1 ROBERTO C FOMINAYA PARDO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA VASCULAR CIRUGIA ENDOVASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR E.S.E HOSPITAL SANTA SOFÍA DE CALDAS, MANIZALES

2  5 veces >  3.5 veces caucásicos > negros > hispanos  Prevalencia 3.2 % USA 8.8 % Italia  Decimo quinta causa de muerte en USA

3 RIESGO DE RUPTURA RIESGO DE REPARACION ELECTIVA EXPECTATIVA DE VIDA

4 T ( cilindro) = presión x radio diámetro Riesgo de ruptura Riesgo de muerte Fn diámetro reparación electiva (

5 TAMAÑO AAA % RUPTURA / AÑO < 4 cm 0% 4 y 5 cm 0- 5 % 5 y 6 cm 3 - 15 % 6 y 7 cm 10 – 20 % 7 Y 8 cm 40 % J Vasc Surg 1992; 15:1046-1056

6  United Kingdom Small Aneurysms  The Aneurysms Detection And Management Veterans Affairs Cooperative Study (ADAM) Lancet 1998 ; 352:1649- 1655 B J Surg 2000; 87: 742- 749 Tasas de ruptura 0.5% /año Tasas mortalidad cx electiva 2.7%- 5.7% 38% alcanzaron los 5.5 cm 6% AAA pequeños ruptura

7 RIESGO DE RUPTURA RIESGO DE REPARACION ELECTIVA EXPECTATIVA DE VIDA

8 Arch Intern Med 1995 ; 155:1998-2004

9 RIESGO DE RUPTURA RIESGO DE REPARACION ELECTIVA EXPECTATIVA DE VIDA

10  Aneurismas de 5.5 cm y 5 cm  Aneurismas con expansion aguda, sintomáticos independiente del tamaño  Aneurismas pequeños en el seguimiento > 1cm / año  Aneurismas complicados con ateroembolismos ( trash foot) ( blue toe syndrome)  Aneurismas atípicos micóticos, saculares o con disecciones---

11  Enfermedad coronaria  Enfermedad carotídea  Nefropatía Isquémica  EPOC http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/ perio/update/periupdate_index.htm

12  Manejo Médico  Cirugía Convencional  Cirugía Endovascular

13  Abandono de Tabaquismo  Estatinas  Doxiciclina, Roxitromicina, I Ecas  Betabloqueadores

14 Michael Ellis De Bakey Presidente Charles de Gaulle Albert Einstein

15 Complicaciones Frecuencia (% ) Muerte < 5 IAM 2 – 8 Neumonía 5 Falla renal 5- 12 Necesidad de Diálisis 1-6 TVP 8 Sangrado 2-5 Stroke 1 Isquemia de MIIS 1-4 Isquemia de Colón 1-2 Isquemia medular

16 Dr Norman Hertzer 4 series n = 2509 5 series n = 3303

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18 Veith Symposium NYC 2007  Experimentos iniciales J Parodi 1976  Impacto Stent de Palmaz 1980 ´s  Primer implante en humanos 6 de Septiembre de 1990

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20 Evaluación Morfológica

21 Angio TAC ( Angiotomografia Helicoidal) Cortes mínimo de 3 mm Hígado Origen de Art Renal Izq. Aorta Abdominal (Altura de Art Renal Izq) Aorta Abdominal (Diam. Cuello Proximal ) Regla de Referencia Riñon Izq. Art.Renal Izq.

22 Angiografia convencional Con cáteter centímetrado

23 LONGITUDES  L 1 : Desde la arteria renal más caudal hasta la bifurcación aórtica. L 2 : Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal contralateral. L 3 : Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal ipsilateral. DIAMETROS  D 1 : Diámetro a la altura del cuello proximal. Generalmente se mide inmediatamente distal al origen de la arteria renal más caudal. Se debe comprobar la ausencia de conicidad midiendo un segundo diámetro 15mm distal a D1.  D 2 : Diámetro de la arteria ilíaca primitiva contralateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal.  D 3 : Diámetro de la arteria ilíaca ipsilateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal.

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25  Morfológicas cuello proximal -- Longitud > 15 milímetros (1.5 cm ) -- Diámetro hasta 36 mm ( 0versize 10-20%) -- Angulación hasta 60 grados -- Trombo mural -- calcificación < 25%

26 Angulación Trombo - Calcificación 60°

27 Conicidad

28 BYPASS ILIACO TEMPORAL ILIACAS < 7.5 MM DIAMETRO

29 Limitaciones morfológicas : Segmento iliofemoral

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31 Embolización coils – espirales

32 Endologix- Powerlink Ancure - Guidant Excluder - Gore Talent- Medtronic AneuRx- Medtronic Endurant- Medtronic Zenith -Cook

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34 Carlos Timarán Dallas U.S.A

35  Local / Sedación  Espinal o peridural / sedación  General

36  Consentimiento informado  Confirmar la existencia de: ◦ prótesis y extensiones ◦ introductores correspondientes ◦ Material quirúrgico:  Electro bisturí  Prótesis  Caja de cirugía vascular ◦ Otro material de endovascular:  Lazos de diferente tamaño  Catéteres  Pigtail  Recto multiperforado  Centimetrazos, rectos y pigtail  Sidewinder de varias curvas  Multiproposito  Cobra  Guias:  Hidrofilicas convencionales cortas y largas  Hidrofilicas rígidas cortas y largas  De soporte tipo Lunderquist  Balones de angioplastia de diferente diámetro  Balones de latex

37  Nefroprotección Hidratación – N Acetilcisteína  Inhibidores de bomba de protones- Anti H2  Profilaxis Antitrombótica  Profilaxis antibiótica  Acceso Venoso Central y linea radial  Mantenimiento de la T corporal

38 Disección de ambas arterias Femorales Posicionamiento De un cateter de pigtail suprarrenal Y control de aterias Renales

39 Medtronic Endoprothesis

40  Unidad de cuidado intensivo o intermedio 24 horas  Monitoreo hemodinámico estricto  Continuar hidratación N- aceti cisteina  HBPM profiláctica ( 1 mg / kg / dosis )  Retirar Sonda Vesical, drenajes, y cáteter central cuando se traslade a piso  Con la Deambulación se retira HBPM y se inicia antiagregación

41 SISTÉMICAS. Cardíacas. Pulmonares. Sepsis. Insuficiencia renal. Isquemia Intestinal. Problemas relacionados con Anestesia. Nefrotoxicidad. Mortalidad LOCALES Accesos vasculares Síndrome post implante Endoleaks, endofugas o parafugas Migraciones Oclusiones de rama

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43  AngioTC al egreso – 3, 6, 9,12 meses luego cada año  La angiorresonancia puede ser de utilidad para la detección de endofugas o en I R C, contraindicada la AngioTAC y no tienen endoprótesis stents acero (stainless steel) Zenith ( Cook)

44 ENDOVASCULAR CONVENCIONAL

45  Dutch Ramdomized Endovascular Aneurysms Management (DREAM)  EVAR – 1 ( Endovascular Repair Infrarenal AAA)  The Veterans Affairs Open Vs Endovascular Repair ( OVER)  French Aneúrisme de l´aorte Abdominale : Chrirurgie Vs Endoprothése ( ACE)

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47  1082 Pctes 543 EVAR 532 OSR  Mortalidad 30 días EVAR 1.7% -- OSR 4.7 % P= 0.009  Mortalidad todas las causas 26 y 29 % N.S  Sobrevida 3% muertes asociadas al aneurisma

48  Complicaciones 41% evar 9% reparo convencional  Reintervenciones 20% evar 9% reparo convencional

49  1042 Pacientes AAA  582 para 0.R y 460 para EVAR  14 Instituciones U.S.A --------O.S.REVAR Anestesia General 97.3%68 % Unidades de Sangre 2.27 ud 0.64 ud Duración de la cirugía 3.82 horas 3.3 horas Mortalidad 30 días 3.952.8 Morb 30 días 3524 Estancia en Días 9.3 4.4 Hua, J Vasc Surg 2005

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51  61,598 pacientes Cx electiva AAA  EVAR 29, 542 Cx 32,056  Mortalidad Periop EVAR : 1.2 % cx: 4.8 % Schermerhorn, Marc NEJM 2008

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56 N= 1252 promedio de seguimiento 8 años Mortalidad perioperatoria EVAR 1.8 y osr 4.3 Mortalidad relacionada con el aneurisma y por todas las causas no se mantiene

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58 33 Hospitales UK – 197 endovascular 207 no intervencion Mortalidad 30 dias EVAR 7.6 OR 12.4% ligera menor tasa De mortalidad asociada al aneurisma, no diferencias Mortalidad todas las causas seguimiento promedio 8 años

59  El manejo del paciente con AAA es individual muchos factores a tener en cuenta  Las opciones de tratamiento tanto la endovascular, como la cirugía convencional tienen sus ventajas y desventajas  La mortalidad perioperatoria es significativamente menor en EVAR, pero la mortalidad relacionada con el aneurisma y por todas las causas no son significativas según los ultimos reportes EVAR 1- DREAM Mayo 20 de 2010 –  EVAR tasas de reintervenciones y complicaciones a largo plazo ( endoleaks )

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61 “En eso reconozco al docto señor. Aquello que no palpáis, está cien leguas distante de vos; aquello que no comprendéis, para vos no existe ; aquello que no calculáis, creéis que no es verdad; aquello que no pesáis, no tiene para vos peso alguno ; aquello que no podéis amonedar, imagináis que nada vale. “ Johan Wolfang Goëthe. Faustus