1 RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOCurrent available estimates confirm that intrauterine growth retardation (IUGR) is a major public health problem world-wide. The prevalence of IUGR in most developing countries is above the international cut-off point for triggering public health action, and population-wide strategies are therefore urgently needed. Being born small for gestational age (SGA), which is usually defined as having a birth weight below the 10th centile of an accepted reference, is often used as a proxy for IUGR. SGA and IUGR are not synonymous, however. Some SGA infants may merely represent the lower tail of the 'normal' fetal growth distribution, while other infants who have been affected in utero by an inadequate nutritional milieu or other growth-inhibiting influences may nevertheless have a birth weight that is 'appropriate' for gestational age (AGA). Variations in fetal growth over the entire distribution of birth weight may have both etiologic and prognostic importance. In individual cases, however, it is usually very difficult to determine whether an observed birth weight that is low for gestational age is the result of true in utero growth restriction or represents a 'normally small' infant. Classification of IUGR is therefore based on the established cut-off for SGA. The higher the prevalence of low birth weight (LBW) in a given population, the greater the likelihood that the majority are a result of IUGR. Dr.Vega Rodriguez RCIU RCIU

2 RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOEl crecimiento fetal normal es un evidente dato de bienestar fetal. El RCIU constituye una patología de gran relevancia no solo por la morbimortalidad perinatal sino para el desarrollo posnatal. RCIU RCIU

3 RCIU. Definición incidencia Morbimortalidad Factores etiológicosClasificación Métodos diagnósticos Pautas de manejo RCIU RCIU

4 CONCEPTO DE RCIU Aquellos productos con peso al nacer bajo el décimo percentil del peso correspondiente para su edad gestacional. HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007 RCIU

5 Definición Todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo falla en alcanzar su maximo potencial genetico a partir de una determinada edad gestacional. Parece prudente considerar que pequeño para la edad gestacional representa una descripción matemática de neonatos pequeños, mientras que RCIU debe reservarse para los neonatos con evidencia clínica de crecimiento anómalo o disfuncional. Es claro sin embargo que se puede coexistir con un producto que se PEG y además tenga RCIU. Al igual que se puede dar un producto con RCIU que este por encima del percentil 10 para una población determinada. La definición no debe confundir el tamaño con el crecimiento, no confundir la talla con el crecimiento El termino RCIU es un termino obstétrico e implica siempre un proceso patológico mientras que el PEG es un termino neonatal que no siempre implica patología El RCIU PUEDE SIGNIFICAR SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA ) O FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( ORIGEN GENÉTICO) Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010 RCIU

6 Incidencia La incidencia global es de un 4-8%*.En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%. *Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010 RCIU RCIU

7 Potencial De CrecimientoSe acepta ampliamente que existe un potencial de crecimiento para cada feto, que depende en gran parte de la Constitución genética Factores ambientales, Demográficos Maternos RCIU RCIU

8 Potencial De CrecimientoFactores preconcepcionales: 1. Raza 2. Nivel Socioeconómico 3. Talla Materna 4. Edad Materna 5. Paridad Materna 6. Estado de Salud Materno. Factores concepcionales: 1. Placenta (Metabolismo e intercambio de nutrientes) 2. Número de fetos (Embarazo simple o múltiple) 3. Ganancia de peso materno 4. Intervalo intergenésico 5. Patologías maternas durante la gestación 6. Defectos congénitos Factores ambientales y del comportamiento 1. Altitud sobre el nivel del mar 2. Control prenatal (cantidad y calidad) 3. Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol, otras) 4. Stress RCIU RCIU

9 El RCIU SIGNIFICA: SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA ) FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( ORIGEN GENÉTICO) RCIU RCIU

10 RCIU Vs PEG RCIU PEG CRECIMIENTO ALTERADODISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA TAMAÑO PEQUEÑO GENERALMENTE ESTADO METABÓLICO ANORMAL INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL COMPLICADO PEG CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO GRASA SUBCUTANEA NORMAL SIEMPRE ES PEQUEÑO ESTADO METABÓLICO PUEDE SER NORMAL INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMAL MUCHOS CUESTIONA QUE EL PESO AL NACIMIENTO SEA UN BUEN INDICADOR DEL FETO CON RCIU. El índice ponderal definido como el PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. Fetos con índice ponderal menor del décimo percentil sugiere RCIU. EL ULTIMO PARÁMETRO EN ALTERARSE SI ES QUE LLEGA A SUCEDER ES EL PERIMETRO CEFALICO. Es importante recordar que el diagnostico de RCIU es por estudios seriados. RCIU RCIU

11 ETIOLOGIA Factores Fetales Factores MaternosFactores ovulares o utero Placentarios RCIU RCIU

12 Factores fetales Mecanismos genéticos.Hormonas de origen fetal, ( insulina). Infecciosos. Factores Fetales: El principal factor hormonal lo constituye la insulina fetal cuyo pricipal aporte se da despues de la semana 26 y es dependiente del nivel de glucosa materno. Los factores geneticos juegan un papel primordial sobre todo durante la primera etapa del embarazo. RCIU RCIU

13 Factores Fetales Mecanismos genéticos juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo. Anomalías congénitas mayores 8% de los casos El 40% de fetos con anomalías cromosomicas tienen RCIU Las anomalías autosomicas ocupan el 88% ( ) Errores innatos del metabolismo RCIU RCIU

14 Factores Fetales Mecanismo Hormonal La insulina, principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento después de la semana 26 de la gestación. RCIU RCIU

15 Factores fetales Infecciosos El 10% de los productos con RCIUVirus bacterias protozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20. El diagnostico prenatal de anomalías congénitas es de vital importancia en el producto con RCIU debido al posterior manejo a seguir en ellos. La incidencia de la trisomía 18 es de una en 3000 la supervivencia al año es 10% RCIU RCIU

16 Factores maternos Enfermedad vascular* Preeclampsia HTA crónicaTrombofilias? Síndrome antifosfolipidos Nutricionales CUCI ( colitis ulcerativa cronica) Fumado Drogadicción Embarazo multiple Nutricionales: relación pobre con el RCIU a no ser de que sea por patología materna de fondo como en los síndromes de mala absorción Hipoxia: en las enfermedades maternas restrictivas pulmonares o cardiacas cianogenas, grandes alturas. Vascular:daño vascular de la preeclampsia diabetes neuropatías HTA.crónica colagenopatias. Renales por perdida de proteínas o por hipertensión Ambientales: fumado desplazamiento de curva de disociación de la hemoglobina Vasoconstricción por catecolaminas disminución del apetito alteración del metabolismo fetal mediado por cianuro. Alcohol colapso de la vasculatura umbilical disminución de la captación de aminoácidos para producir proteinas Narcoticos vasoconstricción uterina o tóxico directo. Drogas por disminución del potencial de hiperplasia, metotrexate Anticonvulsivantes litio ciclofosfamida epamin. HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007 RCIU RCIU

17 Factores útero placentarios.Insuficiencia útero-placentaria Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el primer trimestre de la gestación. Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario. Insuficiencia feto-placentaria- Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. Disminución de la funcionalidad de placenta-Desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino. RCIU RCIU

18 CRECIMIENTO FETAL NORMALZona de baja tasa de crecimiento primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal Zona de crecimiento acelerado De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana Zona de máximo crecimiento De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana Zona de desaceleración del crecimiento De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana RCIU RCIU

19 Fases del crecimiento fetalHiperplasia celular Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación Hiperplasia e hipertrofia De las 16 a 32 semanas Hipertrofia celular De la semana 32 en adelante RCIU RCIU

20 Tasa de crecimiento fetalZona de baja tasa de crecimiento primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal Zona de crecimiento acelerado De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana Zona de máximo crecimiento De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana Zona de desaceleración del crecimiento De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana RCIU RCIU

21 Fases del crecimiento fetalHIPERPLASIA HIPERPLASIA + HIPERTROFIA HIPERTROFIA SEMANAS RCIU TIPO I RCIU INTERMEDIO RCIU TIPO II 40 20 28 BIOMETRIA ASIMETRICA Relacion LF/CA >0.24 BIOMETRIA DISMINUIDA ARMONICA REECE 1992 RCIU RCIU

22 Período Crítico El concepto de período crítico llama la atención al hecho de que un tejido es mas sensible al daño cuando está en su momento de mayor velocidad de crecimiento. Estudios realizados tanto en fetos animales como en humanos han demostrado que los genes maternos ejercen la principal influencia del crecimiento fetal in útero. Las hermanas de mujeres con neonatos RCIU tienden a tener bebés RCIU, al igual que las madres que a su vez fueron RCIU. RCIU RCIU

23 FISIOPATOGENIA DEL RCIU- PERIODO CRITICO

24 Mecanismos de defensa fetalRedistribución de flujo hacia los sitios de mayor importancia Cerebro Corazón Suprarrenales Quedan con menor irrigación Riñón Hígado Celular subcutaneo Todo esto provoca asimetría en el crecimiento clasificarlos en Simétricos o Asimetricos RCIU RCIU

25 Mecanismos de defensa fetalEste tipo de RCIU presenta el fenómeno de "Protección cerebral" (brain sparing) mediante el cual hay una derivación selectiva de la circulación hacia los tejidos mas sensibles a la hipoxia (cerebro), sacrificándose la irrigación esplácnica. Esto se atribuye a la acción de la sustancia arginina-vasopresina y explica la importante disminución en el perímetro abdominal que demuestran estos productos. RCIU RCIU

26 Clasificación RCIU Simétrico o tipo ILa noxa actúa tempranamente en el producto RCIU Asimétrico o tipo II La noxa actúa tardiamente Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular RCIU RCIU

27 Clasificación Según la severidad• Leve, p5-p10 • Moderado, p2-p5 • Severo, >-p2 RCIU RCIU

28 Dependiendo del momento de instalación.Clasificación Dependiendo del momento de instalación. Forma precoz, antes de las 28 semanas Forma tardía, después de las 28 semanas RCIU RCIU

29 Factores asociados RCIUSIMÉTRICO TIPO I Anomalías cromosomicas Síndromes o constitución genéticos Infección intrauterina Desnutrición severa Hábitos maternos Enfermedad hipoxica materna ASIMETRICO TIPOII Enfermedad vascular materna Dbm colagenopatias Emb múltiple Malformaciones placenta Sangrado III trimestre RCIU RCIU

30 RCIU Caracteristicas RCIU Asimetrico RCIU SimetricoFrecuencia 10 a 30% Armónicos No hipoxia fetal Poca insuficiencia metabólica Malf. Fetales graves Pronostico cerebral reservado Desarrollo posnatal deficiente RCIU Asimetrico Frecuencia % Distrofico Hipoxia fetal y perinatal Insuf. Metabólica constante Asociado a patología materna Desarrollo posnatal satisfactorio RCIU RCIU

31 Clasificación Simétrico AsimétricoLa cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano. El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardío. Application of the international foetal growth reference curve will vary according to its specific clinical and public health uses or purposes. Criteria for diagnosis of foetal growth restriction (e.g., SGA) should be related to evidence of increased risk for perinatal mortality and/or other indices of adverse outcomes. The new reference should provide percentiles [(e.g., 3rd, 5th, 10th, 15th, 25th, 50th (median), 75th, 85th, 90th, 95th, and 97th)] as well as z-scores [(e.g., -3, -2, -1, 0 (mean), 1, 2, and 3 SD)], so that health planners and practitioners can use the most appropriate cut off based on local circumstances. Proportionality at birth may be related to adverse outcomes. Thus there is a need to develop reference data for birth length and head circumference in relation to GA, and for birth weight in relation to birth length. Because the concepts of 'wasting' and 'stunting' have proven useful for categorizing undernourished infants and older children, an attempt should be made to quantify the mortality and morbidity risks associated with 'wasted' and 'stunted' newborns and to develop indicators for their classification. En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado RCIU RCIU

32 Clasificación de fetos pequeños para edad gestacionalRCIU RCIU

33 Clasificación Asimétrico Simétrico RCIU RCIU

34 RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOConstituye la segunda causa de mortalidad perinatal. Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos. Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU. Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto. RCIU RCIU

35 Respuesta fetal a la deprivación crónicaRespuesta fetal a la depravación crónica, → de la compensación a la descompensación Compensación a descompensación Disminución de crecimiento fetal Policitemia fetal Redistribución de flujo a órganos vitales Disminución del liquido amniótico Ausencia de flujo de fin de diástole en arteria umbilical. Perdida de movimientos fetales. Perdida de variabilidad de FCF. Flujo reverso de fin de diástole en AU. Onda A reversa en Ductus Venoso Colapso circulatorio fetal y muerte. Clinical obstetrics and Gynecology vol 5, number 4, , 2010

36 Morbimortalidad Anteparto Neonatal Emaciación de partes blandasOligohidramnios Acidosis fetal intraparto Mortinatos Sufrimiento fetal Abortos tardios Neonatal Emaciación de partes blandas Circulación fetal persistente Aspiración meconial Encefalopatía hipoxicoisquemica Alteraciones metabólicas Hipoglicemia Hipocalcemia Hiperviscocidad ( policitemia) Hipotermia Relacionada con la causa especifica Aborto: aproximadamente el 20% de los abortos muestran signos de RCIU. Oligohidramnios : aproximadamente el 40% de los RCIU lo muestran. Acidosis fetal: aproximadamente el 40% de los productos lo que aumenta el índice de cesáreas. Circulación fetal persistente: secundario a una vasoconstricción pulmonar con flujo sanguíneo persistente a través del conducto arterioso lo que lleva a hipoxia e hipercapnia moderada con desviación de derecha a izquierda. Encefalopatía hipoxico isquemica: que puede ir desde edema cerebral hasta sangrado intracraneal en diversos grados. Hipoglicemia: aparece en el 25% de termino y 67% de pretermino con RCIU por disminución de reservas de glucógeno del hígado y músculo y disminución de la grasa subcutánea. Además hay déficit relativo de las enzimas hepáticas de la gluconeogenesis ( glucosa menor de 30) Hipocalcemia: por hipoparatiroidismo relativo aumento de los niveles de calcitonina por el aumento de fósforo por catabolismo histico Hiperviscocidad: por policitemia ( hto > 65% Hb > 22g/dl la policitemia se debe al estimulo crónico de la hematopoyesis por la hipoxia crónica. Ello lleva a enlentecimiento de la circulación de pequeños vasos produciendo infartos pulmonares y enterocolitis necrotizante. La destrucción de glóbulos rojos lleva a aumento de bilirrubina. Tasa de Mortalidad perinatal ocho veces mayor, y un riesgo de asfixia intraparto siete veces mayor que a un producto de la misma edad gestacional sin RCIU. RCIU RCIU

37 DIAGNOSTICO La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe contemplar: a. Métodos de diagnóstico de tamizaje (screening) para ser usados en la rutina del control prenatal en todos los niveles de atención. b. Métodos diagnósticos de confirmación que requieren un nivel de complejidad tecnológica mayor y que generalmente se encuentran en servicios especializados. Las probabilidades de diagnosticar RCIU y los métodos que se pueden utilizar dependen fundamentalmente del conocimiento preciso y sin dudas de la fecha de la última menstruación y del momento que se capta a la embarazada para su control prenatal. RCIU RCIU

38 Diagnóstico Clínico Ultrasonografico Bioquímico Etiológico RCIU RCIU

39 Diagnostico clínico Historia medica obstétrica Ganancia de pesoAltura uterina Clínico. Medición de la altura uterina (no detecta el 50% de los RCIU) Sensibilidad 27%, Especificidad 88% La sensibilidad para el RCIU simétrico es de 88% y para el asimétrico de un 66%. Entre las 18 y 30 semanas la altura uterina coincide con la edad gestacional. RCIU RCIU

40 Diagnostico EcográficoCircunferaencia abdominal Diámetro biparietal Circunferencia abdominal Longitud femoral Diámetro transverso cerebeloso Proporciones morfometricas Cc\Ca Lf\Ca PFE Liquido amniotico Placenta: la tasa de falsos positivos es muy alta. Diametro transverso cerebeloso: de gran utilidad cuando la edad gestacional es incierta se toman 2 desviaciones standard predice el RCIU en un 60% Diámetro biparietal:la sensibilidad oscila entre un 50 a 90% la amplia variabilidad del mismo en el ultimo trimestre así como la redistribución de flujo sanguíneo preservando el DBP le han restado utilidad la cabeza es uno de los últimos parámetros en alterarse en la malnutrición fetal además del moldeamiento normal del encajamiento del ultimo trimestre así como la influencia del ILA. Sobre el. Circunferencia abdominal: la mejor medición aislada es esta con un valor predictivo negativo de 99%. Esto significa que un perímetro abdominal normal prácticamente excluye el RCIU. Aumenta aproximadamente 5mm por semana habla del tamaño del hígado y la grasa subcutánea. El crecimiento del abdomen es lineal desde la semana 15. Si aumenta menos de 2mm en 2 semanas se puede hablar de RCIU Proporciones morfometricas: cc\ca compara el órgano mas preservado del feto malnutrido con el mas afectado si es un producto pequeño sano la relación sera normal y viceversa. Hay que sospechar RCIU cuando la relación c\a es muy elevada. Lf\Ca a partir de la semana 20 esta proporción permanece constante el valor normal de este índice es de 22+/- 2 si la relación es anormalmente elevada se debe sospechar el RCIU PFE:Este tiene un error del 7 al 10% RCIU RCIU

41 CIRCUNFERENCIA ABDOMINALDisminuye tanto en el RCIU asimétrico como simétrico. Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación con el grado de desnutrición fetal y con el volumen de grasa subcutánea. Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF. La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%. El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada 14 días Su patrón de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas Debido a que el patrón de crecimiento del abdomen fetal es lineal a partir de las 15 semanas de gestación, esta medida nos brinda un parámetro seguro, independiente de que sepamos o nó la edad gestacional Según Divon y colaboradores el incremento de la CA fetal menor de 10 mm en 14 días tiene una sensibilidad de 85% y especificidad del 74% para identiticar fetos con RCIU (mediciones seriadas de circunferencia abdominal RCIU RCIU

42 ÍNDICES MORFOMETRICASSe utilizan como elementos ultrasonográficos para predecir RCIU: -         Circunferencia Cefálica / Circunferencia Abdominal Estas se entrecruzan hacia la semana siendo el valor superior a la unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad fetal. -         Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor 22+\-2% independiente de la edad gestacional a partir de la semana 21 El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento asimétrico y puede ser útil para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que muestra este patrón de RCIU. *ultimo parametro biometrico en sufrir alteraciones en su crecimiento es el que nos indica con mayor precision la edad gestacional. RCIU RCIU

43 El índice ponderal PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. Fetos con índice ponderal menor del décimo percentil sugiere RCIU. RCIU RCIU

44 INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICOEl oligoamnios se presenta en 24-84% de los fetos RCIU. Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los criterios de diagnóstico y predecir deterioro fetal. RCIU RCIU

45 CORDOCENTESIS Puede realizarse a partir del segundo trimestre de gestación y el procedimiento aporta información valiosa sobre: - Cariotipo fetal (anomalías cromosómicas) - Valoraciòn de la infección congénita - Análisis de gases sanguíneos fetales - Estado de nutrición - Metabolismo fetal - Otros datos de interés hematológico Terapeutica fetal RCIU RCIU

46 Estudio Doppler El principio doppler se basa en que cuando una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda. RCIU RCIU

47 Doppler para el diagnostico de RCIUARTERIAS UTERINAS. ARTEIAS UMBILICALES ARTERIAS CEREBRALES CIRCULACION PERIFERICA FLUJOS VENOSOS. RCIU RCIU

48 Doppler en RCIU Complementa el estado metabólico fetal.El índice de relación de flujo sístole diástole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia RCIU hay disminución de flujo Hay correlación con parámetros biofisicos y bioquímicos Se han observado cambios anormales en las arterias uterinas antes que en las fetales en embarazos complicados con htaie. La perfusión uterina anormal puede ser el primer signo de un proceso de RCIU incipiente Los vasos con baja resistencia mostraran trazos con alto flujo durante la diástole y viceversa los vasos con alta resistencia Relación S\D expresa los grados de resistencia vascular. Las arterias umbilical y uterinas tienen resistencias bajas. Un pequeño sano con un índice s\d normal es una condición benigna RCIU RCIU

49 VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIUHay 3 índices numéricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo:         -Relación S/D: Pico del flujo sistólico/ Flujo de fin de diástole         -Indice de Resistencia: S - D / S         -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio Todos los índices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular. Este método ha permitido detectar anormalidades en el flujo de las arterias uterinas semanas antes de aparecer las anomalías en la circulación fetal. Se ha demostrado que la flujometría Doppler permite detectar alteraciones de la perfusión placentaria y fetal que preceden en el tiempo a la aparición de alteraciones de los registros cardiotocográficos. La mayor impedancia en la circulación uteroplacentaria entre las semanas 18 y las 22 semanas de gestación permite predecir la aparición ulterior de retardo del crecimiento intrauterino La velocidad del Flujo llega a su maximo en la semana 26 ( S/D = 2.7 ) y disminuye progresivamente a medida que aumenta la edad gestacional. RCIU RCIU

50 Velocimetría doppler Reglas básicasMenor Flujo Mayor resistencia Mayor Flujo Menor resistencia Arteria umbilical vs Arteria cerebral mayor flujo menor flujo menor resistencia mayor resistencia Relación IR Aumb/ IR ACM Siempre menor de 1 IR Aumb IR ACM 0.7 RCIU RCIU

51 Resistencias Cerebral y Umbilical1 0.9 0.8 0.6 0.4 0.2 Cerebral R c/u > 1 Umbilical sem RCIU RCIU

52 Significado de la Alteración de la relación Cerebro/umbilicalRCIU RCIU

53 Ecografía y Bienestar FetalTest biofísicos Doppler de arterias uterinas Uso para la predicción de la RCIU muerte perinatal preeclampsia DPPNI parto prematuro. Un doppler anormal sugiere una causa placentaria. IUGR can be difficult to diagnose and in many cases doctors are not able to make an exact diagnosis until the baby is born. A mother who has had a growth restricted baby is at risk of having another during a later pregnancy. Such mothers are closely monitored during pregnancy. The length in weeks of the pregnancy must be carefully determined so that the doctor will know if development and weight gain are appropriate. Checking the mother's weight and abdomen measurements can help diagnose cases when there are no other risk factors present. Measuring the girth of the abdomen is often used as a tool for diagnosing IUGR. During pregnancy, the healthcare provider will use a tape measure to record the height of the upper portion of the uterus (the uterine fundal height). As the pregnancy continues and the baby grows, the uterus stretches upward in the direction of the mother's head. Between 18 and 30 weeks of gestation, the uterine fundal height (in cm.) equals the weeks of gestation. If the uterine fundal height is more than 2-3 cm below normal, then IUGR is suspected. Ultrasound is used to evaluate the growth of the baby. Usually, IUGR is diagnosed after week 32 of pregnancy. This is during the phase of rapid growth when the baby should be gaining more weight. IUGR caused by genetic factors or infection may sometimes be detected earlier. RCIU RCIU

54 Arteria uterina RCIU RCIU

55 Doppler Arteria Uterina PatológicoValores por encima del percentilo 95 o 2DS en una arteria I.R. > 0.65 índice S/D >2.7 Persistencia del notch despues de la semana 24 RCIU RCIU

56 Arteria umbilical El crecimiento del árbol vascular y la placenta se asocia con una disminución de la resistencia. Un índice de resistencia alterado infiere un RCIU de origen placentario Las formas de onda de velocidad de flujo umbilical preceden a los signos cardiotocograficos e hipoxemia en 90% de los casos con un intervalo medio entre la ausencia de flujo de fin de diastole y la aparicion de desaceleraciones tardias del monitoreo fetal en 12 dias (rango de 0-90dias) RCIU RCIU

57 Arteria Umbilical Normal RCIU RCIU

58 Interpretación de la OVFVELOCIDAD DIF PRESION TIEMPO RESISTENCIA SISTOLE DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE RCIU RCIU

59 Interpretación de la OVFVELOCIDAD DIF PRESION TIEMPO RESISTENCIA SISTOLE DIASTOLE DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE RCIU RCIU

60 Valoración por doppler de la placentaRCIU RCIU

61 Esquema de vascularización normal del cordón / placentaRCIU RCIU

62 Esquema de vascularización anormal del cordón / placentaRCIU RCIU

63 Arterias cerebrales El efecto preservador del flujo cerebral es un mecanismo protector de inicio temprano que precede en mucho tiempo a la aparición de desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal RCIU RCIU

64 Redistribución circulatoriaRCIU RCIU

65 Cambios en circulación periférica (arteria aorta)Hay un aumento en la resistencia que puede llegar hasta la ausencia de flujo en diástole o flujo inverso en la misma. RCIU RCIU

66 FLUJOS VENOSOS La presencia de anomalías en estos flujos implica una situación mas severa, permitiendo inferir que se trata de un feto hipoxico y con acidosis, que esta perdiendo su capacidad compensatoria y ha comenzado a comprometer su función cardiaca. La transmisión de la pulsatilidad a la vena umbilical es el signo mas tardío y ominoso. RCIU RCIU

67 Circulación fetal RCIU RCIU

68 Descompensación hemodinámicaDisminución de PO2 Vasoconstricción periférica Aumento poscarga del ventrículo derecho Vasodiltaciòn cerebral Hipoxia miocárdica Falla cardiaca Aumento de la presión auricular derecha s D a a RCIU RCIU

69 Doppler en RCIU RCIU RCIU

70 Cambios progresivos en la OVFArteria uterina Arteria umbilical Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): Ene. 2004 Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46 (4): Dic. 2003 RCIU RCIU

71 Cambios progresivos en la OVFArteria cerebral media Vena cava inferior Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): Ene. 2004 Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46 (4): Dic. 2003 RCIU RCIU

72 Resultado relacionado con ausencia o flujo reverso en diastole umbilicalAlta mortalidad, anormalidades cromosomicas,(trisomia 13,18,21) anomalias congenitas, 17% obitos, 28% mortalidad neonatal, resultados neurologicos adversos a largo plazo. Si se presenta indica interrupcion inmediata si es ≥ 28 sem.

73 Ausencia de diastole en en doppler arteria umbilcal

74 Manejo Pregestacional ( preventivo)Gestacional ( anteparto e intraparto) RCIU RCIU

75 Pregestacional. Meramente preventivoEliminar factores de riesgo modificables RCIU RCIU

76 Interrumpir la gestaciónTratamiento RIESGO DE: RCIU MEDIO AMBIENTE HOSTIL INTRA UTERINO RIESGO DE: PREMATURIDAD DIFICULTADES PARA LA VIDA EXTRA UTERINA RCIU RCIU

77 TRATAMIENTO DEL RCIU GESTACIONALA. Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos , si son corregibles o tratables B. Medidas generales para el tratamiento del RCIU -         Disminución de la actividad física de la madre -         Reposo en cama, en posición de decúbito lateral izquierdo ha probado mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y con ello mejorar el crecimiento del producto. -         Uso de sustancias que incrementan el flujo sanguíneo uterino AAS. -         La hiperalimentación fetal. Se han propuestos dos vías: a través de la madre o directamente al feto. RCIU RCIU

78 Evaluación de la madurez pulmonar fetalEs primordial valorar el grado de maduración pulmonar, porque una vez que se confirma debe interrumpirse el embarazo ya que el medio hostil a que está sometido el feto supera todos los beneficios que se le puedan ofrecer in utero RCIU RCIU

79 RCIU RCIU

80 Manejo R C I U A D L E G M O A R N I T J M O PARTO A TERMINOIDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN RIESGO ANT., FUR, AU IDENTIFICACION DE FETOS PEQUEÑOS DBP, CC, CA, PFE IDENTIFICACION DE FETOS MALNUTRIDOS CC/CA, LF/CA, IPF, DOPPLER PEQUEÑOS Y SANOS RCIU NST ILA TERMINAR EMBARAZO si FFG(+) ó NST ANORMAL ARMF PARTO A TERMINO RCIU RCIU

81 ASISTENCIA DURANTE EL PARTORCIU RCIU

82 El Parto Quirúrgico Se considera seriamente si los estudios prenatales denotan deterioro importante del estado fetal y no existen condiciones cervicales para inducir el trabajo de parto. Es importante recordar que estos fetos están sometidos a hipoxia crónica y tienen un estado metabólico deficiente con disminución de su reserva respiratoria, de ahí que se puede producir la muerte intraútero o quedar una secuela cerebral permanente. RCIU RCIU

83 bibliografia Normas del servicio de obstetricia hospital mexica julio 2000 Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal 1ra edición 2007 John t. Queenan High-Risk Pregnancy the american college of obstetrics and gynecologists 2007 vincenzo Berghella Maternal-Fetal Evidence based guidelines 2008 RCIU RCIU