1 RESPUESTA METABÓLICA A LA AGRESIÓNFrancisco Ángel Jaime Sánchez Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Alicante

2 FISIOLOGÍA DEL ESTRÉS Respuesta inflamatoria.Agresión y lesión tisular (trauma, infección, tóxico,…): Respuesta neuroendocrina: liberación de catecolaminas, cortisol, insulina, glucagón, hormona crecimiento, ADH,.. Respuesta inflamatoria. Respuesta defensiva y controlada mediada por factores humorales y celulares Pérdida de control local, persistencia o magnitud de la agresión, respuesta superactivada,… SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

3 MEDIADORES Y EFECTOS DE LA INFLAMACIÓN

4 Respuesta inflamatoria local o sistémica

5 RESPUESTA INFLAMATORIA

6 SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA)Dos o más de: Tª > 38ºC ó < 36ºC FC > 90 lpm Frecuencia respiratoria > 20 rpm ó pCO2<32 rpm Leucocitos >12000/mm3 ó < 4000/mm3 ó > 10% de formas inmaduras

7 SDMO (SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA)Alteraciones agudas de diferentes órganos de un paciente, que no puede ser mantenido sin intervención: Endocrino - Riñón Hematológico - Intestino Corazón - Metabólico Hígado - Cerebro

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9 METABOLISMO Conjunto de procesos físico-químicos que ocurren en la célula y que son la base de la vida a escala molecular Se divide en procesos catabólicos (liberación de energía a partir de sustratos) y anabólicos (utilización de la energía para construcción de elementos celulares) Rutas metabólicas. Regulación por enzimas

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11 SISTEMA METABÓLICO

12 FALLO/ DISFUNCIÓN METABÓLICA

13 RESPUESTA HIPERMETABÓLICA

14 RESPUESTA FISIOLÓGICA METABÓLICA AL ESTRÉS

15 RESPUESTA FISIOLÓGICA METABÓLICA AL ESTRÉS

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17 Respuesta al Estres - ProteinasMantenimiento de la respuesta de las proteínas de fase aguda con Síntesis Proteica Hepática Acelerada Pérdida de peso corporal (pérdida del % de las proteinas corporales) por autocanibalismo La mayor parte de esa pérdida se debe a deplección de músculo esquéletico

18 Hipercatabolismo marcada proteolisis (muscular) que excede a la síntesis proteica (hígado, herida y sistema inmune) Tercer día g N Días

19 CONSECUENCIAS DEL HIPERCATABOLISMO PROTEICOMorbilidad & Mortalidad Tiempo en ventilación mecánica Duración del ingreso en UCI Duración de la estancia hospitalaria Calidad de vida al alta

20 RESPUESTA AL ESTRÉS: HIDRATOS DE CARBONOHiperglucemia por: Glucogenolisis Neoglucogénesis a partir de aminoácidos, ácidos grasos, glicerol, lactato,… Intolerancia, no utilización periférica de la glucosa por resistencia a la insulina. Mediada por catecolaminas, glucagón, cortisol,…

21 RESISTENCIA A LA INSULINAHIPERGLUCEMIA CON HIPERINSULINEMIA Reducción transitoria en la sensibilidad a la insulina con afectación del sistema de transporte intracelular Glut-4 por efecto del TNF Grado de reducción = magnitud de la agresión No relación directa con el glucagón, cortisol Localización: músculo + hígado

22 RESISTENCIA A LA INSULINA: CONSECUENCIASHiperglucemia, glucosuria, situación hiperosmolar VCO2 , aumento del trabajo respiratorio Catabolismo, empleo de los AAs neoglucogénicos, bajo nivel de Igs (glicosilación de las proteinas) Neuropatías periféricas Aumento de la lesión neural post-isquémica Esteatosis hepática Inmunosupresión

23 INMUNOSUPRESIÓN POR RESISTENCIA A LA INSULINA

24 RESPUESTA AL ESTRÉS: LÍPIDOSPor Hormonas catabólicas (estimulación Beta-2 adrenérgica inducida por la epinefrina ) + TNF Bloqueo del efecto de la insulina Inhibición de la LPL + AcoA carboxilasa + sintetasas Lipolisis Aumento de la liberación de triglicéridos, glicerol y ácidos grasos

25 Hiper-Trigliceridemia PlasmáticaAgresión [grado] Fracaso Renal Agudo Lípidos exógenos: NP, NE, velocidad de infusión y/o sedación Pancreatitis Alteraciones en la coagulación Hiperlipidemia I & V Otras …

26 COLESTEROL Reducción en el HDL-colesterol y en el colesterol totalEl HDL tiene propiedades anti-inflamatorias y se consume en algunos procesos inmunes (disminuye la degranulación de los leucocitos e inhibe la actividad citolítica del complejo C5b-9)

27 ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO LIPÍDICORESUMEN: Hipertrigliceridemia Hipocolesterolemia Aumento de la oxidación de ácidos grasos CONSECUENCIAS: Hiperlipemia Alteración de la función inmune Se debe monitorizar a los pacientes hipermetabólicos en parámetros de tolerancia al aporte de lípidos, especialmente si estos se aportan en exceso

28 Fin de la respuesta metabólica post-agresiónContribuir con aminoácidos (hígado y lesiones locales) Aumento en los precursores de la neoglucogénesis hepática Aporte de ácidos grasos como fuente energética Movilización de energía y substratos, desde la masa magra y los depósitos de grasa, para hacer frente: inflamación, función inmune y cicatrización

29 Estrés metabólico. CategoríasGrado de Estrés 1 2 3 N orina g/d 5-10 10-15 > 15 Glucemia mg/dl 125  25 150  50 200  50 Indice de VO2 ml/mn/m2 130  10 140  10 160  10 Resistencia a Insulina No Si/No Si ¿RQ? 0,85 0,85-1 Escala para valorar el grado de agresión empleando parámetros metabólicos

30 Resumen Aumento en el gasto energéticoElevada excreta urinaria de nitrógeno Alterado patrón -plasmático y muscular- de AAs Movilización de AGs y TGs Bajo HDL-colesterol Alterado patrón plasmático de ácidos grasos Moderada cetosis Hiperglucemia con hiperinsulinemia Acidosis láctica Hipervolemia (Na - H2O) Pérdidas urinarias de P, K, Mg y Zn

31 ¿SIEMPRE IGUAL? ReevaluarFases ebb (shock inicial) y flow (adaptación posterior Incidencias clínicas

32 MENSAJES CLAVE El estrés se define sensu lato como una disrupción de la homeostasis La respuesta al estrés es un fenómeno útil. Sin embargo, si se descontrola, conduce al auto-canibalismo, disfunción orgánica, fracaso orgánico y muerte La respuesta a la agresión conlleva hipermetabolismo y catabolismo La respuesta inflamatoria condiciona resistencia a la insulina, hiperglucemia y alteraciones en el metabolismo lipídico

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