1 SALUD Y ENFERMEDAD MANEJO DEL DOLOR EL PARADIGMA DE ENFERMERIADIEGO FERNANDO CHAMORRO ENFERMERO

2 El acto de cuidado de enfermería es el ser y esencia del ejercicio de la Profe sión. Se fundamenta en sus propias teorías y tecnologías y en conocimientos actualizados de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas. Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entor no. Implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo para identific ar y dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidado de enfermer ía, con el propósito de promover la vida, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, en la rehabilitación y dar cuidado paliativo con el fin de d esarrollar, en lo posible, las potencialidades individuales y colectivas ley Art 3

3 CONCEPTO DE SALUD El ser humano Estado de bienestar o equilibrio que es visto de manera subjetiva El estado general en que se encuentre ACEPTABLE A nivel objetivo se corrobora la ausencia de enfermedad o factor de riesgo SALUD SE CONTRAPONE ENFERMEDAD La salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social con capacidad funcional OBJETIVO Nivel de eficacia funcional o metabolica de un organismo tanto macro como micro MEDICINA CIENCIAS DE LA SALUD

4 CONCEPTO DE ENFERMEDADAlteración o desviación del estado fisiológico, psicológico y social Manifestada por signos y síntomas Previsible Estado no satisfactorio con limitación de sus funciones básicas, físicas, mentales y metabólicas Manifestada por signos y síntomas Previsible

5 HISTORIA El dolor, ya bien sea considerado como síntoma o enfermedad, es eterno: existe desde siempre; es inevitable: no podemos predecir ni luchar contra su aparición y tampoco podemos definirlo con precisión, a pesar de lo mucho que se ha dicho y escrito sobre él. Lógico es pensar, por tanto, que el dolor existió, desde el comienzo de la vida o desde la aparición del hombre sobre la tierra. Según las doctrinas cristianas, después de la creación de Eva, que tuvo lugar a través de un acto necesariamente doloroso para el cual Adán fue sometido a un plácido sueño, ella misma y toda su descendencia fueron castigados con el dolor del parto. Siguiendo esta doctrina, podemos determinar un punto preciso de partida, pero seguramente, las cosas ocurrieron de una manera diferente.

6 DESCRIPCION SEGÚN LA OMS"una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial". DOLOR SEGÚN LA IGLESIA CATOLOCA DOLOR EN LA ERA MEDIEVAL DOLOR SEGUN LOS ABORIGENES TIPIFICACION DEL DOLOR DURACION, PATOGENIA, LOCALIZACION, CURSO, INTENSIDAD FISICO, PSICOLOGICO, EMOCIONAL

7 SEGÚN SU DURACION AGUDO: tiempo limitado, con escaso componente psicológico, eje: dolor neurológico, musculoesqueletico, etc. CRONICO: tiempo ilimitado, se acompaña de un componente psicológico, eje: paciente con cáncer, enfermedades reumáticas.

10 SEGÚN EL CURSO CONTINUO: persistente a lo largo del día y no desaparece IRRUPTIVO: dolor transitorio en pacientes controlados, puede ser incidental. SEGÚN LA INTENSIDAD LEVE MODERADO SEVERO

11 ESCALA SUBJETIVA DEL DOLORSe caracteriza por que el propio paciente nos informa acerca de su dolor EVV: escala de valoración verbal ECN: escala de categoría numérica EVA: escala visual analógica EEF: escala de expresión facial

12 ESCALA ANALGESICA DEL DOLOR

14 QUE SE PRODUCE EN EL MOMENTO QUE SE ACTIVA LA INFLAMACIÓN?Cambios hemodinámicos Alteración de la membrana capilar Modificaciones leucocitarias Activación de sustancias químicas

15 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL DOLORReceptores nerviosos o receptores nociceptivos, terminaciones libres de fibras nerviosas localizadas en tejido cutáneo, en articulaciones, en músculos y en las paredes de las vísceras que captan los estímulos dolorosos y los transforman en impulsos. Existen tres tipos: MECANORRECEPTORES TERMORRECEPTORES RECEPTORES POLIMODALES

16 MANEJO DE DOLOR EN UCI Existen muchas razones por las que un paciente en terapia intensiva puede desarrollar dolor, entre ellas: la propia enfermedad que motiva su ingreso (traumatismos, fracturas, quemaduras, hemorragia subaracnoidea, etc.) los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento (procedimientos quirúrgicos, drenajes, catéter arterial o venoso, punción venosa o arterial, etc.) las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo oro traqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.). las técnicas de cuidados e higiene (aspiración endotraqueal, movilizaciones, cambios de posición, cambios de apósitos, etc.). la presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales etc y otras lesiones adquiridas como ser escaras, etc.  la propia inmovilidad del paciente, fajas para la restricción de los miembros

17 INDICADORES DE DOLOR Apretar los dientes Arrugar la frente LlorarMovimientos cautelosos o vacilantes, o movimientos interrumpidos o rígidos. Inquietud Reflejos de retirada Movimientos rítmicos o de mecedora Patear Tensión muscular Hacerse masaje o frotar zonas del cuerpo Asumir ciertas posiciones o posturas Aumento o disminución de frecuencia cardíaca 10 a 20% desde la frecuencia basal Aumento o disminución de tensión arterial 10 a 20% desde la basal Aumento o disminución de la frecuencia respiratoria Pupilas dilatadas Palidez, Sudoración, Nauseas o vómitos Rubicundez

18 MEDIDAS NO FARMACOLOGICASEstas medidas incluyen la atención al correcto posicionamiento del paciente en la cama, la estabilización del origen del dolor y la eliminación de estímulos físicos irritantes. La aplicación de hielo o calor puede ser útil. Estas medidas serían de primera línea a elegir ante un paciente con dolor leve a moderado.

19 MEDIDAS FARMACOLOGICASPara iniciar un esquema terapéutico se debe tener en cuenta un esquema terapéutico Identificar la fuente del dolor Comenzar por el analgésico menos potente Plantear analgesia combinada

20 NORMAS A TENER EN CUENTA EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOEmplear el fármaco que mejor se conozca Utilizar fármacos con gran margen terapéutico Emplear las vías menos invasivas Pautas posológicas simples Aconsejar inicialmente medidas no farmacológicas Advertir los efectos secundarios Dar opciones de refuerzo Los analgésicos son eficaces desde la primera toma y su toxicidad suele ser proporcional a la duración del tratamiento

21 La medicación debe titularse (aumentar)Combinar medicamentos con tratamiento no farmacológico Valorar la eficacia analgésica en cuanto a la intensidad del dolor, es importante considerar su acción

22 FARMACOS PARA EL MANEJO DEL DOLORPueden utilizarse por vía sistémica o por bloqueo nervioso Vía sistémica : todas aquellas vías de administración de fármacos que tras su absorción , llegan al plasma y, por medio de él , se distribuyen por los tejidos para que, tras alcanzar la concentración adecuada, interactúen con sus dianas terapéuticas.

23 VIAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICAVÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL aquéllas que introducen el fármaco en el organismo gracias a la ruptura de la barrera mediante un mecanismo que habitualmente es una aguja hueca Dentro de las vías de administración parenteral se incluyen : LA VÍA INTRAVENOSA. LA VÍA INTRAMUSCULAR. Existen diferentes vías relacionadas con la piel como : LA VÍA TRANSCUTÁNEA O TRANSDÉRMICA. LA VÍA SUBCUTÁNEA.

24 EN RELACIÓN A LAS MUCOSASExisten diferentes vías relacionadas con las mucosas como: 1) LA VÍA SUBLINGUAL. 2) LA VÍA TRANSMUCOSA ORAL. 3) LA VÍA INTRANASAL. 4) LA VÍA RECTAL. 5) LA VÍA PULMONAR.

25 VIA INTRAVENOSA Elimina la variabilidad de la absorción de las sustancias, los picos plasmáticos y el tiempo necesario para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas. Rapidez de instauración de la analgesia. Suele iniciarse a los 1-3 minutos y alcanza el máximo a los 15 minutos. Produce una analgesia superior con dosis inferiores a otras vías sistémicas. Permite reducir los efectos irritantes y administrar grandes volúmenes.

26 INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA INTRAVENOSARequiere la presencia de un catéter intravenoso Requiere una cualificación del personal que lo maneje y una monitorización adecuada Duración relativamente corta de la analgesia. Ello implica administrar bolos repetidos para mantener los niveles terapeúticos estables o mantener una infusión. Mayor incidencia de efectos secundarios Las posibilidades de administración de la analgesia intravenosa incluyen bolos, infusión continua, PCA (analgesia controlada por el paciente).

27 VIA INTRAMUSCULAR la vía intramuscular es una vía muy utilizada en el alivio del dolor agudo Ventajas Rapidez de instauración de la analgesia. con respecto a la vía oral Puede ser útil para pacientes que no toleren la vía oral

28 INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA INTRAMUSCULAREl depósito de una cantidad de líquido en el espacio intersticial provoca en sí mismo dolor, tanto mayor cuanto mayor sea el volumen depositado. Absorción impredecible . La duración del efecto del fármaco utilizado por vía intramuscular suele ser menor que cuando se utiliza la vía oral aversión de los pacientes Producción de quistes y hematomas Posibilidad de lesión nerviosa Posibilidad de abscesos

29 VIA TRANSDÉRMICA En esta vía relacionada con la piel el fármaco se deposita sobre la piel, concretamente la capa dérmica, para que acceda a la circulación sistémica a través de los capilares sanguíneos que están bajo la piel. Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico producido a distancia mediante un sistema con membrana controladora. Si el efecto que buscamos es producir un efecto analgésico en el sitio de aplicación es interesante redirigir nuestra consulta al artículo de analgesia vía tópica

30 VENTAJAS DE LA VÍA TRANSDÉRMICARápida absorción sistémica Evita el primer paso hepático. Evita las fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas. Duración de acción prolongada. Indolora por lo que aumenta la aceptación y el cumplimiento del tratamiento y mejora el resultado analgésico. Disminución de la secuencia de administración. La duración de los parches permite una liberación continuada similar a una perfusión endovenosa y los niveles plasmáticos se mantienen constantes sin la aparición de picos.

31 INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA TRANSDÉRMICALos fármacos necesitan tener características adecuadas para ser incorporados a los sistemas transdérmicos. Tiempo de latencia relativamente largo. Dificultad en la titulación de la dosis. Lentitud de reversión de efectos secundarios Reacciones irritativas o alérgicas en el lugar de aplicación. Vía de administración costosa

32 VIA SUBCUTANEA En esta vía relacionada con la piel la aguja atraviesa la piel buscando depositar el fármaco a nivel subdérmico, de donde es absorbido e incorporado a la circulación sistémica . Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico producido a distancia. Ventajas Evita el primer paso hepático. Evita las fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas. Duración de acción prolongada. Es menos dolorosa que la vía intramuscular.

33 INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEAAbsorción dependiente de múltiples factores Fluctuacines del nivel de analgesia obtenido. Dificultad de ajuste de dosificación por el retraso en el inicio de la acción. No es posible administrar volúmenes mayores a 2 ml/h. Administración dolorosa.

34 VIA SUBLINGUAL En esta vía relacionada con las mucosas la absorción se produce en los capilares de la cara inferior de la lengua y una vez pasa el fármaco a sangre se incorpora a la circulación sistémica Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico producido a distancia mediante un sistema con membrana controladora.

35 VENTAJAS ASOCIADAS A LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA SUBLINGUALTécnica no invasiva Permite la incorporación directa del fármaco al torrente circulatorio Evita el tránsito por el tracto gastrointestinal inferior y el sistema portal Rápida instalación del efecto (latencia rápida), Buena tolerancia DESVENTAJAS Área de absorción pequeña (+/- 200 cm2)

36 VIA OSEA La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos.Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico producido a distancia.

37 VENTAJAS ASOCIADAS A LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA INTRAÓSEAEvita el primer paso hepático. Acceso seguro , rápido y eficaz. Permite la entrada de todo tipo de sustancias y fluidoterapia comparables a la vía intravenosa Desvantajas Extravasación cutánea por mala colocación del trócar Osteomielitis Fractura con peligro de embolia grasa

38 BLOQUEOS NERVIOSOS Técnicas utilizadas para administrar fármacos analgésicos con el fin de suprimir la transmisión nociceptiva mediante el bloqueo de la conducción y / o generación del impulso nervioso en cualquier lugar del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones suficientes

39 VENTAJAS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOSInterrupción de los impulsos dolorosos , impidiendo su llegada a los centros receptores del SNC. El tratamiento se limita a una porción restringida del organismo donde se localiza la zona dolorosa Se necesita poco material , aunque no exime de la necesidad de tener los medios de reanimación habituales en la práctica anestésica y el conocimiento de las posibles complicaciones , para reconocerlas y tratarlas con la rapidez que requieren. Mínima dosis del fármaco utilizado , con disminución de efectos secundarios Potencia el efecto de los analgésicos

40 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICOLa elección de los fármacos analgésicos y las vías de administración para el manejo del dolor agudo están condicionados por la situación clínica del paciente, intensidad y origen del dolor. - Hay que titular la dosis. La medicación analgésica debe ser pautada (y no "si dolor"). Si la analgesia es insuficiente, es preferible reducir el intervalo entre las dosis que admitir dosis mayores. Se debe proveer la analgesia durante al menos 72 horas ya que las complicaciones se presentan durante ese tiempo. Debe evitarse la asociación de dos analgésicos del mismo grupo, puesto que se aumentan los efectos secundarios sin conseguir una mayor analgesia.

41 FARMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICOLos fármacos analgésicos que suelen emplearse para el control del dolor son : los AINES el Paracetamol los opioides los anestésicos locales los antidepresivos

42 ANALGESIA OBSTÉTRICA Conjunto de acciones encaminadas a tener un trabajo de parto tolerable sin poner en riesgo la vida de la madre y el feto Bien manejada puede aliviar el dolor y la ansiedad

44 FARMACOS UTILIZADOS LIDOCAINA BUPIVACAINA FENTANIL

46 MARCO LEGAL DECRETO 3616 DEL 10 DE OCTUBRE DEL AÑO 2005. ARTICULO 4“ Administrar medicamentos según delegación y de acuerdo con las técnicas establecidas en relación con los principios éticos y legales vigentes” LEY 266 DE 1996 LEY

47 SIEMPRE RECORDAR… LOS 10 CORRECTOS DE MEDICAMENTOSEL CUIDADO HUMANIZADO TRABAJO EN EQUIPO