1 Rola NPR w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób kobiecychlek. Maria Szczawińska specj. ginekolog – położnik

2 NPR w profilaktyce choróbOpieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

3 PLANOWANIE POCZĘCIA cykl ciążowyprezentacja wykonana przy pomocy programu CTLife

4 Planowanie ciąży (Prekoncepcja)● gotowość i dojrzałość psychiczna małżonków do podjęcia funkcji rodzicielskich, ● ocena stanu zdrowia kobiety i mężczyzny, ● badanie ginekologiczne, cytologia, ● samoobserwacja– poznanie głównych wskaźników płodności; prowadzenie kart obserwacji cyklu miesiączkowego, ● profilaktyka wad cewy nerwowej u dziecka (suplementacja kwasem foliowym), ● ocena przeciwciał przeciw wirusowi różyczki (ewentualne szczepienie),

5 Planowanie ciąży (Prekoncepcja) - c.d.● ocena przeciwciał przeciw toxoplazmozie, ● unikanie używek (alkohol, nikotyna), leków, ● badanie antygenu HBs i ewentualne szczepienie, ● unikanie szkodliwych czynników środowiska zewnętrznego, ● unikanie kontaktu z osobami chorymi zakaźnie, ● modyfikacje przyzwyczajeń żywieniowych i unormowanie masy ciała, ● możliwość towarzyszenia dziecku i nawiązywania z nim więzi psychicznej od pierwszych chwil jego życia.

6 Towarzyszenie w rozwoju dzieckaw kolejnych miesiącach jego życia płodowego

7 NPR w profilaktyce choróbOpieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

8 Najczęstsze zmiany śluzu szyjkowego w cyklu miesiączkowym kobietysamoobserwacja: ● nie stwierdza się wydzieliny śluzowej, suchość lub stała niezmieniająca się wydzielina śluzowa ● śluz gęsty, lepki, wilgotny ● śluz przejrzysty, rozciągliwy, przypominający konsystencją białko surowego jaja kurzego, daje odczucie śliskości, naoliwienia w przedsionku pochwy ● nie stwierdza się wydzieliny, suchość

9 Upławy - nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych● zaburza obraz śluzu ● wymaga diagnostyki (badanie biocenozy pochwy z antybiogramem, cytologia) ● wymaga leczenia

10 STAN ZAPALNY POCHWY                           Z.S. lat 35 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle dni grzybica pochwy

11 Upławom sprzyja: ● ciasna, uszyta ze sztucznych tworzyw bielizna i ubranie ● stałe noszenie podpasek ● tampony dopochwowe ● stosowanie środków drażniących chemicznie ● niektóre rodzaje pachnących mydeł i dezodorantów, środków higieny intymnej i środków dezynfekujących

12 Każda wydzielina śluzowa podbarwiona krwią a nie związana z okresem okołoowulacyjnym wymaga konsultacji lekarskiej ● wykluczenia zmian organicznych np.: polipa, nadżerki, chorób nowotworowych ● diagnostyki krwawień czynnościowych ● leczenia

13 NPR w profilaktyce choróbOpieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

14 Określenie terminu porodu1. Według reguły Naegelego termin porodu = data ostatniej miesiączki – 3 miesiące + 7 dni średni czas trwania ciąży = około 280 dni = 40 tygodni = 10 miesięcy księżycowych (wiarygodność w cyklach regularnych nie sprawdza się w cyklach długich) 2. Według poczęcia termin porodu = data poczęcia – 3 miesiące – 7 dni średni czas trwania ciąży = od dnia zapłodnienia do porodu = około 266 dni = 38 tygodni = 9,5 miesięcy księżycowych                          

15 TERMIN PORODU B.S. lat 24 nie rodziła nie roniła cykle 29-94 dniwszystkie dwufazowe, dł. II fazy dni USG w i 35 tyg. ciąży potwierdziło termin porodu wg poczęcia wg reg. Naegelego:  wg poczęcie 27,  20 – poród syn 3300g/57 cm                          

16 NPR w profilaktyce choróbOpieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

17 Powrót płodności po porodzie zależy od sposobu karmienia dzieckaKarmienie sztuczne i mieszane: - niepłodność tylko 3 pierwsze tygodnie po porodzie, - samoobserwacja od 22 dnia ( w 4.tygodniu) po porodzie. Pełne karmienie piersią: - niepłodność zwykle do czasu wprowadzenia innego pokarmu niż mleko matki, nie wcześniej niż po 12 tygodniach, najczęściej 6-8 miesięcy, czasem nawet po zakończeniu karmienia, - samoobserwacja od 5-6 tygodnia po porodzie.

18 Powrotowi płodności po porodzie sprzyja:– nagła redukcja karmienia piersią, – zmniejszenie ilości karmień, zwłaszcza nocnych, – odstawienie od piersi, – stres np.: choroba dziecka, niewiara w siebie, wątpliwości co do ilości pokarmu, – wprowadzenie dodatkowego pożywienia dla dziecka.

19 Charakterystyka cykli po porodzie:– owulacja może wystąpić przed pojawieniem się pierwszej miesiączki, – różna długość cykli, – zdarzają się cykle bezowulacyjne, – czasem cykle owulacyjne ze skróconą fazą lutealną, – czasem rozbieżność czasowa głównych objawów płodności.

20 A. C. lat 22, dwa razy rodziła, podstawowy model niepłodności = sucho

21 J. Z. lat 30, dziecko przez pierwsze 10 dni karmione butelką w szpitalu, w domu karmione wyłącznie piersią, okresowo smoczek. Pierwsza miesiączka 6 tyg. po porodzie.

22 Metoda LAM Metoda laktacyjnego braku miesiączek(Lactational Amenorrhea Method) – zalecana przez WHO do stosowania – obejmuje 6 pierwszych miesięcy życia dziecka – nie wymaga prowadzenia jakichkolwiek obserwacji – nie ma ograniczeń współżycia Bellagio (Włochy 1988)

23 Kryteria metody LAM Odpowiedz na 3 pytania: 1.czy dziecko ma mniejniż 6 miesięcy życia? 2.czy po 56 dniu po porodzie nie wystąpiło krwawienie? 3.czy dziecko karmione jest wyłącznie lub prawie wyłącznie piersią?

24 Kryteria metody LAM 3 x TAK – istnieje tylko 2%prawdopodobieństwo powrotu płodności w ciągu 6 miesięcy po porodzie – 0.7% przy wyłącznym karmieniu piersią – 2.9% przy prawie wyłącznym karmieniu piersią 1 lub więcej x NIE – metoda LAM nie ma zastosowania

25 NPR w diagnostyce chorób kobiecychDiagnostyka owulacji Zaburzenia cykli miesiączkowych u kobiet

26 Diagnostyka owulacji - objaw szczytu śluzu● samoobserwacja: – obraz śluzu: przejrzysty, rozciągliwy, konsystencją przypomina surowe białko jaja kurzego – odczucie: śliskość, mokrość, naoliwienie ● badanie ginekologiczne: – objaw „źrenicy” – test ciągliwości – test krystalizacji śluzu – otwarcie szyjki macicy – Inslera max 12 punktów = pełne działanie estrogenne w okresie okołoowulacyjnym

27 Identyfikacja objawu szczytu śluzu● potwierdzenie objawu szczytu śluzu: – wzrost PTC – szyjka miękka, otwarta, wysoko uniesiona ● dodatkowe objawy jajeczkowania: – ból owulacyjny – plamienie – dyskomfort jamy brzusznej – powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych po stronie owulacji – wrażliwość piersi – zmiana nastroju ● monitorowanie ultrasonograficzne ● nowoczesne technologie wspierające NPR

28

29 DIAGNOSTYKA OWULACJI MONITOROWANIE USG                          A.W., lat 28 nie rodziła, nie roniła cykle dni

30 NPR w diagnostyce chorób kobiecychDiagnostyka owulacji Zaburzenia cykli miesiączkowych u kobiet

31 Cykl jednofazowy ● brak wzrostu PTC w cyklu miesiączkowym (cykl bezowulacyjny) ● najczęstsza przyczyna: zaburzenia czynności układu podwzgórze – przysadka - jajnik ● występuje często: – w okresie dojrzewania – w premenopauzie – u kobiet po porodzie – sporadyczne u niektórych zdrowych, prawidłowo miesiączkujących kobiet – w zaburzeniach płodności

32 CYKL JEDNOFAZOWY M.P. lat 28 2 razy rodziła 1 roniła cykl dni

33 Cykle dwufazowe o nietypowej długości cykl krótki, cykl długi(owulacja występuje na dni przed następną miesiączką) ● mogą utrudniać rozpoznanie okresu płodnego ● mogą wydłużać czas zachodzenia w ciążę ● nie wymagają leczenia, a tylko obserwacji i różnicowania przyczyn ich występowania (stała cecha konstytucjonalna, przemijający skutek przejściowego wpływu czynników środowiskowych) ● jeśli jest to nasilający się objaw z innymi zaburzeniami, wymaga diagnostyki i leczenia przyczynowego

34 CYKL DŁUGI K.R. lat 30 1 raz rodziła nie roniła cykle dni

35 Niewydolność ciałka żółtego● stale występujące skrócenie fazy lutealnej poniżej 8-10 dni, ● nie w pełni wyrażona faza lutealna przy prawidłowym czasie jej trwania 4-20% przypadkach niepłodności w 35% przypadków nawykowych wczesnych poronień ● stres ● duży wysiłek fizyczny w II fazie cyklu, ● w sytuacjach fizjologicznych: w okresie pokwitania, premenopauzy, po porodzie

36 NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO. . A. J. lat 30 2 razy rodziła 2 razy roniła cykle dni skrócona faza lutealna (9 dni)

37 NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGOB.M. lat 33 nie rodziła nie roniła cykle dni nieadekwatna faza lutealna

38 Diagnostyka krwawień Definicja krwawienia miesiączkowegodla interpretacji kart Jest to krwawienie występujące po skoku temperatury w poprzednim cyklu, czyli po owulacji.

39 Pseudomiesiączka ● krwawienie nie poprzedzone wzrostem PTC, ale występujące w terminie przypadającej miesiączki ● okres potencjalnie płodny (krwawienie może być związane z okresem okołoowulacyjnym)

40 . . KRWAWIENIE OKOŁOOWULACYJNE                          . . M. C. lat 48, 3 razy rodziła, 1 raz roniła, model niepłodności: wilgotno lepko

41 Przyczyna innych krwawień z macicy● miejscowe zmiany organiczne ze zmianami nowotworowymi ● krwawienia czynnościowe – zaburzenia hormonalne, które doprowadziły do zmniejszenia stężenia estrogenów lub progesteronu ● nagłe odstawienie estrogenów lub gestagenów stosowanych w celach leczniczych lub diagnostycznych

42 STRES J. S. lat 28, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle dni, wyjazd do Wielkiej Brytanii przesunięcie owulacji . .

43 NPR w leczeniu chorób Stan obniżonej płodności Zaburzenia hormonalne

44 Stan obniżonej płodności (subinfertilitas)Jest to stan obniżonej zdolności do poczęcia dziecka wywołany czynnikami o charakterze przemijającym np.: styl życia, używki, leki, dieta ,wiek, warunki pracy.

45 Stany ograniczonej płodnościJ. L., lat 28, mężatka od dwóch miesięcy, cykle nieregularne 3 – 9 mies. nie rodziła, nie roniła, ostatnia miesiączka – rok temu 6 VII 1992 –samoistna miesiączka,17 VIII 1992 – próba ciążowa ujemna, 17-23 VIII 1992 – hormony (po odstawieniu brak krwawienia) 20 X 1992 – USG: jedno dziecko żywe CRL – 12 Hbd, 12 V 1993 – poród                          

46 Diagnostyka ● samoobserwacja (ocena długości cyklu, wzrost PTC, zmiany objawu śluzu, określenie objawu szczytu śluzu, intensywność miesiączki) ● badanie fizykalne i ginekologiczne ● ocena nasienia-test postkoitalny ● badanie ultrasonograficzne (m.in. monitorowanie jajeczkowania) ● badania hormonalne ● hysterosalgingografia (HSG) ● hysteroskopia ● laparoskopia

47 Czas wykonywania badań● test postkoitalny - w okresie najwyższej płodności ● oznaczanie poziomu progesteronu-środkowa część fazy lutealnej ● histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia - I faza cyklu przed spodziewaną owulacją ● biopsja endometrialna 1-2 dni przed początkiem miesiączki

48 NPR w leczeniu chorób Stan obniżonej płodności Zaburzenia hormonalne

49 Przetrwałe ciałko żółtejest to tzw. luteinizacja niepękniętego pęcherzyka Graafa lub powiększenie się ciałka żółtego wypełnionego krwią ● czasem przedłużenie II fazy cyklu przy ujemnych testach ciążowych ● w badaniu ginekologicznym powiększony jajnik, czasem torbiel jajnika

50 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                          M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 55 dni, dł. fazy lutealnej 38 dni, test ciążowy ujemny

51 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                          M.Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 30 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

52 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                          M. Z. lat 33, 1 raz rodziła, nie roniła, cykle dni, planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 48 dni, dł. fazy lutealnej 30 dni badanie ginekologiczne - torbiel jajnika prawego, USG - hypoechogenna torbiel jajnika prawego śr. 5 cm leczona hormonalnie 3 mies., badanie kontrolne nie stwierdzono torbieli cykle wróciły do normy, poczęcie dziecka

53 Znajomość podstawowych objawów płodności i ich codziennaobserwacja prowadzona przez pacjentkę ułatwia lekarzowi w wielu sytuacjach diagnostykę niepłodności. Zatem warto zachęcić kobiety do samoobserwacji i poznania swojego naturalnego rytmu płodności, aby wykorzystać to w codziennej praktyce lekarskiej.