculación retrograda y DEFrecuencia: 70.4% Discutir previamente con el paciente. DE Post-RTUP: % Pevención Mishviki et al miM

47 Eyaculación retrograda y DEMishviki et al

48 Complicaciones Obstrucción por coágulos poco frecuente ocurre 2%.Infección y urosepsis 1%. Infarto de miocardio infrecuente 0.5%.

49 Evolución Resultados clínicos excelentes en 90% casos.Parámetros del flujo urinario: % IPSS: % Mayor durabilidad (reintervenciones en un 10% a los 10 años). Mortalidad 0% desde 1988. J C Potenziani II Consenso Venezolano de HPB

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