1 Resultados de la RT-QTia, como estrategia radical, en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello. Leticia Salazar García, Belén García Granda, Miguel Ángel Lozano Barriuso, Enrique Castro Reyes, Fernando Fortea Gil, Francisco Villoria Medina Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

2 Introducción carcinoma C y C. 5ª neoplasia más común en el mundo, incidencia anual global > 533.000 casos. 5% de las neoplasias malignas en Europa. 4ª causa de muerte por cáncer en el varón. Mayoritariamente epidermoides (ca. células escamosas 90-95%). Al diagnóstico: 40% enfermedad localizada 40-50% enfermedad locorregional 10% enfermedad metastásica a distancia

3 Introducción carcinoma C y C. Tratamiento : Estadios iniciales: cirugía o RT Estadios avanzados: diversos esquemas terapéuticos ( combinación de cirugía + RT posterior +/- adyuvancia previa o quimioterapia posterior) Problemas: En estadios localmente avanzados la cirugía puede ser imposible o severamente mutilante. Quimio-radioterapia venosa versus arterial Lesiones irresecables

4 QT ia + RT: Fundamentos Infundir la máxima cantidad posible de fármaco quimioterápico directamente en el tumor, por vía arterial. Administración simultánea de un antagonista específico del quimioterápico, por vía venosa. Alcanzar concentraciones máximas de quimioterápico intratumoral con mínima toxicidad sistémica. Radioterapia simultánea (fraccionada o hiperfraccionada), maximizada por el tto. radiosensibilizante previo.

5 QT ia + RT: Esquema terapéutico Cisplatino 150 mg/m 2 intraarterial, 4 ciclos separados al menos por una semana, dilución 1mg cisplatino en 1 ml suero salino Tiosulfato sódico (TSS) intravenoso 9 gr/m 2 disueltos en 200 cc de suero salino, comenzando la inyección 30” antes del cisplatino. A partir 3º ciclo TSS 12 gr/m 2 /1000 cc salino en infusión continua durante 6 horas Radioterapia fraccionada comenzando el mismo día 180-200 cGy/día x 35 días

6 QT ia: Aspectos técnicos Arteriografía carótida externa y arterias cervicales, para delimitar posibilidades de acceso vascular al tumor Posicionamiento de catéter 4F o microcatéter en la/s arterias a infundir, lo más selectivo posible Tumores laríngeos: a. tiroidea superior Tumores de lengua y suelo boca: a. lingual Tumores del área faríngea y parafaríngea: a. carótida externa Combinación de accesos, uni o bilateral. Dividir la dosis. Precauciones Evitar espasmo Estabilidad del catéter (deglución, tos) Test de capacidad de la arteria a infundir Evitar reflujo y toxicidad Evitar mezcla precoz del cisplatino con el tiosulfato

7 QT ia: Aspectos técnicos Colocación del catéter venoso: acceso braquial para vía central. Permitir tasas de flujo de 100 cc/minuto, evitando el espacio muerto del brazo Analgesia y sedación Cuidados generales Prehidratación Tratamiento antiemético Posthidratación Vigilancia de toxicidad renal y hematológica

8 Arteriografía: reflujo

9 Arteriografía: selectividad

10 Arteriografía: teñido tumoral

11 Resultados Nuestros pacientes 35 pacientes diagnosticados de tumoraciones de cabeza y cuello localmente avanzadas e irresecables. Criterios inclusión/exclusión… Derivados para tratamiento con QT ia + RT con intención radical.

12 Resultados Nuestros pacientes SPSS 15.0

13 Resultados Objetivos Intención radical Control de la enfermedad locorregional (imprescindible para el éxito terapéutico). Preservación anatómica y funcional del órgano afecto, con aceptable toxicidad local. Mejora calidad de vida respecto a tratamientos más agresivos sin disminuir la tasa de supervivencia específica. SPV específica e intervalo libre de enfermedad aceptables.

14 Resultados

15

16 SPSS 15.0

17 Resultados 2 a. 35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: Carcinoma epidermoide localmente avanzado irresecable, no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 24 meses SPV específica: 68% ( 36%RT-Qvenosa) SPV global: 60% (28% RT-Qvenosa) Libre enfermedad locorregional: 65% (33%RT- Qvenosa) Robbins ’10 46%. Mismo % de enf. Metastásica Literatura no diferencias estadísticamente significativas en control locorregional y SPV.

18 Resultados 5 a. 35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: Carcinoma epidermoide localmente avanzado irresecables, no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 60 meses SPV específica: 57% Robbins ’05 53% SPV global: 29% Robbins ’05 38% Libre enfermedad locorregional: 60% Grupo neoplasias estadiaje nodal N3 se obtuvo SPV específica próxima al 50% a los 3 a. QRT concurrente mejor SPV que RT aislada o QRT secuencial.

19 Resultados Kaplan-Meier SPSS 15.0

20 Resultados literatura Kerber y Robbins 1998 n:78, 92% RC inicial Wilson 2001 n:58, 65% libres de enfermedad (LE) a 30 m =HGUGM Robbins 2005 Multicéntrico (11) RC 87%, LE 63% a 2 años. Mayor toxicidad en los centros más inexpertos Rhode y Kovacs 2005 Como tratamiento paliativo: RC 10%,RP 35%, mejor si se asocia RT. Rabbani 2007 Seguimiento a 48 meses Control locorregional 78%, sin metástasis 83%, supervivencia específica 65%, global 57% Rabbani A, Hinerman RW, Schmalfuss IM, Amdur RJ, Morris CG, Peters KR, Robbins KT, Mendenhall WM. Am J Clin Oncol. 2007 Jun;30(3):283-6

21 Efectos secundarios Rasch et al. ASTRO 2006. Seiwert (revisión Nature 2007): -QTia vs. QTiv incremento leucopenia (51%/36%) y neurotoxicidad (9%/1%). -QTia vs. QTiv decrece riesgo nefrotoxicidad (1%/10%) y toxicidad cutánea (10%/22%). HGUGM….se describe toxicidad cutánea (mucositis) y hematológica (anemia, leucopenia).

22 Conclusiones Tto. combinado RT-QT ia supraselectiva en carcinomas de CyC, en nuestra experiencia, proporciona resultados similares a los publicados en la literatura y representa una alternativa terapeútica viable y efectiva en este tipo de pacientes con tumoraciones irresecables, obteniendo altas tasas de control de la enfermedad, de supervivencia y, de preservación anatómica y funcional del órgano afecto. Causas frecuentes de fracaso terapeútico: enfermedad metastásica, comorbilidad, segundos primarios, etc. Futuro: Vías de tto. buscan identificar marcadores fiables de respuesta tumoral a varios ttos., para lograr la terapia óptima individualizada para cada paciente, controlar incidencia de mts a distancia y la quimioprevención de segundos primarios.

23 Cuestiones ¿Hay más toxicidad hematológica? ¿Existe riesgo de ictus? ¿Hay deterioro auditivo? ¿Se ha detectado daño sobre las arterias? ¿Los pacientes presentan más disfagia o trastornos fonatorios? ¿ La cirugía de rescate tumoral o de adenopatías está imposibilitada o dificultada?

24 Bibliografía 1. Kerber CW, Wong WH, Howell SB, et al: An organ-preserving selective arterial chemotherapy strategy for head and neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol 19:935-941, 1998 2. Hanna E, Alexiou M, Morgan J, et al: Intensive chemoradiotherapy as a primary treatment for organ preservation in patients with advanced cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:861-867, 2004 3. Robbins KT, Kumar P, Harris J, et al: Supradose intra-arterial cisplatin and concurrent radiation therapy for the treatment of stage IV head and neck squamous cell carcinoma is feasible and efficacious in a multi-institutional setting: Results of radiation therapy oncology group trial 9615. J Clin Oncol 23:1447-1454, 2005

25 Bibliografía 4. Kovács AF, Schiemann M, Turowski B: Combined modality treatment of oral and oropharyngeal cancer including neoadjuvant intraarterial cisplatin and radical surgery followed by concurrent radiation and chemotherapy with weekly docebaxel-three year results of a pilot study. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 30:112-120, 2002 5. Rohde S, Kovács AF, Turowski B, et al: Intra-arterial high-dose chemotherapy with cisplatin as part of a palliative treatment concept in oral cancer. AJNR Am J Neuroradiol 26:1804-1809, 2005 6. Rasch C, Salverda GJ, Schornagel JH, et al: Intra-arterial versus intravenous chemoradiation for advanced head and neck cancer, early result of a multi-institutional trial. 48th Annual ASTRO Meeting

26 Bibliografía 7. Rasch C, Hauptmann J, Schornagel J, et al: For large lateralized head and neck tumors intra-arterial chemoradiation is superior to intravenous chemoradiation. 50th Annual ASTRO Meeting 8. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al: Maximizing local control and organ preservation in stage IV squamous cell head and neck cancer with hyperfractionated radiation and concurrent chemotherapy. J Clin Oncol 20:1405-1410, 2002