1

2 Rodzaje immunoprofilaktyki chorób zakaźnych  czynna (szczepienie) o szczepienie podstawowe – jedna lub kilka dawek podawanych w krótkich odstępach czasu w celu skutecznego wzbudzenia swoistej odporności humoralnej i komórkowej oraz komórek pamięci immunologicznej o szczepienie przypominające – podanie osobie zaszczepionej podstawowo kolejnej dawki szczepionki w celu szybkiej mobilizacji komórek pamięci immunologicznej i zwiększenia poziomu ochrony (np. stężenia swoistych przeciwciał), w przypadku gdy po szczepieniu podstawowym ulega on z czasem zmniejszeniu, zwiększając ryzyko zakażenia.  bierna – podanie pozajelitowo gotowych przeciwciał o działaniu ochronnym  czynno-bierna – kombinacja powyższych metod.

3  Jednoczesne podanie szczepionki w celu uodpornienia na dłuższy czas i immunoglobiny w celu szybkiego uodpornienia  Podanie w odległe od siebie części ciała  Uodpornienie ponarażeniowe, po ekspozycji na zakażenie, po kontakcie

4  Immunoglobuliny ludzkie lub immunoglobuliny zwierzęce  Szybki wzrost odporności po podaniu preparatu  Utrzymywanie się odporności tylko kilka tygodni  Odczyny alergiczne

5 Ze względu na czas uodpornienia w stosunku do kontaktu z drobnoustrojem chorobotwórczym wyróżnia się immunoprofilaktykę  przedekspozycyjną – realizowaną przed kontaktem z drobnoustrojem chorobotwórczym  poekspozycyjną – realizowaną po ekspozycji na zakażenie nieuodpornionych osób, w przypadku chorób o dłuższym okresie wylęgania (np. wścieklizna, a w wyjątkowych sytuacjach także: tężec, WZW typu B lub A, odra, ospa wietrzna).

6 Ludzkie immunoglobuliny  Preparaty otrzymane z puli osocza co najmniej 1000 zdrowych krwiodawców przebadanych w kierunku obecności antygenu HBs, przeciwciał anty-HIV1, anty-HIV2, anty-HCV i antygenowi kiły a także aktywności ALT i AST.  Immunoglobulina jest koncentratem przeciwciał o szerokim zakresie swoistości.  Preparaty i.m. zawierają co najmniej 90% immunoglobuliny G, a niektóre zawierają środek konserwujący (mertiolat).  Preparaty do stosowania i.v. zawierają co najmniej 95% IgG oraz niewielkie ilości IgA i IgM, z wyjątkiem preparatu Pentaglobin, zawierającego oprócz IgG również 12% IgA i 12% IgM.  Preparat stosuje się leczniczo w ciężkich zakażeniach lub profilaktycznie w celu dostarczenia pacjentowi gotowych przeciwciał.  Immunoglobuliny wykazują również działanie immunoregulujące, którego mechanizm nie został do końca poznany.  T 1/2 wynosi ok. 21 dni dla osób z prawidłowym mianem IgG, dla osób z hipo- lub agammaglobulinemią wydłuża się do 32 dni.  Szczyt stężenia przeciwciałwystępuje 2–3 dni po podaniu immunoglobuliny i.m., a po podaniu s.c. – po ok. 4 dniach.

7 Wskazania do stosowania ludzkiej immunoglobuliny – preparaty domięśniowe  Profilaktycznie w pierwotnych i wtórnych niedoborach immunologicznych.  Preparaty do stosowania i.m. są wskazane w: poeksopzycyjna profilaktyka odry u osób podatnych w ciągu 6 dni po kontakcie poekspozycyjna profilaktyka WZW A w ciągu 14 dni po kontakcie

8 Wskazania do stosowania ludzkiej immunoglobuliny – preparaty dożylne o profilaktyka zakażeń bakteryjnych oraz wirusowych u osób z hipo- i agammaglobulinemią, o leczniczo w samoistnej plamicy małopłytkowej, chorobie Kawasaki, zespole Guillaina i Barregozakażeniu HIV u dzieci, przewlekłej białaczce komórek B, po przeszczepieniu szpiku kostnego u dorosłych, przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinacyjnej oraz w innych chorobach autoimmunologicznych, o leczniczo w ciężkich zakażeniach bakteryjnych i wirusowych, łącznie z leczeniem przyczynowym.

9  Wyprodukowane z surowicy koni, bydła, baranów uodpornionych w długim cyklu szczepień  Oczyszczone frakcje swoistej immunoglobuliny G  Reakcja anafilaktyczna, choroba posurowicza  Próba uczuleniowa

10 Specyficzne immunoglobuliny zawierają wysokie miana przeciwciał przeciwko określonej chorobie zakaźnej  Antytoksyny – stosowane leczniczo o Błonicza o Tężcowa o W zatruciu jadem kiełbasianym o Przeciw jadowi żmij  Stosowane profilaktycznie u osoby podatnej po kontakcie o HBV o Ospa wietrzna o CMV o Wścieklizna

11  Żmija zygzakowata Vipera berus  Antytoksyna monowalentna, końska 500 j.a. dom.  Pokąsanie przez kilka żmij 10-20 ml dom.  Dożylnie w stanach zagrożenia życia

12 Antytoksyna jadu żmij  ( Immunoserum contra venena viperarum europaearum)  Antytoksyna jadu żmij zawiera swoistą końską immunoglobulinę G, która wiążąc jad żmij Vipera berus neutralizuje jego właściwości toksyczne. Preparat otrzymuje się z surowicy koni immunizowanych jadem europejskiej żmii zygzakowatej.  Antytoksynę jadu żmij stosuje się u osób pokąsanych przez żmiję zygzakowatą europejską.

13  Wstrząs anafilaktyczny – odczyn wczesny, I typ reakcji, w czasie injekcji lub bezpośrednio po niej  Choroba posurowicza – odczyn późny, III typ reakcji, po 7-14 dniach  Reakcja gorączkowa, zaczerwienienie i obrzęk Powikłania stosowania surowicy obcogatunkowej

14 Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji  1) nagłe pojawienie się objawów (w ciągu minut lub godzin) w obrębie skóry i/lub błony śluzowej (np. uogólniona pokrzywka, świąd lub zaczerwienienie, obrzęk warg, języka i języczka) oraz co najmniej 1 z poniższych:  a) zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia)  b) spadek ciśnienia krwi lub objawy wskazujące na niewydolność narządów (np. hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie moczu/stolca)

15 Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji  Lub  2) co najmniej dwa objawy z poniższych, występujące krótko po kontakcie z alergenem, który prawdopodobnie wywołał reakcję u danego pacjenta (w ciągu kilku minut lub godzin):  a) zmiany w obrębie skóry i błony śluzowej (np. uogólniona pokrzywka, świąd i zaczerwienienie, obrzęk warg, języka i języczka)  b) zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia)  c) spadek ciśnienia krwi lub objawy wskazujące na niewydolność narządów (np. hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie moczu/stolca)  d) zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. kurczowy ból brzucha, wymioty)

16 Choroba posurowicza – od 7 do14 dni po injekcji  Wzrost temp. ciała, dreszcze, bóle głowy  Nudności, wymioty  Obrzęk węzłów chłonnych  Wysypka o charakterze pokrzywki  Obrzęk stawów - poliarthritis  Wahania RR, tachykardia  Glomerulonephritis  Granulocytoza,  eozynofilia,  proteinuria

17  Wywiad odnośnie chorób alergicznych  Uprzednio otrzymane preparaty  Zestaw przeciwwstrząsowy  Próba uczuleniowa !

18 0,1 ml surowicy rozcieńczonej 1:10 fizjologicznym roztworem soli Obserwacja 20 min. brak objawów {----} próba ujemna Podajemy antytoksynę jednorazowo Śródskórna próba uczuleniowa

19 Zaczerwienienie, obrzęk, bąbel {+++} Uczulenie na surowicę Wstrzykuje się sposobem odczulającym rozcieńczona 1:20 - 1:10 w dawce 0,1 - 0,5 ml podskórnie, co pół godziny nierozcieńczona po 0,2 - 0,5 ml podskórnie.

20 Zatrucie jadem kiełbasianym  Antytoksyna botulinowa ABE zawiera mieszaninę swoistych immunoglobulin G, które wiążąc toksyny botulinowe A, B i E, neutralizują ich właściwości toksyczne. Lek otrzymuje się z surowicy koni immunizowanych, odpowiednio toksoidem i toksyną jadu kiełbasianego typu A, B lub E.).

21  Dotarcie do wszystkich osób, które nie wykazują objawów choroby, lecz spożyły pokarm, będący przyczyną zatrucia  Poliwalentna antytoksyna 10 - 20 ml dom. [1 fiolka 10 ml = 5000 j.a. antytoksyny A i B, 1000 j.a. antytoksyny E]  Monowalentna, odpowiedniego typu 10000 j.a. domięśniowa [końska]

22  Antybiotyk  Szczepionka - dawka przypominająca  Antytoksyna błonicza [końska] wyjątkowo u osób nieuodpornionych z bliskiego kontaktu 100 j. m./kg m.c. domięśniowo Błonica

23  Szczepionka T lub Td podskórnie w jedno ramię +  Ludzka immunoglobulina p/tężcowa 250 – 500 j.m. dom w drugie ramię Tężec uodpornienie czynno-bierne

24

25  Niezwłoczne, dokładne oczyszczenie rany, chirurgiczne opracowanie, opatrzenie [eradykacja przetrwalników i uniemożliwienie namnażania bakterii, zahamowanie produkcji tetanospazminy]  Antybiotyki – penicyliny, tetracykliny, makrolidy r. kąsane, miażdżone, kłute, postrzałowe [eradykacja p.wegetatywnych]  Uodpornienie w zależności od charakteru i okoliczności zranienia, uprzednich szczepień oraz stanu pacjenta

26

27  Masywne zakażenie bakteryjne – [gleba]  Gdy upłynęło > 24 h  Nie można prawidłowo opatrzeć rany  Wstrząs pourazowy, duża utrata krwi  Silne wyniszczenie, osłabienie  Obniżona odporność, leczeni cytostatykami, hormonami kory nadnerczy  Napromieniowanie radioaktywne Wysokie ryzyko zachorowania na tężec

28 Szczepienie podstawowe lub przypominające  ostatnia dawka mniej niż 5 lat temu – nie wymaga,  ew. gdy szczególnie wysokie ryzyko rozważyć podanie jednej przypominającej dawki T lub Td  ostatnia dawka 5 - 10 lat temu – T lub Td, jedna przypominająca dawka

29  ostatnia dawka szczepienia podstawowego lub przypominającego więcej niż 10 lat temu – uodpornienie czynno-bierne  Nie szczepieni, niekompletnie szczepieni, historia szczepień niepewna – uodpornienie czynno-bierne, następnie kontynuować szczepienie podstawowe 0,1,6 miesięcy Wysokie ryzyka wystąpienia tęzca – komu podać immunoglobulinę?

30  Ostatnia dawka szczepienia podstawowego lub przypominającego mniej niż 5 lat temu - nie wymaga  Ostatnia dawka więcej niż 5 lat temu - T lub Td, jedna przypominająca dawka  Nie szczepieni, niekompletnie szczepieni, historia szczepień niepewna - T lub Td, następnie kontynuować kolejne dawki szczepienia podstawowego: 0,1,6 mies. Niskie ryzyko wystąpienia tężca tylko profilaktyka czynna - szczepienie

31 Błonica i tężec –szczepionki dla dorosłych  Zawierają toksoid (inaktywowana toksyna) błoniczy w zmniejszonej dawce (d) i tężcowy (T)  Występują w postaci skojarzonej (Td), także z antygenami pałeczki krztuśca (Tdap - Boostrix) i polio (Tdap-IPV – Boostrix -polio), lub monowalentnej (d lub T).

32 Szczepienie przeciwtężcowe jest dopuszczone a nawet wskazane w ciąży

33  Kwalifikacja w specjalistycznych Poradniach Chorób Zakaźnych w Łodzi ul. Kniaziewicza 1/5

34 Szczepienie profilaktyczne przednarażeniowe  Lekarze i studenci weterynarii, technicy  Personel laboratoriów  Pracownicy rzeźni, targowisk, leśnicy, myśliwi, strażnicy leśni, wypychacze zwierząt, hodowcy  Speleolodzy  Podróżujący na tereny z enzoocjami

35  Szczepienie podstawowe w dniach 0, 7, 28  Szczepienie uzupełniające po roku  Szczepienia przypominające co 3 - 5 lat

36  pokąsane przez zwierzę z rozpoznaną wścieklizną  pokąsane przez zwierzę dzikie, nieznane, zbiegłe, [padłe lub zabite], u których nie wykluczono wścieklizny  kontakt ze śliną lub tkanką mózgową zwierzęcia podejrzanego lub wściekłego  personel medyczny

37  Czas, w którym wirus ukazuje się w ślinie przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych choroby, jest stały i mieści się w granicach 0 - 10 dni, najczęściej 1 - 3 dni  Zasada przyżyciowej obserwacji weterynaryjnej zwierząt przez 15 dni – psy i koty

38 Pierwsza pomoc:  obficie przemyć ranę bieżącą wodą i mydłem, dokładnie spłukać  zdezynfekować 40-70% alkoholem, jodyną, 0,1% sterinolem  opracowanie rany – nie zaszywać natychmiast  rozważyć wskazania do antybiotykoterapii  profilaktyka przeciwtężcowa !

39 Rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego można odłożyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, o ile zwierzę, które naraziło człowieka nie wykazywało objawów choroby podczas ekspozycji i jest możliwa jego piętnastodniowa obserwacja weterynaryjna – dotyczy wyłącznie psa i kota

40  Szczepionka w dniach 0, 3, 7, 14, 28  Dorosłym w m. trójgłowy ramienia, dzieciom w przednio-boczną okolicę uda  Szczepieni uprzednio – w dniach 0 i 3 Wścieklizna postępowanie poekspozycyjne u osób kwalifikowanych do szczepień

41  Równocześnie z cyklem szczepień lub do 7 dnia od czasu podania szczepionki  Swoista immunoglobulina ludzka 20 j.m./kg masy ciała dom. i ew. połowa wyliczonej dawki - wkroplenie do rany, nastrzyknięcie okolicy rany  Immunoglobuliny nie podaje się szczepionym uprzednio Profilaktyka czynno-bierna u osób pokąsanych przez zwierzę dzikie, nieszczepione lub podejrzane o wściekliznę

42 Jeżeli została narażona osoba uprzednio szczepiona przeciw wściekliźnie, podaje się tylko dwie dawki przypominające szczepionki według schematu w 0 i 3 dobie. Nie należy podawać swoistej immunoglobuliny.

43

44

45  Szczepienie obowiązkowe MMR  Żywe, atenuowane wirusy odry, różyczki i świnki

46  Uodpornienie bierne Gamma-Globulina ludzka 15% 0,25 ml/kg m.c. do 5 dni od kontaktu, głęboko domięśniowo,  Uodpornienie czynno-bierne + szczepionka

47  Uodpornienie czynne szczepienie obowiązkowe MMR  Uodpornienie bierne Gamma-Globulina ludzka 15% 20 – 30 ml dom. kobietom w ciąży

48  Szczepienie zalecane  Żywe, atenuowane wirusy  Powyżej 9 m.ż. dwie dawki w odstępie 6 tygodni  Bezpłatne szczepienia od 2008 r. dla dzieci z obniżoną odpornością

49 Swoista immunoglobulina ludzka - Varitect  Zapobiegawczo 1 ml/kg m.c. dożylnie do 96 godzin po ekspozycji  Leczniczo 2 ml/kg m.c. dożylnie

50 Varitect  Wrodzony niedobór odporności  Leczeni cytostatykami, immunosupresyjnie, radioterapią – choroby nowotworowe, białaczki  Noworodki matek, które zachorowały 5 dni przed i 2 dni po porodzie  Kobiety w ciąży

51  Szczepienie obowiązkowe noworodków  Szczepienie obowiązkowe osób narażonych na zakażenie  Schemat zalecany 0-1-6 m  Szybkie uodpornienie 0-7-12 dni +12 mies. HBV

52 Gamma-anty HBs 200, 1000  Noworodki matek HBs+ 200 j. dom. nie później niż 12 godz. po urodzeniu + szczepionka  Po ekspozycji 1000 j. dom. do 48 godz.  Długotrwale hospitalizowani co 3 - 4 tyg. Hepatect amp. po 2 i po 10 ml  Noworodki 0,4 ml/kg w powolnym wlewie dożylnym  Po ekspozycji 0,12 - 0,2 mg/kg m.c. doż. Swoista immunoglobulina przeciwko HBV

53 Cytotect  Profilaktyka przed przeszczepami 50 - 150 j/kg m.c we wlewie dożylnym 6 dawek co 2 tyg.  Leczenie – cytomegalia wrodzona Swoista immunoglobulina przeciwko CMV