1 Reumatología de alto impactoEvaluación y tratamiento de la osteoartritis AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY © ACR
2 Osteoartritis: Caso 1 Un hombre de 65 años va a su consultorio quejándose de un dolor de rodilla que comenzó en forma insidiosa hace casi un año. No tiene ningún otro síntoma reumático. ¿Qué otras preguntas debe hacerle? ¿Qué información pertinente puede obtenerse del examen físico? ¿Qué estudios de diagnóstico conviene realizar en este caso? © ACR
3 Osteoartritis: Síntomas y signosEl dolor se relaciona con el uso El dolor empeora durante el día Rigidez matinal mínima (<20 min) y después de inactividad (gelificación) Se reduce el rango de movimiento Inestabilidad articular Agrandamiento óseo Movimiento restringido Crepitación Hinchazón y/o inestabilidad variable © ACR
4 Osteoartritis Caso 1: Características radiográficasEstrechamiento del espacio articular Osteofitos marginales Quistes subcondrales Esclerosis ósea Mala alineación ESTO CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO © ACR
5 Osteoartritis: Análisis de laboratorioNo hay análisis específicos No hay anormalidades de laboratorio asociadas; p. ej., velocidad de sedimentación Experimental: productos para la degradación de los cartílagos en suero y líquido articular © ACR
6 Osteoartritis: Factores de riesgo¿Por qué este paciente desarrolló osteoartritis? © ACR
7 Osteoartritis: Factores de riesgo (cont.)Edad: 75% de las personas de más de 70 años tiene osteoartritis Sexo femenino Obesidad Herencia Trauma Disfunción neuromuscular Trastornos metabólicos © ACR
8 Caso 1: Causa de la osteoartritis de rodillaDespués de otras preguntas, el paciente recuerda haber tenido una lesión bastante seria en la rodilla durante un evento deportivo hace muchos años. En consecuencia, el diagnóstico más probable es osteoartritis postraumática. © ACR
9 Caso 1: Prognosis Historia clínica natural de osteoartritis: pérdida progresiva de cartílagos, crecimiento subcondral, osteofitos marginales © ACR
10 Osteoartritis: Caso 2 Una mujer de 75 años se presenta en su consultorio quejándose de dolor y rigidez en ambas rodillas, en las caderas y en los pulgares. También tiene dolor en la espalda ocasionalmente. Los antecedentes familiares revelan que su madre tenía problemas similares. El examen determina que tiene un agrandamiento óseo en ambas rodillas, rango de movimiento restringido en ambas caderas, la base de ambos pulgares es cuadrada y varios nódulos de Heberden y de Bouchard. © ACR
11 Distribución de la osteoartritis primariaLa osteoartritis primaria normalmente afecta a una cantidad variable de articulaciones en lugares característicos, como muestra la figura. Puede haber excepciones, pero éstas deben llevar a considerar las causas secundarias de la osteoartritis. © ACR
12 Prevalencia de la osteoartritis relacionada con la edad: Cambios en la radiografíaHombres Mujeres IFD IFD Rodilla Prevalencia de OA (%) Prevalencia de OA (%) Rodilla Cadera Cadera Edad (años) Edad (años) © ACR
13 Caso 2: Articulaciones interfalángicas distales y proximales© ACR
14 Caso 2: Articulación carpometacarpianaLa radiografía muestra cambios severos Ocurre más comúnmente en la mano Puede causar una pérdida significativa de la función © ACR
15 Caso 2: Articulación de la caderaLa radiografía muestra osteofitos, esclerosis subcondral y la pérdida total del espacio articular Los pacientes a menudo presentan un dolor profundo en la ingle que se irradia al muslo medio © ACR
16 ¿Y si el Caso 2 tuviera osteoartritis en la articulación “incorrecta”, p. ej. en el tobillo?En este caso, debe considerar las causas secundarias de la osteoartritis Pregunte al paciente sobre traumas y/o uso previo excesivo Considere la posibilidad de enfermedad neuromuscular, especialmente diabética u otras neuropatías Considere la posibilidad de trastornos metabólicos, especialmente enfermedad de deposición de pirofosfato de calcio (o pseudogota) © ACR
17 Osteoartritis secundaria: Neuropatía diabéticaMetatarsofalángicos 2 a 5 afectados además del primero en forma bilateral Los cambios destructivos en la radiografía exceden considerablemente los observados en la osteoartritis primaria También es común la afección del antepié © ACR
18 Enfermedades subyacentes asociadas a la osteoartritis y la pseudogotaHemocromatosis Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Hipofosfatasia Hipomagnesemia Articulaciones neuropáticas Trauma Edad avanzada, herencia © ACR
19 Tratamiento de la osteoartritisConfirme el diagnóstico de osteoartritis basándose en la historia del paciente y los exámenes físicos y radiográficos Reduzca el dolor para aumentar la función Prescriba ejercicio progresivo para Aumentar la función Aumentar la resistencia y la fortaleza Reducir el riesgo de caídas Educación del paciente: curso de autoayuda Pérdida de peso Tratamiento con calor/frío © ACR
20 Tratamiento farmacológico de la osteoartritisAnalgésicos no opioides Agentes tópicos Agentes intraarticulares Analgésicos opioides AINEs Terapias no convencionales © ACR
21 Ejercicios de fortalecimiento para la osteoartritisReducen el dolor y aumentan la función Entrenamiento físico en lugar de terapia pasiva Programa general para el fortalecimiento de los músculos Precalentamiento con ejercicios de estiramiento de rango de movimiento Paso 1: Levante la parte del cuerpo contra la gravedad, comience con 6 a 10 repeticiones Paso 2: Aumente progresivamente la resistencia con pesas libres o bandas elásticas Enfríese con estiramiento de rango de movimiento Rogind, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1421–1427. Jette, et al. Am J Public Health. 1999;89:66–72. © ACR
22 Programa de ejercicios de reacondicionamiento para la osteoartritisEjercicios de movimiento continuo de bajo impacto durante 15 a 30 minutos 3 veces por semana Caminatas: aumentan la resistencia, la velocidad, el equilibrio y la seguridad Programas de ejercicios acuáticos—apoyo de grupo Bicicleta fija con tensión mínima o sin tensión Cinta para caminar, con elevación mínima o sin elevación © ACR
23 Terapia con analgésicos no opioidesPrimera línea—Acetaminofeno Alivio del dolor comparable con el producido por los AINEs, menor toxicidad Cuidado con la toxicidad del uso de varios productos que contengan acetaminofeno © ACR
24 Terapia con analgésicos no opioides (cont.)AINEs Use AINEs no selectivos a menos que el paciente corra un alto riesgo de gastropatía inducida por AINEs Use inhibidores del COX-2 en pacientes de alto riesgo Si no responde a uno puede responder a otro Dosis más bajas pueden ser eficaces Los AINEs no retardan el progreso de la enfermedad La gastroprotección aumenta el costo Efectos colaterales: gastrointestinales, renales, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, edema Los efectos antiplaquetas pueden ser peligrosos © ACR
25 Ibuprofeno vs. acetaminofeno para la osteoartritis de rodilla—Comparación de beneficiosBradley, et al. N Engl J Med. 1991;325:87–91. © ACR
26 Analgésicos no opioides en la osteoartritisInhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2) Alivio de dolor equivalente al producido por los AINEs más antiguos Menos toxicidad gastrointestinal No tienen efecto sobre el tiempo de hemorragia o agregación de plaquetas Efectos colaterales: renales, edema No ofrece cardioprotección Costo similar al de AINEs genéricos más inhibidor de bomba de protones o misoprostol Medical Letter. 1999;41:11–12. © ACR
27 Analgésicos no opioides en la osteoartritis (cont.)Tramadol Afecta las vías opioides y de serotonina No ulcerogénico Puede agregarse a AINEs, acetaminofeno Efectos colaterales: náuseas, vómitos, disminuye el umbral de las convulsiones, erupción cutánea, constipación, sueño, mareos Medical Letter. 1999;41:11–12. © ACR
28 Analgésicos opioides para la osteoartritisCodeína, oxicodona Anticipe y prevenga la constipación La oxicodona de larga duración puede tener menos efectos colaterales en el sistema nervioso central Propoxifeno Parches de morfina y fentanilo para dolor severo que interfiera con la actividad diaria y con el sueño © ACR
29 Agentes tópicos para analgesia en la osteoartritisFrío o calor localizado: compresas calientes, hidroterapia Tópicos con capsaicina Uso evaluado apropiadamente por la evidencia Úselos a diario durante 2 semanas como máximo para lograr algún beneficio Resultados deficientes si no se siguen las instrucciones al pie de la letra Evite el contacto con los ojos Linimentos = salicilatos de metilo Beneficio temporal © ACR
30 Osteoartritis: Terapia intraarticularEsteroides intraarticulares Buen alivio del dolor Se utilizan más a menudo en las rodillas, hasta cada 3 meses Con inyecciones frecuentes, riesgo de infección, empeoramiento de la diabetes o insuficiencia cardíaca congestiva Lavado conjunto Se ha comprobado un importante beneficio sintomático Inyecciones de hialuronato* Alivio sintomático Mejoría de la función Costosas Se requieren varias inyecciones No hay evidencia de beneficio a largo plazo Uso limitado a las rodillas * Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2203. © ACR
31 Osteoartritis: Terapias no convencionalesGlucosaminoglucanos polisulfatados—nutricéuticos Glucosamina +/- condroitinsulfato: beneficio sintomático, no tiene efectos colaterales serios, Tetraciclinas como inhibidores de la proteasa/citocina En estudio Tiene potencial de modificar la enfermedad © ACR
32 Osteoartritis: Terapias no convencionales (cont.)Esté al tanto de las novedades. Lo no convencional puede convertirse en convencional. Sitio Web del ACR (http://www.rheumatology.org) Sitio Web de la Arthritis Foundation (www.arthritis.org) © ACR
33 Terapia quirúrgica para la osteoartritisArtroscopía Puede revelar anormalidades localizadas y no sospechadas Produce un lavado total Costosa, posibles complicaciones Osteotomía: puede demorar la necesidad del reemplazo total de rodilla en 2 a 3 años Reemplazo total de la articulación: cuando el dolor es severo y la función está significativamente limitada © ACR
34 Osteoartritis: Resumen del tratamientoPrimero: asegúrese de que el dolor está relacionado con la articulación (y que no es tendonitis o bursitis adyacente a la articulación) Tratamiento inicial Programa de ejercicios de fortalecimiento muscular y caminatas de reacondicionamiento Pérdida de peso Primero acetaminofeno Calor/frío localizado y agentes tópicos © ACR
35 Osteoartritis: Resumen del tratamiento (cont.)Tratamiento de segunda línea AINEs si falla el acetaminofeno Agentes o lavado intraarticulares Opioides Tratamiento de tercera línea Artroscopía Osteotomía Reemplazo total de la articulación © ACR
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