1 SANGRADOS I TRIMESTRE DEL EMBARAZOHOSPITAL DE LAS MUJERES ACE INTERNOS UNIVERSITARIOS UCR

2 SANGRADOS I TRIMESTRE DEL EMBARAZOSiempre se requiere de: Θ Historia clínica Θ Examen físico Θ Laboratorio Θ Gabinete

3 HISTORIA CLINICA

4 HISTORIA CLINICA Ficha de Identificación AHF APnP APP AQx o Trauma

5 ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOSMenarca Ciclos menstruales Dismenorrea Relaciones sexuales ETS Planificación PAP

6 EMBARAZO Duración normal 280 +/- 14 días 40 +/- 2 semanas DistribuciónMenos 20 semanas aborto 20 a 27 semanas inmaduro 28 a 36 semanas pretérmino 37 a 41 semanas término Mayor 42 semanas postérmino

7 Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional EMBARAZO ACTUAL Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional Factores de Riesgo

8 Cálculo de la fecha probable de parto ( FPP )METODO DIAS MESES Regla de Pinard Ultimo día de la FUR + 10 Menos 3 Regla de Naegele Primer día de la FUR + 7 Regla de Wahl Primer día de la FUR + 10

9 HCPNS

10 Padecimiento Actual Sangrado Origen Localización Edad gestacionalCaracterísticas Dolor

11 EXAMEN FISICO

12 Examen General Estado hemodinámico - Signos vitales - CardiovascularAbdomen - Signos peritoníticos

13 EXPLORACION GINECOLOGICAGENITAL - Vulva - Vagina - Cérvix uterino EXTRAGENITAL - Uretra - Ano

14 ESPECULOSCOPIA DESCRIPCION Posición Dilatación Borramiento LesionesSangrado, amniorrea, flujo, restos ovulares.

15 TACTO VAGINAL CERVIX UTERO ANEXOS

16 CONDICIONES CERVICALESDESCRIPCION Posición Consistencia Dilatación Borramiento Movilización Lesiones Escala de Bishop Posición Consistencia Dilatación Borramiento Plano de encajamiento OCI OCE

17 TACTO BIMANUAL CERVIX UTERO ANEXOS

18 LABORATORIOS

19 LABORATORIOS Hemograma Sub unidad beta Pruebas de coagulación

20 Métodos de laboratorio diagnósticosReacciones de laboratorio a- Métodos biológicos b- Pruebas inmunológicas - Inhibición de la aglutinación - Aglutinación directa c - Pruebas de radioinmunoensayo - RRA (radioanálisis de receptores de membranas -- hCG) - RIA (radioinmunoensayo --Sub β) Prueba de inhibición de la aglutinación

21 Concentraciones séricas de β-hCG en distintos períodos de la gestaciónPERIODO DE GESTACION Concentración sérica β-hCG (mUI/ml) 1 semana 0-50 2 semanas 20-500 3 semanas 4 semanas 2 meses 3 meses 2° trimestre 3° trimestre

22 GABINETE

23 ULTRASONOGRAFIA Es la técnica de mayor utilidad para diagnos-ticar y vigilar el embarazo. Se puede visualizar - 4 semanas -- Saco gestacional - 5 semanas -- Embrión - 6 semanas -- Actividad cardiaca fetal

24 SANGRADO UTERINO

25 A- UTERO EMBARAZADO I TRIMESTRE: II TRIMESTRE: III TRIMESTRE:Amenaza de aborto Placenta previa Placenta previa Aborto incompleto DPPNI DPPNI Aborto completo API API o APP Aborto retenido Ruptura uterina Ruptura uterina Aborto séptico Infecciones Vasa previa Aborto prohibido Traumáticas Infecciones Embarazo molar Traumáticas Infecciones Embarazo ectópico

26 B- UTERO NO EMBARAZADO 1- CON PATOLOGIA ORGANICA: SIN PATOLOGIA ORGANICA: - Tumores de ovario Sangrado uterino anormal - Tumores de trompa uterina - Tumores uterinos -Pólipos -Miomas -Ca endometrio -Ca de cérvix - Tumores de vagina - Infecciones - Traumáticas - Sangrados de uretra y recto

27 C- EN ORGANOS NO GINECOLOGICOS1- Trombopatías (coagulopatías) 2- Nefropatías 3- Hepatopatías

28 SANGRADO DEL I TRIMESTRE DE EMBARAZO:Aborto Embarazo molar Embarazo ectópico

29 ABORTO

30 ABORTO Es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsiónde un feto inmaduro, no viable. Por convención se considera aborto un feto que - Peso menor de 500 g - EG menor a 20 sem Puede ser espontáneo o provocado

31 Frecuencia PÉRDIDA DE LA REPRODUCIÓN:15-40 % se debe a aborto espontáneo 75% antes de 16 semanas 62 % antes de 12 semanas 8 % aborto subclínico

32 Etiología PRODUCTOS ANORMALES INFECCIONES DEFECTOS ANATÓMICOSFACTORES ENDOCRINOS FACTORES INMUNOLÓGICOS ENFERMEDAD MATERNA TRAUMATISMOS

33 Amenaza de aborto: Utero gestante acorde con amenorrea Síntomas:- Dolores hipogástricos tipo cólico que coinciden con las contracciones uterinas - Sin modificaciones cervicales - Sangrado genital leve US: cambios semejantes a embarazo de evolución “normal”

34 Aborto inminente: Aborto inevitable:Utero gestante acorde con amenorrea Síntomas (exacerbados): - Dolores más intensos y sostenidos - Sangrado abundante con coágulos Aborto inevitable: - Inicio de dilatación cervical

35 Aborto diferido: Aborto retenido o huevo muerto retenidoUtero gestante puede o no coincidir con la amenorrea Síntomas (inespecíficos): - Dolores leves sin contracciones uterinas - Sangrado ocasional, escaso - Sin modificaciones cervicales US: - < 24 hrs similar a embarazo normal sin AC - > 24 hrs alteraciones estructurales del embrión y el saco gestacional

36 Aborto en curso: Aborto incompleto:Aborto inminente con expulsión de líquido amniótico y de restos o la totalidad del huevo Tiene dos modalidades Aborto incompleto: Expulsión incompleta del huevo - Utero blando y grande - Hemorragia persistente - Cérvix dilatado US: Utero aumentado de tamaño con restos ovulares en su interior

37 Expulsión completa del huevoAborto completo: Expulsión completa del huevo - Utero vacío y contraído - Cese del sangrado - Cérvix cerrado US: Utero aumentado de tamaño pero vacío

38 Expulsión incompleta del huevo asociado a infecciónAborto infectado: Expulsión incompleta del huevo asociado a infección Infección ascendente Síntomas - Reagudización del dolor - Fiebre en picos e intoxicación general - Hemorragia genital o flujo purulento fétido - Utero aumentado, blando y doloroso US: Utero aumentado de tamaño con restos ovulares

39 Aborto habitual: Producción de tres o más pérdidas gestacionales reconocidas clínicamente antes de las 20 semanas de amenorrea. Debe estudiarse después de dos abortos espontáneos consecutivos. Incidencia de aborto en el I Trimestre después de Un aborto % Dos abortos 26% Tres abortos 32%

40 TRATAMIENTO Amenaza de aborto Reposo Manejo expectante Aborto en cursoEvacuación uterina - Medicamentos - Instrumental (LUI) Valorar estado clínico, edad gestacional, patología mé- dica asociada

41 Legrado uterino instrumental

42 EMBARAZO ECTOPICO

43 EMBARAZO ECTÓPICO Se entiende por embarazo ectópico la nidación y eldesarrollo de la gestación fuera de la cavidad uterina Tubárica (90 a 95% de los casos) Tubo-ovárica Ovárica (menos de 0.5%) Abdominal (menos de 0.1%) Intraligamentaria Cervical COMBINADOS 1 EN A 30000

44 Etiología FACTORES TUBÁRICOS ANOMALÍAS DEL CIGOTO FACTORES OVÁRICOSHORMONAS EXÓGENAS OTRO FACTORES

45 SÍNTOMAS SIGNOS DOLOR PÉLVICO SUA AMENORREA SÍNCOPEHIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL HIPERSENSIBILIDAD DE LOS ANEXOS MASA EN UN ANEXO CAMBIOS UTERINOS FIEBRE

46 Síntomas clásicos: Dolor. Hemorragia. Masa anexial.

47 NIVELES EN DECLIVE  EMBARAZO NO VIABLEUnidad sub beta cuantificada La concentración de hCG se relaciona con la edad gestacional. Durante las primeras 6 semanas de amenorrea, la concentración sérica de hCG se incrementa de manera exponencial. El tiempo de duplicación de la hCG puede distinguir entre embarazo ectópico y embarazo intrauterino. . NIVELES EN DECLIVE  EMBARAZO NO VIABLE Intervalos de 48 hrs Aumento de 66% o más  embarazo normal 17% EMB ECTOPICO Aumento de 66% o menos 15% EMB NL

48 Concentraciones séricas de β-hCG en distintos períodos de la gestaciónPERIODO DE GESTACION Concentración sérica β-hCG (mUI/ml) 1 semana 0-50 2 semanas 20-500 3 semanas 4 semanas 2 meses 3 meses 2° trimestre 3° trimestre

49 Progesterona sérica. La concentración sérica media de progesterona en pacientes con embarazo ectópico es más baja. VALORES <5ng/ml  VALORES 10 A 20ng/ml  % ECTOPICOS VALORES 20 A 24,9ng/ml  % ECTOPICOS VALORES > 25ng/ml  % ECTOPICOS 14% ECTOPICOS 85% ABORTO ESPONTANEO 0,16% EMBARAZO NORMAL

50 Ultrasonido. Todos los embarazos intrauterinos viables se pueden ver mediante US abdominal con concentraciones de hCG mayores de mU/ML. Zona de discriminación HCG mUI/ml SIN VERSE SACO INTRAUTERINO EMBARAZO ECTOPICO EMBARAZO GEMELAR PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA

51 TRATAMIENTO Médico Quirúrgico

52 Culdocentesis Introducción de una aguja en fondo de saco para obtener líquido de la bolsa de Douglas. Indica clase de lesión peritoneal. - Sanguinolento => Embarazo ectópico - Purulento => EPI - Células atípicas => Lesiones malignas.

53 Laparoscopia Introducción de aparato óptico a través de pequeña incisión infra-umbilical. Permite observar útero, trompas, ovarios, fondos de saco, peritoneo, cavidad abdominal.

54 Legrado uterino instrumental

55 Pronóstico 10 AL 20 % Otro embarazo ectópico 50 % Infertilidad30% Esterilidad 50% Embarazos normales MORTALIDAD MATERNA 1 AL 2% MORTALIDAD PERINATAL 100%

56 EMBARAZO MOLAR

57 EMBARAZO MOLAR Degeneración hidrópica de las vellosidades corialesUtero blando, tamaño mayor a lo que corresponderia por amenorrea Hemorragia roja, a veces con vesículas Quistes luteínicos Aumento funcional: Hiperemesis Trastornos hipertensivos

58 Hallazgos Utero blando, tamaño mayor a lo que corresponderia por amenorrea Hemorragia roja, a veces con vesículas Quistes luteínicos Aumento funcional: Hiperemesis Trastornos hipertensivos

59 Laboratorios y GabineteDeterminación de hCG Encima de UI/ml Ultrasonido Tormenta de nieve o en panal de abejas

60 TRATAMIENTO Evacuación uterina Seguimiento

61 Enfermedad trofoblástica gestacional

62 SEGUIMIENTO Determinación de B hCG Radiografía de tórax basal.Valoración por ginecologia oncológica

63 GRACIAS