1 RINITIS ALERGICA RINOSINUSITIS GUIAS ARIA Dr. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS, FCCP-FACP NEUMOLOGO-ALERGOLOGO

2 Alérgica Infecciosa Ocupacional Inducida por drogas Otras Hormonal Idiopática - Intermitente - Persistente - Bacteriana - Viral - Otros agentes - Aspirina - Otros CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN - Irritantes - Comida - Emocional - Atrófica

3 RINITIS ALÉRGICA  1/3 POBLACIÓN ADULTA EN EEUU TIENE RINITIS CRÓNICA  2/3 DE ESTA POBLACIÓN TIENE RINITIS ALÉRGICA  40% DE RINITICOS TIENEN ASMA  80% DE ASMÁTICOS TIENE RINITIS ALÉRGICA  20% DE ATLETAS DE ALTO RENDIMIENTO O NADADORES TIENEN RINITIS  IDIOPÁTICA=VASOMOTORA NO EOS/NO INFLAM  GUSTATORIA-COMIDAS SPICY  NO ALERGICA NARES 30%.(NON ALLERGIC RHINITIS WITH EOSINOPHILIA) NO HIPERRESPUESTA A HISTAMINA, MAS SENSIBLES AL FRÍO. Rp.OK CAPSAICINA. PARASIMPATICO↑→RINORREA 

4 RINITIS NO ALÉRGICA  ATROFICA:  PRIMARIA: LUGARES DE CALOR-ARABIA KLEBSIELLA OZOENA  SECUNDARIA: POST OP  LEPRA, LUES, TUMORES, GRANULOMATOSIS  RINOESCLEROMA  MEDICAMENTOS:. ANTI-HTN: ECA INH, BETABLOQUEADORES, AMILORIDE, PRAZOCIN, HIDRALAZINA  PSICOTRÓPICOS: RISPERDONA, CLORPROMAZINA, AMITRIPTILINA  INH DE FOSFODIESTERASAS: SILDENAFIL, TADALAFIL, VARDENAFIL  AINES: IBUPROFEN  OTROS: GABAPENTINA, CLONAZEPAM 

5  Se define clínicamente por síntomas de hipersensibilidad nasal inducidos por inflamación mediada inmunológicamente (más a menudo dependiente de Ig E) luego de la exposición de las membranas mucosas nasales a un alérgeno causante. Allergy 2008:63 (suppl.86): 8-160; *2010 World Allergy Organization Rinitis Alérgica (RA): definición clínica

6  Los síntomas incluyen rinorrea, obstrucción o bloqueo nasal, prurito nasal, estornudos y goteo nasal posterior, que son reversibles espontáneamente o con tratamiento. Allergy 2008:63 (suppl.86): 8-160; *2010 World Allergy Organization Rinitis Alérgica (RA): definición clínica PAF

7 Spector: J Allergy Clin Immunol. 1997;99:S773-S780 Comorbilidad RA Rinitis Alérgica Otitis media con derram e Asma Síndrome de Apnea Obstructiv a del Sueño Infección Respiratoria Superior Rinosinusitis Pólipos Nasale s Alteración en desarrollo y lenguaje

8 Allergy 2008:63 (suppl.86): 8-160; *2010 World Allergy Organization

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10 UNITED AIRWAYS

11 RELACION BIDERCCIONAL NARIZ-PULMON

12 ARIA ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA

13 Persistente > 4 días a la semana y > 4 semanas Leve Sueño normal y Sin impedimento de las actividades diurnas, deportivas o de ocio Sin efecto sobre el rendimiento laboral o escolar Sin síntomas molestos Intermitente < 4 días por semana o < 4 semanas Clasificación de la Rinitis Alérgica ARIA Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol 2008 en pacientes no tratados Moderado- g rave uno o más sìntomas: Sueño alterado Impedimento de las actividades diurnas, deportivas o de ocio Empeoramiento del rendimiento laboral o escolar Con síntomas molestos

14 EL ENLACE RINITIS-ASMA  La Rinitis Alérgica es un problema global de salud que afecta del 5 al 50 % de la población 1  40 - 50 % de pacientes con rinitis alérgica tienen asma 2,3  30 - 80 % de pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica 4 1 ARIA 2001, 2 Corren 1997, 3 Welsh 1987, 4 Simons 1999 Las Nuevas Guías WHO ARIA 2001 definen: La Rinitis Alérgica es un Factor de Riesgo para el Asma

15 Algoritmo Diagnóstico Síntomas que sugieren RA: Rinorrea anterior, estornudos, obstrucción nasal (y posiblemente otros síntomas nasales u oculares) Atención Primaria Especialista Prueba Phadiatop o prueba de múltiples alérgenos PositivaNegativa Es improbable que la rinitis sea alérgica Es probable que la rinitis sea alérgica. Si es necesaria más información o se propone la inmunoterapia derivar al especialista Prueba alérgica cutánea (Prick) Positiva más sintomatología relacionada RINITIS ALÉRGICA Negativa Si existen indicios sólidos de alergia: determinar Ig E sérica específica para el alérgeno Negativa RINITIS NO ALÉRGICA Positiva más sintomatología relacionada RINITIS ALÉRGICA

16 Allergy 2008:63 (suppl.86): 8-160; *2010 World Allergy Organization Abordaje Terapéutico

17 Abordaje Terapéutico: Evidencia

18 ARIA 2011- Tratamiento de la Rinitis Alérgica INTERMITENTE LEVE INTERMITENTE MODERADA GRAVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA GRAVE CORTICOIDE TOPICO NASAL CROMONA TOPICA ANTILEUCOTRIENES* ANTI-H 1 NO SEDANTE, ORAL O TOPICO DESCONGESTIONANTE TOPICO NASAL ( < 10 DIAS) U ORAL EVITACION DE ALERGENOS E IRRITANTES CONSIDERAR INMUNOTERAPIA Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril)

19 EFICACIA CLINICA DE DISTINTOS FÁRMACOS: GUIAS ARIA CongestiónRinorrea Picazón/ EstornuDuración Intranasal steroids+++ ++/+++12-48h Oral antihistamines++++++/++12-24h Oral decongestants++--/-3-6h Intranasal cromones+++/+2-6h Anticholinergics-++-/-4-12h Antileukotrienes+++-/-Not reported “Los esteroides son los medicamentos más efectivos en el tratamiento de la rinitis alérgica” Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841. Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000;55:116.

20 Algoritmo Terapéutico: resumen Glucocorticoide oral curso corto: por ejemplo, deflazacort (facilidad de administración y menores efectos secundarios). Considerar Inmunoterapia específica

21 AFINIDAD AL RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDE Valotis A, Högger P. Respir Res 2007;8:54. Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L660–L667. 0500100015002000250030003500 Furoato de fluticasona Propionato de fluticasona Furoato de mometasona Principio activo de Ciclesonida Afinidad Relativa por el Receptor (ARR) Dexametasona Budesonida RG, receptor glucocorticoide

22 Manejo RESCATE Anti H1/descongestiónEsteroide oral Manejo combinado (Terapia angular con) Antihistamínico tópicoAntileucotrienos Terapia Angular Esteroide NASALAntihistamínico oral CONCEPTO DE TERAPIA COMBINADA

23 INMUNOTERAPIAINMUNOTERAPIA 1. Nivel de evidencia A 2. Escoger al paciente 3. Escoger el mejor momento para iniciar 4. Escoger los alérgenos 5. Optimizar la adherencia al tratamiento 5. Maximizar la seguridad 6. Evaluación objetiva de la eficacia 7. Evaluacion de la eficacia en calidad de vida J.Allergy Clin Immunol 104,1 Jan 2010

24 RINOSINUSITIS DEFINICION-CONSENSO  PRESUNTA RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA  RINOSINUSITIS CRONICA SIN POLIPOS  RINOSINUSITIS CRONICA CON POLIPOS  RINOSINUSITIS ALERGICA POR HONGOS CLASICA

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27 RINOSINUSITIS CRONICA

28 RINOSINUSITIS - FISIOPATOLOGÍA Reducción drenaje sinusal (Anatómica y/o inflamatorio) Cambios a nivel de: Transporte mucociliar Drenaje de secreciones Proceso inflamatorio celular Obstrucción total - Drenaje y ventilación Cambios a nivel de: Composición del moco y pH Componente gaseosos Metabolismo de la mucosa Lesión del cilio Inflamación del epitelio Cambios epiteliales Noyek et alCan J Infect Dis Vol 9 Supp B July-Aug 1998

29 RINOSINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES INHERENTES A LA MUCOSA I.T.R.S (Infecciones del tracto respiratorio superior - virales) Rinitis alérgica-FOCAL Rinitis no alérgica Tabaquismo Contaminación ambiental Intolerancia a los AINEs-ASA Reflujo gastroesofágico Exposición a temperaturas extremas Natación Aire acondicionado Descongestionant es tópicos

30 REFLUJO DE RADIOFARMACO

31 REFLUJO GASTROESOFAGICO

32 RINOSINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES Obstrucción mecánica:  Hiperplasia adenoidea  Alteración septum / Espolón  Cornete médio  Celdillas Haller,Onodi  Pólipos  Trauma  Cuerpo extraño/  Trabajo dental  Neoplasias

33 Procesos Disfuncionales de la Mucosa Trastornos inmunológicos Trastornos estructurales del cilio: –Síndrome de inmovilidad ciliar –Fibrosis quística Granulomatosis RINOSINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES

34 RINOSINUSITIS VIRAL: DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS 70 60 50 40 30 20 10 0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Días de enfermedad % de Paceintes con síntomas Fiebre Dolor de garganta Tos Drenaje nasal Gwaltney JM et al, JAMA 1967; 202: 484-500

35 GUIAS 2012 IDSA-INFEC. DISEASE SOC. OF AMERICA  PROBABLEMENTE BACTERIANA  TEMP >39oC, DESCARGA PURULENTA, DOLOR FACIAL 3-4 DÍAS CONSECUTIVOS  TRATAR SI: SX´S PERSISTENTES >10 DIAS  “DOBLE ENFERMEDAD”: FIEBRE, CEFALEA, RINORREA 5-6 DÍAS CON CURSO INICIAL MEJORANDO Y RECAIDA.  CHOW AW CLIN INFECT DIS: 2012;54:1041-45

36 GUIAS 2012 IDSA-INFEC. DISEASE SOC. OF AMERICA  1a LINEA: AMOXI-CLAVUL 5-7 DÍAS ADULTOS,10-14 DÍAS NIÑOS CASOS NO COMPLICADOS ABRS  DOXICILCLINA EN ALDULTOS  2a. LINEA: FLUORIQUINOLONAS  CEFALOSPORINA 3a GENERACIÓN ORAL +CLINDA EN NIÑOS  NO POR RESISTENCIAS: MACRÓLIDOS, TMP-SMX,CEF 1a Y 2a GENERACIÓN  CHOW AW CLIN INFECT DIS: 2012;54:1041-45

37 TRATAMIENTO DE RINOSINUSITIS ANTIBIOTICO 2-3 SEMANAS-6 SEM.  SOLUCION SALINA-SPRAY  ANTIHISTAMINICO 2a/3a GENERACION  ANTILEUCOTRIENOS  DECONGESTIONANTE  ESTEROIDE NASAL-SPRAY  PRN ESTEROIDE SISTEMICO  CIRUGIA SI TX. MEDICO FALLA

38 RINOSINUSITIS CRÓNICA  Sintomatología mayor a tres meses  Multifactorial  Alteraciones histopatológicas de la mucosa  Osteítis  Mayor presencia de anaerobios y hongos  Consideración quirúrgica temprana

39 RINUSINUSITIS ALERGICA FUNGICA CLASICA

40 MUCOCELE

41 OSTEITIS

42 GRACIAS

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44 AERD ASA-EXACERBATION RESPIRATORY DISEASE  CONDICIÓN CRÓNICA DIFICIL DE TRATAR CAUSADA POR SENSIBILIDAD A ASA/AINES COX-1 ASOCIADO A ASMA, RINOSINUSITIS Y POLIPOS NASALES.  PRESENTAN NIVELES ALTOS DE MOLÉCULAS PROINFLAMATRIAS Y BAJAS MOLÉCULAS ANTIINFLAMATORIAS, LO CUAL CAUSA SEVERO DAÑO A LAS MUCOSAS RESPIRATORIAS, CRECIMIENTO AGRESIVO DE PÓLIPOS NASALES Y ASMA EOSINOFÍLICA.  ASA→↓ COX-1 →↑ LO-5 Y LEUKOTRIENOS→↓PGE2 PROTECTORA →BRONCOSPASMO SUBITO, RINITIS, LARINGOSPASMO Y MUERTE LOS PACIENTES SON RESISTENTES A TX STÁNDARD,REQUIEREN ESTEROIDES ORALES Y MÚLTIPLES POLIPECTOMÍAS. DOSIS ASA >100 MG NO SON CARDIOPROTECTORAS  TRATAMIENTO: DESENSIBILIZACIÓN CON ASPIRINA, LUEGO DOSIS DE MANTENIMIENTO 300 MG/DÍA(325 MG BID IDEAL) TRATAMIENTO IDEAL: ASPIRINA-LISINA NASAL LÍQUIDA(SYNTHELABO,PARIS LAS=LYSINA ACETYL SALICILATO) 