1 Aktualne zalecenia terapeutyczne dotyczące postępowania w szpiczaku plazmocytowym

2 Ryc. 21.5. Etapy rozwoju szpiczaka plazmocytowego

3 Ryc. 21.7. Elektroforetyczny rozkład białek u chorego z albuminy glopbuliny α1 glopbuliny α2 glopbuliny β glopbuliny γ Ryc Elektroforetyczny rozkład białek u chorego z gammapatią monoklonalną. Widoczny charakterystyczny „peak” o wąskiej podstawie w paśmie γ–globulin.

4 A B Ryc Liczne ogniska osteolizy w kościach czaszki (A i B) oraz kości ramiennej (C) u chorego na szpiczaka plazmocytowego. (zdjęcia ze zbiorów Kliniki Hematoonkologii w Lublinie) C

5 Tabela 1. Kryteria diagnostyczne szpiczaka plazmocytowego:

6 Tabela 2. Klasyfikacja stopnia zaawansowania choroby wg Durie i Salmona

7 Tabela 3. Cytologiczna i immunologiczna klasyfikacja szpiczaka plazmocytowego

8 Tabela 4. Molekularna klasyfikacja szpiczaka plazmocytowego wg Hideshima i wsp. (Blood 2004; 104: 607)

9 Tabela 5. Międzynarodowa klasyfikacja prognostyczna (ISS)

10 Niekorzystne czynniki rokowniczeZaburzenia chromosomowe delecja 13q monosomia 13 t (4;14); (4:16) t (11;14) translokacja 14q32 Wiek > 65 rż. Stężenie 2m  3 mg/dl Stężenie albumin < 3,5 g/ml Dehydrogenaza kwasu mlekowego  190 U/L Typ łańcucha ciężkiego IgA Liczba krwinek płytkowych < 130 000/l Indeks znakowanej tymidyny – Li > 3% Białko Bence-Jonesa obecne

11 Dwie strategie leczenia MM nowymi lekamiEradykacja masy nowotworowej w kombinacji z lekami cytostatycznymi i HDC + PBSCT Zarezerwowanie nowych leków dla postaci opornych i nawrotowych

12 Co lekarz powinien wiedzieć przed rozpoczęciem leczenia?Czy chory wymaga leczenia natychmiast? Czy chory jest kandydatem do autotransplantacji? Czy chory ma zaburzenia genetyczne? hipodiploidia delecja chr 13 translokacja t (4 : 14) t (4 : 16)

13 Uwaga U wielu chorych można rozpocząć preterapię deksametazonem, a po 1-2 miesiącach leczenia dołączyć talidomid Chorym z negatywnymi czynnikami rokowniczymi proponować udział w badaniach klinicznych z nowymi lekami

14 Tabela 9. Kryteria diagnostyczne dla chorych na SzP wymagających leczenia

15 Tabela 7. Ocena odpowiedzi na leczenie

16 Tabela 7. Ocena odpowiedzi na leczenie cd.

17 Tabela 8. Kryteria progresji choroby i nawrotu

18 Tabela 8. Kryteria progresji choroby i nawrotu

19 Tabela 10. Częstość wykonywania badań kontrolnych

20 Mechanizmy działania nowych immunomodulatorów biologicznych w MMLOV (A) MM cell G1 growth arrest and apoptosis (B) decreased MM-BMSC binding (C) decreased cytokine activity (D) decreased cytokine production in BM (E) decreased angiogenesis (F) induced host anti-MM immunity

21 Główne mechanizmy działania nowych immunomodulatorów biologicznych w szpiczaku plazmocytowym cd.Nazwa leku Wzbudzanie odpowiedzi przeciw komórkom szpiczakowym (zwiększenie limf. T CD 8+ i kom. NK) Il-2 IFN  Talidomid Lenalidomid Actimid Osłabienie interakcji z komórkami podścieliska szpiku Bortezomib As2O3 Il-6 - interleukina 6 IGF-1 - insulinowy czynnik wzrostu VEGF - naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu Il-1 - interleukina 1 NK - komórki NK (natural killers)

22 Główne mechanizmy działania nowych immunomodulatorów biologicznych w szpiczaku plazmocytowymNazwa leku Zahamowanie wzrostu komórki i apoptoza Talidomid Lenalidomid Actimid Bortezomib Trójtlenek arsenu (As2O3) Zmniejszenie produkcji cytokin (Il-6, IGF-1, VEGF, Il-1, TNF, HGF, bFGF) As2O3 Zahamowanie angiogenezy podścieliska szpiku

23 TRANSPLANTACJA KRWIOTWÓRCZYCH KOMÓREK MACIERZYSTYCH

24 Leczenie indukcyjne przed PBSCT -Schemat VAD wg Alexaniana

25 Leczenie indukcyjne przed PBSCT -Schemat EDAP

26 Leczenie indukcyjne przed PBSCT - Schemat CTD

27 Schematy mobilizacyjne - Schemat CPA+G-CSF

28 Schematy mobilizacyjne – Schemat ETOPOZYD + G-CSF

29 Schematy mieloablacyjne - wysokodawkowy melfalan

30 Schematy mieloablacyjne - schemat trójlekowy

31 TALIDOMID

32 Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - TAL+DEX (wg Palumbo i wsp.)

33 Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - TAL+DEX (wg Dimopoulosa i wsp.)

34 Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - TAL+DEX (wg Alexaniana i wsp.)

35 Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - MPT wg. Palumbo i wspSchematy leczenia skojarzonego z talidomidem - MPT wg. Palumbo i wsp. Dla chorych powyżej 65 roku życia-nowozdiagnozowanych

36 Schemat leczenia talidomidem wg Dimopoulosa i wsp.Lek Dawka Dni stosowania Uwagi melfalan deksametazon talidomid 8 mg/m2 p.o. 12 mg/m2 p.o. 300 mg p.o. 1-4 1-4, 14-18 Układ był powtarzany co 5 tygodni (35 dni)

37 Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - protokół ThaDD wg Offidani i wsp. u chorych powyżej 65 roku życia nowozdiagnozowanych i opornych

38 Talidomid – pytania? Kiedy (I linia, oporny MM, podtrzymywanie)?Jaka dawka? Leczenie a la lonque, przerywane? Jakie kombinacje? Jaki marker korzystnej odpowiedzi?

39 LENALIDOMID

40 Schematy skojarzone z lenalidomidem - LEN + DEX

41 Schematy skojarzone z lenalidomidem - LEN + DEX + ADM

42 Schematy skojarzone z lenalidomidem - LEN + MEL + PDN

43 BORTEZOMIB

44 Odpowiedź na bortezomib w porównaniu do badania SUMMIT*

45 Objawy niepożądane w porównaniu do badań SUMMIT oraz APEX

46 Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzPSchematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem - BORTEZOMIB + DEX

47 Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzPSchematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem - BORTEZOMIB + TAL

48 Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzPSchematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem - BORTEZOMIB + Mel

49 Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzPSchematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem – schemat PAD

50 Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzPSchematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem – schemat MAC

51 Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzPSchematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem – różne schematy pulsów sterydowych

52 Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzPSchematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem- monoterapia cyklofosfami-dem – 3 schematy dawkowania

53 Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzPTerapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzP. – schemat VMDT (Terpos i wsp.)

54 Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzPTerapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzP. – schemat Palumbo i wsp.

55 Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawrotowej SzP. – DT-CE

56 Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawrotowej SzP. – DT-PACE

57 Późna transplantacja

58 PBSCT u chorych leczonych TALStatus Przed PBSCT (n=31) Po PBSCT (n=29) CR 10 19 PR MR 2 U 2 chorych mobilizacja była nieskuteczna. Aktualnie 23 chorych z tej grupy żyje, a 6 z nich zmarło.

59 PBSCT + THAL vs THAL

60 Synergistyczny efekt TAL + LOW na apoptozę komórek szpiczakowych

61 Odsetek odpowiedzi na układ TLD i TD

62 Całkowite przeżycie chorych leczonych TLD i TD

63 Algorytm postępowania u chorych ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem plazmocytowym