1 Rinitis y su impacto en AsmaDr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG

2 Cavidad Nasal Límites 1- Techo Lámina Cribiforme 3- MedialSeptum Nasal 2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino 4- Lateral Pared Lateral Nasal

3 Septum Nasal Cartílago Lámina Perpendicular Etmoides CuadrangularLámina cribosa Seno Esfenoidal Septum Membranoso Vomer Cruz Medial (Cart. Alar) Premaxila

4 Pared Lateral Nasal Huesos que la conforman: 1- Hueso EtmoidalCornete Superior Cornete Medio 2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar 3- Cornete Inferior 4- Hueso Palatino 5- Hueso Lacrimal 6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos

5 Pared Lateral Nasal Celdillas Etmoidales Receso del Frontal Agger NasiSeno Esfenoidal Proceso Uncinado Bula Etmoidal Cornete Inferior Infundibulo Etmoidal Ostium del Maxilar

6 Drenaje Meatos 1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores 2- MedioSeno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

7 Complejo Osteo Meatal Lámina Cribiforme Seno Frontal Receso FrontalOrbita Lámina Papilácea Cornete Medio Celdillas Etmoidales Anteriores Concha Bulosa Seno Maxilar Osteum Seno Maxilar

8 Meato Medio Vista Endoscopica

9 Meato Inferior Vista Endoscopica

10 Crecimiento Senos Paranasales

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12 Fisiología Nasal Mucosa: epitelio cilíndrico ciliadopseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios. Ph: 5.5 – 6.5

13 Función Nasal Olfato

14 Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones Filtrar Aire Humedecer Aire

15 Ciclo de los Cornetes Constricción y dilatación cíclica deCiclos de 3-6 horas

16 Obstrucción Nasal Inflamatorias Mecánicas 1- Rinitis Infecciosa2- Rinitis Alérgica 3- Rinitis Vasomotora 4- Rinitis Medicamentosa 5- Rinitis Atrófica Mecánicas 1- Desviación Septal 2-Hipertrofia Cornetes 3- Pólipos Nasales 4- Tumores 5- Hipertrofia Adenoidea 6- Cuerpos Extraños 7- Atresia Coanas 8- Paladar Hendido

17 Definición Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos. Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

18 Clasificación RinitisRinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica

19 Rinitis Infecciosa Sintomas: Viral: Congestión nasal RinovirusRinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias Viral: Rinovirus Coronavirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus Otolarygol Head Neck Surg 2004;130:S7

20 Rinitis Infecciosa Edema y Mucosa Consgestiva Rinorrea Nariz Obstruida

21 Rinitis Infecciosa Vista Endoscopica

22 Rinitis Vasomotora Rinitis no alérgica Se asemeja a la alérgicaPero con Ig E normal Síntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal Posterior Reaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos. Nariz hiperreactiva, que responde de una manera exagerada a irritantes no específicos sin sensibilización alérgica

23 Rinitis Vasomotora Vista Endoscópica

24 Rinitis Vasomotora Tratamiento Médico: Descongestionantes EsteroidesTópicos Aerosol Sistémicos Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

25 Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina). Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa. Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares) Congestion (mucosa roja) Hipertrofia cornetes Inflamación y Edema

26 Rinitis Medicamentosa Vista Endoscópica

27 Rinitis Crónica AtróficaCultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasal Examen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal Ocena Fuerte mal olor Inflamación crónica con atrofia y fibrosis de capas mucosas -Destrucción ciliar -Ausencia de estructuras glandulares -Endarteritis obliterativa

28 Rinitis Crónica AtróficaTratamiento: Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + Antibiotico Antibióticos orales Tetraciclina Quirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

29 Ocena Post-Tx Vista Endoscopica

30 Rinitis Alérgica Fiebre de HenoSecreción Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Mucosa pálida Edema de Cornetes

31 Rinitis Alérgica Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

32 Rinitis Alérgica Saludo Alérgico

33 Rinitis Alérgica Vista Endoscópica

34 Alergenos

35 Rinitis Alérgica Cutireacción RAST ELISA

36 Poliposis Nasal Secundaria a rinitis alérgica o infección crónicaProviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar

37 Poliposis Nasal Vista Endoscopica

38 Poliposis Nasal Tratamiento Médico Antihistamínicos EsteroidesTx Quirúrgico FESS

39 Intermitente PersistenteARIA Clasificación Intermitente < 4 días por semana, o < 4 semanas Persistente > 4 días por semana o > 4 semanas Leve Sueño normal. Sin alteración de las actividades diarias, deportes, diversión Trabajo y escuela normales. Sin síntomas molestos. Moderada-Grave uno o más . Sueño anormal . Alteración de las actividades diarias, deportes, diversión . Trabajo y escuela anormales. . Síntomas molestos.

40 Asma y Rinitis Alérgica80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

41 Asma y Rinitis AlérgicaEl 80 % de los asmáticos padecen de rinitis alérgica Rinitis Alérgica Asma

42 Componentes Reacciones AlérgicasAlergenos Anticuerpos (IgE) Mastocitos Eosinófilos

43 Cascada Inflamatoria AlérgicaVasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos

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46 Cascada Alérgica

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48 Inflamación Mucosa Alérgica

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51 Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones InflamatoriasUn desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales Slide 1 Asthma is a chronic inflammatory disorder in which exposure to various stimuli results in airway obstruction and airflow limitation.1 Allergic rhinitis is an IgE-mediated inflammatory disorder in which exposure of the nasal membranes to allergens leads to nasal symptoms.2 Although asthma and allergic rhinitis traditionally have been diagnosed and managed as distinct lower- and upper-airway diseases, respectively, recent insights into their underlying pathophysiology have identified a continuum of inflammation within one common airway.3 Several new terms have been proposed to describe the ubiquitous airway inflammation observed in patients with concurrent allergic rhinitis and asthma. These include “one airway, one disease,”3 “allergic rhinobronchitis,”4 “united airways,”5 “and one linked airway disease,” 6 among others. This slide kit presents data from studies investigating the epidemiologic, pathophysiologic, and clinical links between allergic rhinitis and asthma.7 Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149. SGA W-6472-SS Slide 1

52 Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal Estornudos y Rinorrea HistaminaProstaglandinas Estornudos y Rinorrea Histamina Leucotrienos Congestión Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNTα

53 Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

54 Terapia No FarmacológicaA/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

55 Terapia FarmacológicaAntihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)

56 Antihistamínicos OralesEvitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

57 Clasificación de AntihistamínicosPrimera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

58 Esteroides Nasales Beclometasona (Beconase®) Budesonida (Rhinocort ®)Flunisolida (Nasarel ®) Fluticasona (Flixonase ®) Mometasona (Nasonex ®) Triamcinolona (Nasacort ®)

59 Antagonistas de Receptores de LeucotrienosMontelukast (Singulair®) Zafirlukast (Accolate®) Pranlukast (Azlaire®)

60 Anti IgE Omalizumad (Xolair®)

61 Producción de LeucotrienosLeucotrienos son producidos por células inflamatorias como: Eosinófilos, Células madre, Monocitos y macrófagos (cisteinil-leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4) Neutrófilos, monocitos, y macrófagos (LTB4) Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como respuesta a varios estímulos Alergenos Ejercicio Aspirina Slide 3 Leukotrienes are synthesized by a variety of inflammatory cells, including activated eosinophils, neutrophils, mast cells, monocytes, and macrophages. Monocytes and macrophages can synthesize both LTB4 and LTC4. Activated eosinophils and mast cells preferentially generate LTC4. The cysteinyl leukotrienes (LTC4, LTD4, and LTE4) are produced in sensitive subjects in response to various stimuli, such as allergens, exercise, and aspirin. Many cells produce and export LTA4, which is subsequently metabolized by other cells into LTB4 and/or cysteinyl leukotrienes.1 1. Pauwels RA, Joos GF, Kips JC. Leukotrienes as therapeutic target in asthma. Allergy 1995;50: Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:

62 Función del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y NasalesAdapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16: , 1995. Aumento de Secreción Mucosa Disminución del Transporte Mucoso Proteinas Cationicas (Daño Celulas epitaliaes) Epitelio Aereo Aumentada liberación de tachykinins Slide 3 Cysteinyl leukotrienes are key mediators of the inflammatory process that underlies both allergic rhinitis and asthma.6 They contribute to activation and recruitment of inflammatory cells (e.g., eosinophils), increased vascular permeability leading to edema, and increased mucus secretion.7,14,15 However, the site of these inflammatory events, and hence their clinical expression, differs: the upper respiratory tract is affected in allergic rhinitis and the lower respiratory tract in asthma.6,16 Specifically, cysteinyl leukotrienes contribute to edema formation and increased mucus secretion in the nasal passages of patients with allergic rhinitis. In a LTD4 challenge study, one molecule of LTD4 was shown to induce nasal airway resistance at a threshold concentration of approximately 5000 molecules of histamine, demonstrating a potent effect of cysteinyl leukotrienes on this parameter of nasal obstruction.17 In patients with asthma, edema in the airway wall and lumen contributes to airflow obstruction and hyper-responsiveness, while increased mucus secretion and decreased mucus clearance in the airways leads to airway obstruction.12,18 The cysteinyl leukotrienes are also powerful bronchoconstrictors, with up to approximately 1000 times the potency of histamine on a molar basis.12 In addition, airway smooth muscle proliferation, a feature of chronic asthma, contributes to hyperresponsiveness and airway remodeling.14,18 Reclutamiento Eosinofilos Fibras Sensoriales C Vaso Sanguíneo Cisteinil leucotrienos Músculo liso (Pulmón) Edema Células Inflamatorias (e.g., Cel. Madre, eosinofilos) Contracción y proliferación Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22): ; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:

63 Suprime producción de Citokinas (IL-4, IL-5) Antagonista de Receptor de Leucotrienos Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos Suprime producción de Citokinas (IL-4, IL-5) Reduce eosinófilos en moco y sangre periférica Reduce llegada de monocitos/macrófago Atenúa la hiperrespuesta a la histamina y produce efectos benéficos contra el aire frio Slide 34 Through inhibition of the CysLT1 receptor, the leukotriene receptor antagonists have the following anti-inflammatory effects: Suppression of the production of certain cytokines, such as IL-4 (which affects IgE antibody production), IL-5, and GM-CSF (which affect eosinophil activation).22 Reduction of airway eosinophilic inflammation, eosinophil chemotaxis, peripheral blood eosinophil counts, and monocyte/macrophage influx.23 Inhibition of LTD4-induced bronchoconstriction. Montelukast has been shown to shift the dose-response curve by approximately 200-fold.23 A single dose of leukotriene receptor antagonist has been shown to attenuate bronchial hyperresponsiveness to histamine and distilled water. Treatment for 7 days has been shown to produce beneficial effects on airway responsiveness to cold, dry air.22 Ref 22, p 1539C Ref 23, p 178B Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119: ; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: SGA 2001-W-6418-SS Slide 34 Ref 23, p 178A Ref 22, p 1539A,B

64 Tratamiento Invasivo Rinitis1- Inyección Submucosa corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

65 Reducción de Cornetes con Rayo Laser de CO2

66 Reduccion de cornetes con Shaver