1 SAMR-CA Actualización sobre Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR-CA)

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3 R a TODOS los βlactamicosMeticilino Resistencia Bases Moleculares Gen mecA Localizado en el cassette cromosómico de Staphylococcus (SCC) PBP2a R a TODOS los βlactamicos Generalmente ligada a R acompañante a aminoglucosidos, macrolidos, quinolonas, cloranfenicol, tetraciclina, TMS. Ramírez MS

4 Meticilino ResistenciaBases Moleculares Región regulatoria para la expresión del gen mecA (-) mecI mecR1 mecA Homólogos a genes PBP mecI: represor de mecA mecRI: Transductor de señal

5 SAMR 1959 1961 1967- 1979 1980 1990 En Argentina Reseña HistóricaPrimer uso clínico de la Meticilina 1961 Primera descripción de SAMR 1967- 1979 Aumento del numero de reportes de casos por SAMR Emergencia y diseminación del clon Europeo en el Reino Unido 1980 1990 Diseminación de los 5 clones de SAMR mayoritarios: Ibérico, Brasilero, Húngaro, New York/Japan, y pediátrico En Argentina Hacia fines de los 90, se evidencio la coexistencia en los hospitales de dos clones: Brasilero y Cordobés Ramírez MS

6 Clones pandémicos hospitalariosSAMR Clones pandémicos hospitalarios Vigilancia CEM/NET (1995) >3000 SAMR Clones pandémicos hospitalarios: 1. Ibérico Nueva York/Japonés 2. Brasilero/Sudamericano EMRSA-16 York/Japonés 3. Húngaro Pediátrico Ramírez MS

7 Clones de SAMR predominantesEn Argentina Clones de SAMR predominantes

8 Clones de SAMR predominantesEn Argentina Clones de SAMR predominantes Variación clonal en el tiempo: Desplazamiento progresivo por el Clon Cordobés Clon Brasilero predominante Clon Cordobés predominante

9 Evolución clonal de SAMR en ArgentinaBRASILERO 1998 Aislamientos Hospitalarios CLON CORDOBÉS CLON PEDIÁTRICO Relación con aislamientos comunitarios (Sola C, 2006 y 2007; Tokumoto M, 2007)

10 Perfiles de Resistencia en aislamientos hospitalarios de S. aureusWHONET 2006, Argentina Ramírez MS

11 Emergencia a mediados de los años 90SAMR SAMR-CA Emergencia a mediados de los años 90 1999 reporte de 4 muertes pediátricas debidas a SAMR-CA 1993, pacientes de comunidades remotas del oeste de Australia Ramírez MS

12 Ramírez MS

13 SAMR En Argentina Fines de los 90: Surgimiento de cepas sin resistencia acompañante Vigilancia Red Whonet (n = 32) 80% de infección de piel y partes blandas 50% se confirma origen comunitario 81% clon predominante >80% PVL+ Todos SCCmec IVc Ramírez MS

14 SAMR SAMR-H SAMR-CA Ramírez MS

15 Relación hospital-comunidadSAMR (IV) SAMR (IV) SAMR (I, II, III) SAMR (IV) SAMR (IV) Ramírez MS

16 SAMR SAMR-H SAMR-CA La mayoría sensible a ATB no -lactamicosMúltiples genotipos Possen los SCC IV, V, VI Pacientes sin Factores de Riesgo Leucocidina de Panton Valentine presente (50 %) Multirresistentes (resistencia acompañante) Pocos genotipos Poseen SCC I, II, III Pacientes con Factores de Riesgo En la mayoría ausencia de la Leucocidina de Panton Valentine (PVL) Ramírez MS

17 SAMR El gen mecA se localiza en el cassette cromosómico SCCmecSCC: Cassette cromosómico de Staphylococcus El gen mecA se localiza en el cassette cromosómico SCCmec Ramírez MS, 2008

18 Esquema de la estructura genética de los diferentes SCCmec descriptos.SAMR Esquema de la estructura genética de los diferentes SCCmec descriptos. Los SCCmec tipo IV, V, VI son los mas pequeños en tamaño y son los vinculados a los aislamientos comunitarios (Kondo Y et al, 2007) Ramírez MS, 2008

19 SAMR-CA Publicidad dirigida a la comunidad para prevención de la diseminación de SAMR Ramírez MS

20 SAMR-CA Publicidad dirigida a la comunidad para prevención de la diseminación de SAMR Ramírez MS

21 SAMR-CA Definición CDC:Diagnóstico de SAMR fuera de las instalaciones del hospital o dentro de los 2 días de haber sido admitido al Hospital. Paciente no presente historia médica de infección o colonización por SAMR. Paciente no presente historia médica en el pasado año de : hospitalización, admisión a geriátrico u hospicio, diálisis, cirugía. No presente catéter permanente, o artefactos que pasen a través de la piel al cuerpo. Ramírez MS

22 SAMR-CA Epidemiología Portación nasal en la población general (2-8%)Transmisión persona-persona, diseminación entre miembros de una misma familia Mascotas y otros animales pueden portar SAMR-CA Documentada la transmisión a través de fomites (toallas, lavatorios, etc) Aguas tropicales y subtropicales Miller, 2009/ Miller 2008 Ramírez MS

23 Asociación y factores de riesgoSAMR-CA Asociación y factores de riesgo Asociada a : Uso reciente de ATB Compartir elementos contaminados Enfermedades de piel recurrentes Hacinamiento Factores de riesgo : ( foco de SAMR en piel y partes blandas) Drogadictos IV aborígenes de Canadá, Nueva Zelanda, Australia y USA Prisioneros- militares Jugadores de deportes de contacto Homosexuales Ramírez MS

24 Características del CA-MRSASAMR-CA Características del CA-MRSA Expresión Heterogénea de la Meticilino Resistencia y de bajo nivel No Multi-Resistentes, a veces Resistentes a eritromicina, ciprofloxacina, gentamicina Asociados particularmente con infecciones de piel y partes blandas La mayoría de los aislamientos son PVL positivos. No hay evidencias claras de desplazamientos del SAMS por el SAMR de la comunidad en las fosas nasales de individuos sanos. Pacientes con eczema serian un posible reservorio para los SAMR-CA

25 SAMR-CA Orígenes y dispersiónEl cromosoma de S. sciuri posee una región homologa a el gen mec. Postulándose como posible origen del gen mecA. La producción de β-lactamicos por algunos Dermatofitos ( en los espacios interdigitales) favorece la selección de la meticilino-resistencia. Se ve heterogeneidad fenotípica y genotípica en SAMR-CA, indicando que el SCC encontrado en los aislamientos de tipo Comunitario seria mas móvil que los otros SCC. Ramírez MS

26 SAMR-CA Rol de la piel en la generación de CA-MRSAA través del sudor se secretan cantidades variables de ATB β-lactamico, favoreciendo la selección de cepas Meticilino resistentes. La axila y otras áreas ricas en glándulas sudoríparas, proveen zonas fértiles para el intercambio genético. Nicho primario de SCN y S. sciuri y secundario de S. aureus. Algunos SCN de la piel de personas sanas poseen el SCCmec tipo IV, los cuales serian donores de dicho elemento para los S.aureus. Ramírez MS

27 (citotoxina que lisa Glóbulos blancos y median la necrosis tisular)SAMR-CA Que es el PVL??? PVL : Panton-Valentine Leucocidin Factor Factor de Virulencia (citotoxina que lisa Glóbulos blancos y median la necrosis tisular) Asociado a: - Neumonías severas ( especialmente en niños) - Infección en piel y partes blandas en adultos (Absceso cutáneo, celulitis, furunculosis) Ramírez MS, 2008

28 SAMR-CA PVL Codificado por dos genes ( lukS-PV y lukF-PV), presentes en un segmento profagico integrado el cromosoma. Encontrado en linajes clónales distintos de S. aureus, principalmente los MRSA que portan el SCC-mec tipo IV. Ramírez MS, 2008

29 SAMR-CA Identificación de SAMR-CA Métodos moleculares empleadosRamírez MS, 2008

30 Primera PCR Multiplex postulada para la identificación de los diferentes SCCmecRamírez MS, 2008

31 Ramírez MS, 2008

32 Ramírez MS, 2008

33 Desventaja de la primer PCR Multiplex postulada para la identificación de los diferentes SCCmec:NO identifica correctamente todos los tipos de SCCmec tipo IV y el tipo V Ramírez MS, 2008

34 Actualización de la reacción de PCR Multiplex postulada anteriormente la cual permite identificar los nuevos SCCmec Ramírez MS, 2008

35 Permite identificar todos los tipos de SCCmec tipo IV y el tipo VUtiliza 10 pares de primers que amplifican diferentes regiones especificas de los diferentes SCCmec Ramírez MS, 2008

36 Estructura del cassette (SCCmec)Complejo mec J Complejo ccr Ejemplos: Kondo Y Ramírez MS, 2008

37 Listado de los 10 pares de primersRamírez MS, 2008

38 Ramírez MS, 2008

39 Estado en América del SurSAMR-CA Estado en América del Sur Ramírez MS, 2008

40 Estado en América del SurSAMR-CA Estado en América del Sur Brazil1 2 casos de infecciones en piel y uno de artritis séptica. SSCmec tipo IV y genes codifican para la PVL identificados Uruguay2 Brote causado por el clon denominado UR6 12 muertes – infecciones de piel y partes blandas principalmente (PyPB) Colombia3 Dos casos de SAMR-CA Argentina4 : 281 casos de infecciones en niños por SAMR-CA. 5 casos de Infecciones en PyPB causadas por SAMR-CA. SSCmec tipo IV y genes codifican para la PVL identificados Ribeiro A et al. J Clin Microbiol 2005;43:1985–1988 Ma XX et al. Emerging Infect Dis 2005;11:973–976 Alvarez CA et al. Emerging Infect Dis 2006:12:2000–2001 Pagannini, H et al, Arch Argent Pediatr. 2008; 106: 5. Tokimoto MB et al. IJAA. 2007 Ramírez MS, 2008

41 Clindamicina resistance: 10%SAMR-CA Argentina CA-MRSA: 62% (281/447) Clindamicina resistance: 10% TMP/SMX resistance: 1% Ramírez MS, 2008

42 SAMR-CA Argentina Ramírez MS, 2008

43 SAMR-CA Argentina Enero-Abril 2005 80 mtras (IPyPB) 30 pos 20 Sau7/20 R oxa 5 probables CA-MRSA Ramírez MS, 2008

44 SAMR-CA Argentina Ramírez MS, 2008

45 SAMR-CA Uruguay Ramírez MS, 2008

46 SAMR-CA Reporte de CA-MRSA en Uruguay (Galiana A, Pedreira W)Reporte de los 2 últimos años: Mas de 15 casos mortales por CA-MRSA 2003: Brote en centros carcelarios masculinos: >1000 infectados Infecciones de piel y partes blandas Observaron R a Ery (60-70%) y 3% Clinda (ery por MLSbind) Caracterización del brote: Mayoría PVL +, SCC IV. Fenotipo sensible a: TMS, Cipro, Rifa, Genta, Vanco. Clona predominante: asociada a infecciones comunitarias mayoritariamente en niños y adultos jóvenes, de piel y partes blandas y infecciones invasivas. Ramírez MS, 2008

47 Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalarioAislmientos de SAMR-CA han sido introducidos en el ambiente hospitalario. Actualmente corresponden al 20% de las bacteriemias por SAMR Usualmente sensibles a la vancomicina, linezolid, daptomicina, TMP–SMX, clindamicina. Seybold U et al. Clin Infect Dis 2006:42:647–56 SAMR-H SAMR-CA ??? Ramírez MS, 2008

48 Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalarioNúmeros hospitales de USA documentaron la prevalencia de SAMR-CA. Modelos matemáticos predicen la diseminación en los hospitales SAMR-CA. Los modelos sugieren fuertemente que cepas de SAMR-CA se volverán predominantes, siendo la comunidad es reservorio para el introducción de estas cepas en el hospital. Estudios del CDC (2005) documentaron que entre los pacientes con factores de riesgo, el 18-28% fueron infectados con SAMR-CA . Popovick KJ et al 2008 Liu C et al 2008 D Agara EMC 2009 Ramírez MS, 2008

49 Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalarioArgentina Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalario Emergencia de aislamientos hospitalarios portando el cassette SCCmec tipo IV 10 aislamientos fenotipicamente consistentes con SAMR-CA expresando resistencia heterogénea a la oxacilina Ramírez MS, 2008

50 SAMR-CA Argentina Ramírez MS, 2008

51 SAMR-CA Difusión con discos a OXA y FOX La detección de oxacilino resistencia en las cepas de SAMR con SCCmec tipo IV puede ser dificultosa. Ramírez MS, 2008

52 Las medidas de control de infecciones son diferentes Identificar bajos niveles de R a oxacilina en cepas de S. aureus Las medidas de control de infecciones son diferentes según los clones de SAMR prevalentes en cada región geográfica. Ramírez MS, 2008

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