1 SALUD MENTAL Y ENVEJECIMIENTO PRESENTE Y FUTUROMADRID 2014 Dra. Mª Jesús Gayoso Orol. Ajunto de Psiquiatría. Especialista en Geriatría. Responsable Unidad de Continuidad de Cuidados. H. V. de la Poveda

2 Nuestra sociedad es una fuente constante de estrés: por el ritmo de vida, la presión social y la burocratización. Esto ha llevado a un aumento de los trastornos de ansiedad. Por otra parte, nuestro contexto social ha perdido bastantes de los factores de protección frente a algunas enfermedades psíquicas. Está demostrado que la ausencia de referencias transcendentes, estabilidad y cohesión familiar y anclaje con las tradiciones suponen menor protección ante la depresión y los intentos de suicidio.

3 Falta de capacitación o burnout de los profesionales. Se estima que los trastornos mentales constituyen una de las epidemias para este siglo, tanto en los países de baja renta como en el primer mundo. Al tiempo, existe una gran incertidumbre sobre el futuro de la sanidad y de la atención a la salud mental, sobre cuál será el modelo de cuidados en las próximas décadas, tan amenazada hoy la asistencia a los trastornos mentales por la crisis de sus soportes financieros. Debate entre práctica psiquiátrica y práctica en salud mental: pragmatismo neuro-psicofarmacológico frente a una acogida integral y comunitaria del paciente. Debate sobre tratamiento del trastorno mental severo versus patologías menores. Aumento consumo fármacos. Falta de capacitación o burnout de los profesionales. Necesidad de redefinir las prácticas, las profesiones de la salud mental y su actuación conjunta. La complentaridad de lo sociosanitario. Manuel Desviat15 de Marzo 2000

4 Se estima que una cada 4 personas padecerá una enfermedad mental a lo largo de su vida.La enfermedad mental supone el 40% de patología crónica. En carga de costes y discapacidad representa el 30%.

5 OMS 1996 : Epidemias del sigloXXIDEMENCIA Y DEPRESIÓN 400 millones de personas en el mundo

6 PSICOGERIATRÍA Pocas novedades. Consolidación de grupo.Avances en diagnóstico, tratamiento y asistencial. Dispersión de recursos. Interdisciplinariedad. Capacitación.

7 Historia de la PSICO-GERIATRÍAInstitute for International Research Historia de la PSICO-GERIATRÍA Geriatría: Lugar de nacimiento: Gran Bretaña. Marjorie Warren: 1946 contundentes y demostrativas experiencias desde 1935 en el West Middlessex Hospital de Londres tras las que exigió un gran cambio de actitud ante los pacientes ancianos. 1947: Soc Inglesa de GRT, Especialidad y plazas hospitalarias de formación. Éxito de la medicina geriátrica. 1948 Creación del National Health Service (incluye la geriatría) 1965: 1ª Cátedra GRT en UK Incremento de las necesidades de la población anciana (aumento de la esperanza de vida). Creciente avance en el conocimiento científico sobre los trastornos psiquiátricos del anciano.=> DESARROLLO DE LA PSICOGERIATRÍA EN EL REINO UNIDO: Década 1960: Primeros servicios psicogeriátricos En Primera cátedra de psicogeriatría (Nottingham) En Reconocimiento como especialidad por el NHS El manejo inadecuado incluye: diagnósticos médicos incompletos, malas prescripciones medicamentosas, infrautilización de rehabilitación, pobre coordinación de dispositivos en la continuidad de cuidados e institucionalización inadecuada. es

8 PSICOGERIATRÍA (UK) 1990-2000: 400 psicogeriatrasNo hay Especialización en Psicogeriatría: en España, Francia, Suiza, Holanda, países Nórdicos ni en Canadá. Si en EEUU, Australia, Alemania e Inglaterra. Dificultad para definir a los profesionales: La Asociación Europea de Especialistas médicos reconoce la conveniencia de una formación específica en Psiquiatría Geriátrica, pero realmente no existe de la especialidad médica de “Psicogeriatria”. SEPG 17 CONGRESO SANTIAGO, EL 18 MADRID 2011. ”VEN AL MAYOR ENCUENTRO DE ESPECIALISTAS EN SALUD MENTAL DEL ANCIANO” Escasos modelos a nivel mundial: solo en los países de habla inglesa esta reconocida como una especialidad con méritos propios.

9 Royal College of Psychiatrist (1995): 10 camas para pacientes > 65 años con trastorno mental (agudo o reagudizado; incluía demencias) por c/ mayores. Si la proporción de pacientes psiquiátricos envejecidos fuese mayor, debería aumentarse esa proporción de camas. 25-30 camas de larga estancia por c/ > 65 años. CALCULA PORCENTAJES Y REALIDAD ACTUAL . REVISA PLAN DE SALUD MENTAL

10 Larga estancia: UNIDAD DE PSICOGERIATRIACuidados de larga duración (CLD): Asistencia mantenida en el tiempo, prestada a personas que sufren limitaciones funcionales que les impiden realizar su vida diaria => Los CLD, mas que a pacientes atienden su Dependencia => Los cuidados agudos atienden “pacientes” y los de larga duración a “personas”. El problema viene por que el paciente psicogeriatrico no solo tiene dependencia sino también enfermedad. ¿Se deben mantener estos servicios de larga duración en Hospitales?.

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12 EUROPA Conferencia de ministros de la OMS 2009: “Necesidad de identificar los modelos de atención más eficientes e implantar buenas prácticas, insistiendo en la importancia de evaluar los tratamientos en función de coste efectividad”. Cada 100 € que se invierten en salud, de media en Salud Mental se invierten 7 € (España 5 €, Reino Unido 13 €)

13 Psicogeriátricos: Enfermo mental crónico

14 Valoración de los profesionales de los distintos recursos:Unidades de Psiquiatría Geriátrica. Unidades de Demencias. Equipos Psicogeriátricos de enlace en Hospital general. Interconsultas de soporte en Psiquiatría Geriátrica en centros residenciales. Continuidad de cuidados Psiquiatría y Geriatría: En busca de un modelo asistencial

15 Atención al enfermo psicogeriátrico“La atención a la población geriátrica con trastornos psiquiátricos constituye un reto que requiere soluciones imaginativas Las características clínicas y evolutivas de enfermedades como la demencia, el delirium o los cuadros psicóticos se mezclan con deterioro cognitivo, funcional, alteración de conducta o dependencia social”. Dr. Francisco Guillen Llera ( )

16 Y ESPECIALIZACIÓN TRATAMIENTO ÓPTIMOAntidepresivos para la depresión de pacientes con enfermedades físicas. Rayner L. et al. Revision Cochran 2010

17 Criterios STOPP / STARTDetectan tanto la prescripción inadecuada de determinados fármacos como la falta de prescripción de medicamentos indicados. Stopp: No contraindicación absoluta ADT, si limitación de uso. Criterios de Beers. Start: Indicación de drogas antidepresivas en síntomas moderados o graves de depresión que se prolonguen dos o tres meses. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Delgado E, et al. Rev Esp de Geriatr Gerontol 2009: 44(5); Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Beers MH. Ach Intern Med Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Ach Intern Med 2003;163:16-24.

18 ¿Se ha exagerado la eficacia de los AD?Antidepresivos y deterioro cognitivo en el anciano. Psicogeriatría 2010;2(4): ¿Se ha exagerado la eficacia de los AD? Los ensayos clínicos que concluyen con datos positivos sobre los medicamentos analizados tienen muchas mas posibilidades de ser publicados que los que muestran resultados negativos. El 94% de los estudios realizados concluyeron positivamente pero según datos en poder de la FDA, el porcentaje se reduce a 51%. El uso de psicofármacos sin algún tipo de psicoterapia puede ser un abordaje erróneo. Turner E. H. Selective Publication of Antidepressant Trials and lts lnfluence on Apparent Efficacy.N Engl J Med 2008;358: , Jan 17, Berney P. A major change of prescribing pattern in absence of adequate evidence: benzodiazepines verus newer antidepressant in anxiety disorders. Psychopharmacol Bull 2008; 41(3): Franco-Fernandez , R. Trastornos de Ansiedad en el Anciano. Psicogeriatría : Flood M, Buckwalter KC. Recommendations for mental health care of older adults: Part 1 – an overview of depression and anxiety. J Gerontol Nurs 2009; 35 (2):

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20 Intervención multidisciplinarDiagnóstico previo del Hospital de procedencia: Demencia Tipo Alzheimer rápidamente progresiva, en fase avanzada Médico Geriatra Médico Rehabilitadora . Equipo de Enfermería Logopeda -Hablar de la importancia de la intervención de todo el equipo, pero que el adecuado tto farmacológico es fundamental para controlar sus síntomas y que los demás profesionales podamos empezar a trabajar con la paciente. Por eso la labor de la geriatra en el ajuste farmacológico + labor de enfermería en la curación de la UPP son fundamentales para el inicio de una recuperación funcional, que se traduzca en la posibilidad de realizar y colaborar en las actividades cotidianas (ABVD y algunas AIVD). -Columna izda: los que estamos ubicados dentro ud. Demencias. -Columna drcha: los departamentos que colaboran en distintas fases del proceso. Ubicados fuera de la ud. -Durante todo el proceso: médico y equipo de enfermería. -Al ingreso: valoración por méd. Rehabilitadora: derivac a logopedia. -Etapa intermedia: derivación a fisioterapia y TO (ya se levanta para sus ttos.), a los 2 meses del ingreso. -Etapa final: TO + intervención con familia. -Tjadora. Social: interviene puntualmente en mitad del proceso. Familia informada y con gestiones hechas sobre la ley de la dependencia. -¿En qué momento inician la intervención estos profesionales? Ver cronograma. Terapeuta Ocupacional Fisioterapeuta Trabajadora Social Intervención multidisciplinar

21 Sedestación: Recomendaciones al alta-Cojín antiescaras: evitar UPP, mejorar el confort, mayor estabilidad en la pelvis. -Respaldo posicionador: evitar dolores y contracturas, mejorar confort, reducir puntos de presión, mejorar la sedestación, evitando la actitud cifótica provocada por las lonas combadas de los respaldos. Fácil instalación en cualquier silla de ruedas normal, con ajuste por detrás mediante una tira con velcro. -Se recomienda cortar tubos de reposapiés para conseguir el apoyo de los mismos. -Importante ver el producto por dentro para saber cómo colocarlo (sobre todo el cojín). Se recomienda a los cuidadores que los prueben para notar las sensaciones con estos productos y tratar de ponerse en la piel del usuario y sentir el grado de confort-disconfort que puede tener. -Se le explica a la familia cómo se coloca: ej. cojín: la parte de alante con zona que resalta es para separar ambas piernas y la de atrás para posicionar la cadera. Cojín antiescaras y respaldo Material viscoelástico

22 Actividades basadas en el Método Montessori-Elijo este programa primero para trabajar porque es adecuado para demencias moderadas a graves y sirve para trabajar la atención, lo hace con objetos de la vida cotidiana estéticamente agradables, lo que produce mayor motivación para el paciente y lo hace a través de actividades significativas para ella. -Mejora la atención y la concentración progresivamente, y las habs de procesamiento. -Al principio, no era capaz de sostener las pinzar mucho tiempo porque le pesaban, dp lo hace sin probls. -Las sesiones iniciales son de diez minutos, y hace una o dos actividades. Progresivamente aumenta el tiempo hasta una hora. Hace hasta cuatro actividades en una misma sesión, ej TOR y EC o estimulación funcional para ABVD y TOR, o estimulac funcional y EC. En la última etapa del tto pasamos más tiempo fuera del dpto que dentro. Se interviene intensivamente con la familia y se entrena en el manejo de PA y en marcha y Tr. Se asesora sobre los PA necesarios para su domicilio y las características y medidas de los mismos. Actividades de: Coger usando instrumentos. Prensar. Doblar ropa. Motricidad fina. Clasificación.

23 Estimulación Cognitiva (EC)-Contar: actividades de categorización, identificar imágenes y unirlas con su correspondiente palabra, ejercicios de atención (formapalabras: colocar cada letra encima de la correspondiente), etc. -Fue mejorando la atención y concentración progresivamente, realizando los ejercicios cada vez con mayor acierto (mejor ejecución) y aumentando el tiempo de participación y la satisfacción. Buena adherencia al tto desde el principio, colaboradora y muy motivada. -El formapalabras es una activ que requiere buenas habilidades atencionales: la primera vez que la hizo solo colocó 19 palabras y tras mucho tiempo. La segunda y última vez, lo hizo completo y en un tiempo adecuado (menos de media hora), y con mucha menos fatiga. -Ver más cosas sobre la EC: atención, concentración, tjo de habs motoras y de procesamiento en las actividades.

24 TOR: Orientación en tiempo y espacio-Comentar que aunque desde el inicio tiene el calendario casero hecho por una hija, y la TV en su habitación, y en TO se ha trabajado todos los días, al alta, persiste la orientación parcial en tiempo y espacio (correcto todo lo espacial y solo acierta el mes en lo temporal, aunque se aproxima). Se le olvida? O no presta atención suficiente por falta de interés? Aparentemente no tiene falta de interés y accede a todo lo que se propone. -Decir objetivos. -También se personaliza la habitación con la foto de su nieta y un dibujo hecho por ella. En su habitación En sala de TO

25 Programas de Ocio: Terapia RecreativaSe incorpora en los dos últimos meses. Buena motivación: hacer un regalo a la nieta. -Cuando se la deriva ya está preparada para afrontar una tarea por pasos (planificar), aunque dirigida. Al principio no muy buena ejecución. Recibe ayuda por parte de la auxiliar de TO para hacer los remates con éxito y dé como resultado un producto visualmente atractivo, fuente de mayor satisfacción, sobre todo porque es para regalar. Allí también socializa con otros pacientes de otras unidades. Además de socializar durante sus paseos diarios por el hospital y exteriores con las hijas. Buena socialización, va saludando a la gente que conoce.

26 Estimulación funcional para ABVDMejora y mantenimiento de las habilidades motoras y de procesamiento necesarias para las ABVD. -La actividad de peinado la inicio con las hijas en su época de encamamiento, y la de comer, también, tras la retirada de la SNG. -Prácticamente la paciente ha ido recuperando a través de la práctica diaria en situación real. En el dpto. de TO se han reforzado y mantenido dichas capacidades. -La ABVD más difícil y lenta de recuperar ha sido la marcha.

27 Actividades Instrumentales de la Vida DiariaLa paciente elige las actividades según sus intereses. Buena ejecución. -Actividades significativas para ella (le gustan las plantas, siempre ha tenido plantas), son más terapéuticas y producen mayor motivación. -Buena ejecución, a pesar de las limitaciones en MMSS. -Se fomenta la capacidad de decisión, dando a elegir entre cuatro actividades. -Sincinesias: observar la cara. -La actividad que más le motivó: trasplantar una maceta. Elige el tipo de planta que quiere: begoñas. -Capacidad para pedir: le pide al jardinero que le regale una begoña del jardín, que le gustan mucho. -Colaboración total de la familia (en general) y en particular, en este caso, para conseguir los materiales. -Estas actividades formaban parte de un trabajo realizado para entrenamiento en el manejo de escalas propias de TO, en este caso el AMPS, una escala de habilidades motoras y de procesamiento.

28 Intervención con familia: MarchaAl alta, deambula 20 metros con andador normal + persona Marcha con objetivos: ir a visitar a la logopeda. Refuerzo positivo. -Camina 20 metros con ayuda de una persona. Contamos los pasos para que suponga un reto: dar más pasos que la vez anterior, por ejemplo 45 pasos. Al inicio, solo daba tres o cuatro y con mucha dificultad, claudicaba antes. Llevar la silla detrás o colocar una cerca porque claudica debido a la osteoartrosis. Desde que acabó la fisiot (iba con andador de apoyo antebraquial más la ayuda de dos personas) ha mejorado y ahora va como se ve en la foto. Tiene andador propio, como el de la imagen. -Bastante motivada, siempre colaboradora. Avisa cuando tiene un día malo y no puede andar / Tb. Avisa cuando va a claudicar para que le pongas la silla. -Desde que acaba la fisiot, entrena un mes más la marcha, con ayuda de la familia.

29 Intervención con familia: TransferenciasEntrenamiento en Transferencias: A la cama. Al WC. A otra silla. Al coche. Manejo de PA: Grúa bipedestadora. Tabla de transfer. -Explicar que lo hace de tres formas: con tabla, pivotando o con grúa de Tr bipedestadora. -Ella no puede pasar al coche poniéndose de pie porque claudica en los giros o en la marcha lateral en el primer paso. También claudica cuando camina de frente, pero puede dar algunos pasos. Al salir del coche lo hace pivotando y con ayuda física e instigac verbal. -Las hijas son las principales cuidadoras. -Una vez completa el periodo rehabilitador en Fisioterapia (tres mese y pico de tto.), se estimula la marcha en la Unidad con ayuda de las hijas, para mantener lo conseguido y mejorar si es posible. -Contar cómo hacía cada transferencia: al wc con grúa, al coche con tabla al entrar y sin ella al salir, a una silla normal pivotando o con grúa, a la cama o desde esta pivotando o con grúa, dependiendo de cómo se encuentre la paciente. Tendencia a claudicar por la osteoartrosis en rodillas (sobre todo la izda). -La enfermería hizo una sesión de transferencia al wc para explicar cómo limpar y colocar ropa, etc. -Contar cómo hace las Tr en cada caso. -La Tr al coche la practicó también la hija para darse cuenta de las dificultades que entraña y localizar posibles puntos de apoyo de manera intuitiva. Esta Tr era necesaria porque la paciente necesitaba salir de casa y coger el coche para acudir a las consultas de los especialistas y para ir a casa de su otra hija. Al alta fue a vivir a casa de una de las hijas. Entrar Salir

30 Intervención con familia: Asesoramiento sobre PASilla de ducha. Grúa de transferencias. Cojín antiescaras. Respaldo posicionador. Tabla de transferencias. Barras WC y ducha, y medidas de colocación. Medidas de giro en el cuarto de baño. Anchura de puertas. -Antes llamadas ayudas técnicas. -Se hace el entrenamiento en el manejo de grúa bipedestadora y uso de tabla de transferencias. -Añadir foto de silla de ducha y grúa de transferencias. -Traen plano de WC para ver espacios libres y medidas. Previamente ya habían sustituido la bañera por un plato de ducha del mismo tamaño. -Tienen cama articulada, con barandilla y colchón de latex. -La familia compra una grúa bipedestadora, fácilmente transformable en una normal, cambiando la percha (comprando otra). -La casa de la hija donde fue a vivir, estaba adapatada y tenía los PA necesarios para atenderla, sin barreras arquitectónicas. Contrató ayuda a domicilio privada para actividades de autocuidado.

31 Paciente en su domicilio tras el alta

32 MUCHAS GRACIAS