1 Reunión de casuística SONECO 26 de Noviembre 2015

2 Dra. Perrone, Vanesa E. Unidad de Enfermedades Respiratorias Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba Cba, 26 de Noviembre de 2015 Asma y algo más!!...

3 Sexo masculino, 65 años ANTECEDENTES LABORALES: Jubilado Administrativo ANT ALERGICOS: Penicilina MEDICACION HABITUAL: Budesonide/formoterol 160/6 mcg 1 x 2, APP: ◦ DLP ◦ Asma bronquial y Rinitis alérgica de 25 años de evolución ◦ 6 AÑOS Y MEDIO PREVIOS AL DIAGNOSTICO ACTUAL  Ca basocelular en pabellón auricular izquierdo (márgenes comprometidos, nueva resección márgenes libres). ◦ 6 AÑOS PREVIOS  Melanoma, región dorsal interescapular con márgenes comprometidos. Se amplia resección, ganglio centinela negativo. AP: Melanoma ulcerado (Breslow 1 mm). ◦ 4 AÑOS Y MEDIO PREVIOS  Ca basocelular en sien izquierda (margen comprometido) y derecha. ANTECEDENTES

4 CASO CLINICO CUATRO AÑOS PREVIOS  Episodios reiterados de bronquitis bacterianas (3 a 4 anuales) que requieren ATB con exacerbación de asma. CONSULTA CLINICA por Atrofia hemilengua izquierda con fasciculaciones e hipoacusia izquierda RMN: Lesión expansiva infiltrante, fosa craneal media, región petroclival izquierda, importante efecto de masa con desplazamiento y compresión de bulbo BIOPSIA TRANSORAL  CORDOMA NEUROCIRUGIA Múltiples complicaciones (1 mes y medio de internación)  Meningitis e infección de herida quirúrgica.

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6 PACIENTE NO CONSULTA POR 2 AÑOS!!!... PACIENTE NO CONSULTA POR 2 AÑOS!!!...

7 2 AÑOS PREVIOS  Control Dermatologico por MELANOMA CASO CLINICO TAC Toracoabdominal

8  A) Bronquiectasia quística en segmento posterior de LSD  B) Nódulo de 3 mm de diámetro en el segmento apical del LII  C) Boncocele LMD

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12 QUE HALLAZGOS DE LAS IMÁGENES DESTACA?? CUAL ES EL CONTEXTO CLINICO?? DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS?? QUE HALLAZGOS DE LAS IMÁGENES DESTACA?? CUAL ES EL CONTEXTO CLINICO?? DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS??

13 1 MES DESPUES DE TCAR  REAPARECE POR NEUMONOLOGIA!!! MC: Tos con expectoración de secreciones bronquiales (tapones mucosos 2 veces por semana), sibilancias nocturnas… CSV: Sat de Hb: 97 % EXAMEN FISICO: MV (+), roncus aislados INDICACION: Bud/Form 160/4,5 (2 x 2); se agrega Tiotropio 18 mcg x 1 1 AÑO Y MEDIO PREVIO  MC: Accesos de tos no productiva, con disnea, astenia, febricula y dolor torácico anterior basal y posterior apical derecho CSV: Sat Hb: 96 %, FC: 90/min, TA: 120/80 mmHg, FR: 16 pm EXAMEN FISICO: MV (+), hipoventilación basal derecha, roncus aislados. CASO CLINICO LABORATORIO

14 LEUCOCITOS12 k/ul PMN47 % EOSINOFILOS16 % BASOFILOS1 % MONOCITOS11 % LINFOCITOS25 % PLAQUETAS365 k/ul ERITROCITOS5.23 M/ul SODIO136 mmol/l POTASIO4.1 mmol/l CLORO102 mmol/l CREATININA1.37 mg/dl UREA32 mg/dl GLUCOSA109 mg/dl PCR6.44 mg/dl EOSINOFILIA Leucocitos 12.000 Eo 16 % =1.920 PCR: 6.44 EOSINOFILIA Leucocitos 12.000 Eo 16 % =1.920 PCR: 6.44 QUE HALLAZGOS ANORMALES DETECTA??

15 QUE CONDUCTA TOMARIA? DIAGNOSTICO PRESUNTIVO?

16  Claritromicina  KTR  NBZ  Ciclo de esteroides CONDUCTA EQUIPO TRATANTE CONTROL POSTERIOR

17 LEUCOCITOS12 k/ul NEUTROFILOS Seg47 % EOSINOFILOS16 % (1.920) BASOFILOS1 % MONOCITOS11 % LINFOCITOS25 % PLAQUETAS365 k/ul ERITROCITOS5.23 M/ul SODIO136 mmol/l POTASIO4.1 mmol/l CLORO102 mmol/l CREATININA1.37 mg/dl UREA32 mg/dl GLUCOSA109 mg/dl PCR6.44 mg/dl 12.1 42 3 0 11 43 439 5.46 1.37 51 0.27 10 DIAS DESPUES

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22 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS? QUE CONDUCTA TOMARIA? SE SUGIERE FBC NEGATIVA DEL PACIENTE

23 CASO CLINICO 8 MESES PREVIOS  Dolor torácico basal lateral derecho, pleurítico, con eliminación de tapones mucosos consolidados. Algunos episodios de expectoración hemoptoica aislados 1 AÑO PREVIO  Reiteradas bronquitis bacterianas (ATB) EXAMEN FISICO: Sat de Hb: 96 %, FC: 88 lpm TA: 110/70 mmHg MV (+), hipoventilacion basal derecha SE SOLITA TCAR:

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27 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ¿QUE PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO REALIZARIA?

28 2 AÑOS 1 AÑO Y MEDIO 8 MESES EVOLUCION IMAGENES

29 LOBECTOMIA DE LOBULO MEDIO POR TORACOTOMIA FBC: BTB: Inflamación de mucosa y signos de compresión extrínseca a nivel de LMD. Segmento lateral de LM imagen endobronquica blanquecina, mucoide, laxa. Inflamación de mucosa y signos de compresión extrínseca a nivel de LMD. Segmento lateral de LM imagen endobronquica blanquecina, mucoide, laxa. Citología: Extendido hemorrágico con aislados colgajos de células descamadas con atipia reactiva. AP: Mucosa bronquial con infiltrado inflamatorio mixto con frecuentes eosinofilos y material mucoide. Citología: Extendido hemorrágico con aislados colgajos de células descamadas con atipia reactiva. AP: Mucosa bronquial con infiltrado inflamatorio mixto con frecuentes eosinofilos y material mucoide. DOS MESES PREVIOS : SE PROGRAMA CIRUGIA:

30 Desarrolla HONGO FILAMENTOSO ¿QUE ESPERA ENCONTRAR? ANATOMIA PATOLOGICA: PCR: LMD  Tapón mucoso  Granulomatosis broncocentrica  Inflamación crónica y fibrosis) BTB: Abundantes eosinofilos y material tipo mucoide NEGATIVO: TBC/MYC spp/Mycoplasma P. Aspergillus spp/Histoplasma C./ CULTIVO DE TEJIDO: SCHINOPHYLLUM COMMUNE BAL: NEGATIVO: BAAR/Micologico

31 DIAGNOSTICO FINAL MICOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA (ABPM) POR SCHIZOPHYLLUM COMMUNE

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33 BRONCOCELE Dilatacion bronquial causada por una obstrucción proximal, (congenita o adquirida) de evolucion lenta y progresiva, con impactacion mucoide Poco frecuente Causas: o Congénita por atresia bronquial proximal o TBC o Tumoral o Más frecuente en el asma bronquial y micosis broncopulmonar alérgica DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS BRONCOCELE TUMORAL MBPA

34 CANCER BRONQUIAL PRIMARIO SECUNDARIO Epidermoide – Adenocarcinoma - Celulas claras … CORDOMA: Neoplasia, malignidad baja a intermedia Poco frecuente, 5° y 6° década. Origen: notocorda Localización: esqueleto axial Variantes: clásico, condroide, indiferenciado, sarcomatoide, intradural, extraraquideo: mediastinico Crecimiento lento, invade y destruye estructuras vecinas. Tratamiento: quirúrgico (difícil resección completa). Remisión prolongada, pero la regla es la recidiva (RXT a altas dosis, como paliación) Metástasis raras y tardías, más frecuentes en pulmones e hígado. MELANOMA: 66% metástasis a distancia, siendo torax mayor frecuencia de la recaída de la enfermedad. Metástasis endobronquiales son poco comunes

35 143 casos reportados a nivel mundial de la ABPM (no incluye por Aspergillus). - Candida albicans (60%) - Especies Bipolaris(13%) - Schizophyllum commune (11%) - Curvularia (8%) - Pseudallescheria (3%) Distribución: - India: 47% de los casos (C. albicans) - Japón (16%),(S. comunne ) - EE.UU, Australia y Europa (los restantes) MICOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA: (ABPM) Causada por hongos del medio ambiente: - Aspergillus fumigatus (más frecuente)  ABPA -Otros agentes:  Candida albicans  Schizophyllum comunne,  Especies de Alternaria, Bipolaris, Cladosporium, Curvularia, Fusarium, Penicillium, Rhizopus, Pseudallescheria, Saccharomyces, Stemphylium Trichosporon. Mediada por hipersensibilidad. Descripta por Hinson (1952) en el Reino Unido (A. fumigatus)

36 ABPM así como ABPA usualmente criterios de Rosemberg: Obstrucción bronquial episódica (Asma) Eosinofilia en sangre periférica Precipitinas Test cutaneo IgE serica elevada Historia pulmonar de infiltrados Bronquiectasias centrales Katzenstein: ANATOMIA PATOLOGICA: granulomatosis broncocentrica, con infiltración eosinofilica, es sugestiva de ABPM o ABPA. CULTIVO: tapones mucosos con hifas DIAGNOSTICO:

37 Hongo filamentoso Distribución ambiental amplia: crece en arboles, y materia orgánica en descomposición. Mundialmente 71 casos de enfermedad producida por S. Commune:  Broncopulmonar: 45 (63 %)  Sinusitis: 22 (31 %)  Extrapulmonar 4 Enfermedad broncopulmonar y sinusitis: 67 (94%), P rimera descripción como un patógeno humano en 1940, en una onicomicosis. SCHIZOPHYLLUM COMUNNE 1 (Kligman AM. J Invest Dermatol 1950; 14: 67)

38 EN RESUMEN… Paciente asmático crónico no severo, con broncocele en LM, tapones mucosos, eosinoflia periférica e infecciones bronquiales recurrentes y antecedentes de melanoma y cordoma BIOPSIA LM:  Tapón mucoso  Granulomatosis broncocéntrica  Inflamación crónica eosinofilica y fibrosis BIOPSIA LM:  Tapón mucoso  Granulomatosis broncocéntrica  Inflamación crónica eosinofilica y fibrosis CULTIVO DE TEJIDO PULMONAR: SCHIZOPHYLLUM COMMUNE

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