1

2 SECRETARIO DE SALUD EMITE ALERTA POR DENGUE (Insta a tomar medidas urgentes para reducir tendencia que va en aumento en temporada alta) SECRETARIO DE SALUD EMITE ALERTA POR DENGUE (Insta a tomar medidas urgentes para reducir tendencia que va en aumento en temporada alta) 6/octubre/2012

3 Adiestramiento Prevención y Control de la Epidemia del Dengue en Puerto Rico 2012 Programa de Salud Pública Ponce School of Medicine & Health Sciences

4 Agenda  Introducción Epi Aid Teams Dra. Mayra L. Roubert Dra. Mayra L. Roubert  Aspectos Clínicos del Dengue Dr. R. Iván Iriarte Dr. R. Iván Iriarte  Sistemas Vigilancia Sentinela Dra. E. Anne Peterson Dra. E. Anne Peterson  Epidemiología del Dengue Dra. Himilce Vélez Dra. Himilce Vélez  Controles Ambientales Dra. Mayra L. Roubert Dra. Mayra L. Roubert

5 Objetivos del Adiestramiento Activar Epi Aid Teams creados durante epidemia de 2007. Activar Epi Aid Teams creados durante epidemia de 2007. Intervenir en la comunidad diseminando información relacionada al dengue. Intervenir en la comunidad diseminando información relacionada al dengue. Educar a la comunidad utilizando un lenguaje claro y sencillo. Educar a la comunidad utilizando un lenguaje claro y sencillo. Lograr un efecto multiplicador. Lograr un efecto multiplicador.

6 Comunidad afectada Evento de salud (epidemia, huracán…) Departamento de Salud, Sistema Integrado Manejo de Emergencias ……………………………………………… Actúan Recursos limitados Epi-Aid Team Ponce School of Medicine

7 Dengue Aspectos clínicos R. Iván Iriarte, MD, MS 11 de octubre 2012

8 Bosquejo de la presentación Dengue – espectro clínico Clasificación adoptada en 2009 Curso clínico Fase febril Fase crítica Recuperación Complicaciones Causas de muerte en dengue Manejo clínico del dengue

9 Dengue – espectro clínico Síndrome de Fiebre x Dengue C-Severo Hemorragia (DHF) Shock (DSS) A-ProbableB-Alarma Fiebre no diferenciada SintomáticoAsintomático Infección con Dengue

10 Dengue – espectro clínico Dengue asintomático – en algunos estudios representa 53 – 89% de todos los individuos infectados. Dengue sintomático: Fiebre no diferenciada – no satisface los criterios de dengue Síndrome de Fiebre por Dengue – Criterios de dengue A - Dengue probable B - Dengue con síntomas y signos de alarma C- Dengue severo – se caracteriza por síntomas o signos severos de escape de líquidos de los vasos sanguíneos. Se puede manifestar como sangramiento o como shock. Éste es el factor principal que diferencia la fiebre por dengue del dengue severo.

11 Síndrome de fiebre por Dengue: Clasificación del 2009 Grupo A - Dengue probable: Sujeto vive o ha viajado a área endémica Fiebre y dos de los siguientes Nausea-vómitos, Erupción, Dolores, Prueba positiva de torniquete, conteo bajo de glóbulos blancos. Grupo B - Síntomas y signos de alarma: Requieren intervención médica Dolor abdominal, vómitos persistentes, acumulación de líquidos, sangramiento por mucosas, letargia, agitación, agrandamiento del hígado, aumento del hematocrito, reducción rápida de plaquetas. Grupo C - Criterios de dengue severo: Determinados por médico Escape severo de plasma vascular Sangramiento severo Envolvimiento de órganos (hígado, sistema nervioso, corazón) Shock

12 Dengue – Curso clínico Después del periodo de incubación, la enfermedad comienza de forma abrupta y se caracteriza por tres fases: 1. Fase febril 2. Fase Crítica 3. Fase de recuperación

13 Curso clínico: fase febril La fiebre típicamente dura 2 – 7 días seguida por un periodo de retorno a la temperatura normal en el día 3 – 8 de la enfermedad. Después del periodo febril, los pacientes pueden mejorar o empeorar. Aquellos que mejoran después de la fiebre, usualmente no tienen síntomas ni signos de alarma. Los que empeoran, usualmente tienen síntomas y signos de alarma. Por lo tanto, es importante estar pendiente del periodo después de la fiebre para reconocer si hay progreso a una fase crítica.

14 Curso clínico: fase crítica El progreso a una fase crítica se puede identificar por lo siguiente: Retorno a temperatura normal Reducción de plaquetas y aumento en hematocrito Conteo bajo de glóbulos blancos Desarrollo de síntomas y signos de alarma Dolor abdominal Vómitos persistentes Acumulación de líquidos (ascites, derrame pleural) Sangramiento de las mucosas Letargo o agitación Agrandamiento del hígado

15 Curso clínico: fase crítica Es durante esta fase que el paciente puede deteriorar a tener un dengue severo. Los síntomas y signos de alarma son el causados por un aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, resultando en escape de fluidos del espacio vascular a otros compartimientos del cuerpo. Este proceso, si ocurre, durará 24 – 48 horas luego de la desaparición de la fiebre. Por lo tanto, éste es el periodo más importante durante el cual hay que estar pendiente del paciente.

16 Curso clínico: fase de recuperación Ocurre una reabsorción del líquido extravascular en un periodo de 48 – 72 horas. Mejora el estado de bienestar del paciente. Se estabiliza el equilibrio fisiológico. Laboratorios retornan a valores normales (Hematocrito, conteo de glóbulos blancos, plaquetas).

17 Posibles complicaciones Fase febril: deshidratación, convulsiones febriles en niños. Fase crítica: hemorragia severa, shock por pérdida de volumen vascular, disfunción de órganos. Fase de recuperación: Edema del pulmón e insuficiencia cardiaca... pueden ocurrir si el reemplazo con líquidos intravenosos ha sido excesivo.

18 Causas de muerte en dengue Enfermedad no reconocida Signos y síntomas de alarma no reconocidos Shock Hemorragia oculta Sobrecarga de líquidos Sepsis (Infección) superimpuesta, especialmente en adultos de edad avanzada.

19 Manejo clínico del dengue Grupo A – Fiebre por dengue sin síntomas o signos de alarma Se puede manejar de manera ambulatoria – en la casa. Prevenir el contagio por mosquitos (repelentes, mosquiteros, eliminar recipientes de agua). Observar durante el periodo de fiebre y desaparición de la misma. Descanso Acetaminophen cada 6 horas, no usar aspirina, ibuprofeno o naproxen (Advil®, Alleve®). Baños de agua templada. Ingerir fluidos por boca en forma de jugos, caldos... El MD deberá dar seguimiento a progreso de síntomas y laboratorios. Regresar inmediatamente a la clínica o sala de emergencia si ocurren síntomas o signos de alarma.

20 Manejo clínico del dengue Grupo B – Fiebre por dengue con síntomas o signos de alarma Se debe manejar en el hospital. El médico observará de cerca los cambios en pruebas de laboratorio (hematocrito, conteo de glóbulos blancos, plaquetas, orina, pruebas de función del hígado...) Se darán líquidos endovenosos para mantener el equilibrio fisiológico (hemodinámico). Importante el seguimiento de la fase crítica para reducir la administración de líquidos cuando el paciente se estabilice, evitando la sobrecarga de fluidos.

21 Manejo clínico del dengue Grupo C – Evidencia de Shock, Sangramiento severo o disfunción de órganos Manejar en el hospital. El manejo es parecido al del Grupo B, pero requiere ser más “agresivo”. Seguimiento del estado hemodinámico del paciente y valores de laboratorio tiene que ser a intervalos más cortos. El manejo con líquidos a veces requiere el uso de soluciones llamadas “coloides”, o componentes de sangre. Es posible que haya que tratar otros problemas asociados como acidosis metabólica...

22 Resumen Dengue – espectro clínico Clasificación adoptada en 2009 Curso clínico Fase febril Fase crítica Recuperación Complicaciones Causas de muerte en dengue Manejo clínico del dengue

23 CDC DENGUE SENTINEL SURVEILLANCE GRANT Dra. E. Anne Peterson

24 CDC Dengue Sentinel Surveillance Grant Awarded to PSMHS – PHP & San Lucas Hospital 3 year grant beginning Sept 1, 2012 Purpose: Enhance identification of dengue cases in the southern part of Puerto Rico – Earlier identification of dengue patients – Earlier recognition of outbreaks – Enhance research on risk factors leading to severe dengue – Research factors in clinical management of dengue to improve patient outcomes

25 Dengue Surveillance Builds off of a “platform” at San Lucas hospital (and associated sites) that enrolls all patients with fever or recent history of fever into an acute febrile illness (AFI) study. A sub set of those SEDSS study patients likely have dengue. Suspected dengue cases from the SEDSS study patients will be enrolled in the dengue surveillance study Increasing enrollment of eligible patients in SEDSS should also increase enrollment in the dengue study and help with earlier identification of dengue patients

26 PSMHS roles PSMHS managing the administrative logistics PHP assists in epidemiologic study design of risk factors, management studies PHP will assist in physician KAP survey PHP will design M&E – Monitoring of patient intake & data completion for quality assurance purposes – Evaluation – quality assurance & analysis PHP students will have opportunities to participate

27 PSMHS PHP students As their practicum site (volunteer) – Trained in inform consent, patient assent & HIPAA rules – Assist Emergency department staff in identifying patients and explaining the study to them – Must fulfill practicum requirements & 200 hours – See faculty advisor and Prof Marrero to arrange – Tell me today if you are interested. Training at San Lucas is Monday 9am Work-study (paid) – Immediate need for students already trained – Fill in additional peak patient volume time to enhance intake of patients into the study – Send CV to Ivette Ponce to set up interview Epi-AID volunteers (Alexandra Rodrigues – student coordinator) – Know about and be able to explain importance of diagnosis & Rx as you are conducting your dengue outreach activities – Be able to explain why suspected dengue patients should want to participate in the study – Know referral criteria (what symptoms need assessment) – Know where & when to send concerned patients

28 DENGUE: EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS Himilce Vélez Almodóvar EPI AID TRAININGS

29 WORLD DISTRIBUTION Dengue disease occurs in tropical and subtropical areas Dengue disease occurs in tropical and subtropical areas Endemic in over 100 countries in the Caribbean, South, Central and North America, Africa, the Pacific Islands, Hawaii, Asia, Eastern Mediterranean and Australia Endemic in over 100 countries in the Caribbean, South, Central and North America, Africa, the Pacific Islands, Hawaii, Asia, Eastern Mediterranean and Australia Before 1970 only nine countries had experience dengue hemorrhagic fever epidemics, a number that had increased more than four-fold by 1995 Before 1970 only nine countries had experience dengue hemorrhagic fever epidemics, a number that had increased more than four-fold by 1995 World Health Organization, (2009). Dengue and Dengue haemorrhagic fever. Retrieved October 31, 2011 from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

30 WORLD DISTRIBUTION BBB Blue dot: Geographic extension of dengue 2000-2007 Blue shaded areas: Risk of dengue transmission Lines: Lines demarcate the area where the vector for dengue exists

31 Factors favours spread of Dengue  R apid population growth  Rural-urban migration,  Inadequate basic urban infrastructure  Increase in volume of solid waste  Increased air travel and breakdown of vector control measures  International commercial trade particularly in used tires which easily accumulate rainwater.  Health services poorly organized/ underfunded

32 AMERICAS DISTRIBUTION Average dengue incidence per 100,000 by country, Region of the Americas, 1980–2007.

33 Incidence of Dengue Fever  Global incidence of dengue has grown dramatically  2500 million people- two fifths of the world’s population- are now at risk from dengue  WHO estimates 50 million to 100 million cases of dengue infection worldwide every year  In 1998,there were 616,000 cases of dengue in the Americas of which 11,000 cases were DHF  In 2007, there were more than 890,000 reported cases of dengue in the Americas, of which 26000 were DHF World Health Organization, (2009) Dengue and dengue haemorrhagic fever. Retrieved October 31, 2011 from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

34 More World Statistics  An estimated 500,000 people with DHF require hospitalization each year, a large proportion are children, about 2.5% of these die  DHF fatality rates can exceed 20% without proper treatment World Health Organization, (2009) Dengue and dengue haemorrhagic fever. Retrieved October 31, 2011 from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

35 AMERICAS DISTRIBUTION

36 DENGUE IN PUERTO RICO  In Puerto Rico, and most of the Caribbean Basin, the dengue vector is Aedes aegypti, this vector is abundant year-round  Dengue transmission in Puerto Rico follows a seasonal pattern, high transmission begins in August until November Center for Disease Control and Prevention, (2009) Dengue epidemiology. Retrieved April 22, 2010 from http://www.cdc.gov/Dengue/epidemiology/index.html

37 Hay SI, Cox J, Rogers DJ, Randolph SE, Stern DI, Shanks GD, Myers MF, Snow RW: Climate change and the resurgence of malaria in the East African highlands.Nature 2002, 415:905-909  Model of DF transmission and seasonal temperature on data from Puerto Rico from 1988 to 1992 revealed weak relationships between monthly mean temperature and incidence of DF.  The study concluded that factors related to history of herd immunity, introduction of new serotype or demographic transitions influence transmission.

38 Description of a large island-wide outbreak of dengue in Puerto Rico, 2007 Tomashek KM, Rivera A, Muñoz-Jordan JL, Hunsperger E, Santiago L, Padro O, Garcia E, Sun W.Am J Trop Med Hyg. 2009 Sep;81(3):467-74. PMID: 19706917  The overall incidence of laboratory-positive dengue was 8.6 infections per 10,000 population.  Rates were highest among persons 10–14 years of age (19.0), followed by persons 15–19 years of age (17.9) and infants (10.9).  Higher rates of hospitalization were reported in 2007 than in 1994–1995 or 1998.  Higher proportion of suspected dengue cases (3,340, 31.8%) were reported as having a hemorrhagic manifestation in 2007 than in 1994 (5,687, 23.0%) or in 1998 (4,693, 27.6%).

39 Description of a large island-wide outbreak of dengue in Puerto Rico, 2007 Tomashek KM, Rivera A, Muñoz-Jordan JL, Hunsperger E, Santiago L, Padro O, Garcia E, Sun W.Am J Trop Med Hyg. 2009 Sep;81(3):467-74. PMID: 19706917  The dengue outbreak of 2007 in Puerto Rico was the largest epidemic in the United States in nearly a decade, and marked the second time for simultaneous transmission of all four DENVs.  Data suggest that the severity is worsening, and persons 10–19 years of age and infants continue to be most affected.

40 DENGUE IN PUERTO RICO, 2010  Highest incidence in the northwestern region.  Among confirmed cases the majority were either dengue 1 or dengue 4; relatively-few cases of dengue 2 were found. Outbreaks are announced when the number of suspected dengue cases surpasses the 75th percentile based on historic data (1986-2008).

41

42 Suspected cases reported for 2012 compared to the historical average 2 Fuente: http://www.cdc.gov/dengue/resources/wklyrpt_eng/wklyrpt_eng.pdfhttp://www.cdc.gov/dengue/resources/wklyrpt_eng/wklyrpt_eng.pdf

43 http://www.cdc.gov/dengue/resources/wklyrpt_eng/w klyrpt_eng.pdf DENGUE SURVEILLANCE WEEKLY REPORT

44 DENGUE BRANCH IN PUERTO RICO  Provides global leadership in dengue risk, assessment, research and effective public health practices  The branch has collected, analyzed and reported dengue cases from Puerto Rico, U.S. Virgin Island and the continental U.S.  Serves as the primary reference laboratory for state health departments and the World Health Organization Center for Disease Control and Prevention, (2009). About CDC’s dengue branch. Retrieved October, 31, 2011 from http://www.cdc.gov/Dengue/about/index.html

45 Internet Resources  http://www.salud.gov.pr/Datos/VDengue/Pages/d efault.aspx http://www.salud.gov.pr/Datos/VDengue/Pages/d efault.aspx  http://www.cdc.gov/dengue/about/inPuerto.html

46 Dra. Mayra l. Roubert Rivera

47 “La preparación de una zona endémica de dengue ante la posibilidad de una epidemia debería ser como la vigilancia que ocurre cuando se trata de un fenómeno atmosférico”. Dr. José Rigau Pérez

48

49 Aedes aegypti

50 O Es el vector epidémico más común del dengue en el mundo. O Se puede identificar por las bandas blancas o patrones de escamas en sus patas y tórax.

51 Aedes aegypti O El dengue es transmitido por un mosquito hembra que porta el virus. O Se alimenta principalmente durante el día. O Vive cerca de las viviendas humanas. O Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales cerca de viviendas.

52 Aedes aegypti O Se alimenta primordialmente durante el día. O Pica principalmente por la mañana o en las últimas horas de la tarde en áreas cubiertas. O No produce zumbido. O Se esconde en closets, cortinas, bajo la cama, baños, etc. O Se guía por olor del cuerpo y CO 2 O Este mosquito no tiende a picar en la playa en un día soleado. O Por lo general, tampoco se encuentra en bosques tropicales, ni mangles, salvo en África.

53 El mosquito tarda 8 días en desarrollarse

54

55 Factores que afectan

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67 ¿Qué otros mosquitos tenemos en Puerto Rico? O Aedes taeniorhynchus O Agresivo O Color negro sin bandas blancas O Viaja largas distancias O Común en áreas costaneras, pantanos, mangles

68 ¿Qué otros mosquitos tenemos en Puerto Rico? Culex

69 Métodos de Control del Vector: Control por Higienización

70 Control por Higienización

71

72 Métodos de Control del Vector: Control físico

73 Métodos de Control del Vector: Control Físico

74 Instale o repare la tela metálica (screens) de ventanas y puertas

75 Métodos de Control del Vector: Control Químico O La fumigación con plaguicidas. O Mata al mosquito adulto O No es tan eficaz O Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

76 Métodos de Control del Vector: Control Químico O Los rocíos comerciales en aerosol son útiles, pero puede producirse resistencia en algunas localidades. O Se puede observar que el insecticida en aerosol sólo tiene un efecto temporal, derribando o paralizando los mosquitos que posteriormente se recuperan y salen volando. O En estos casos, los mosquitos rociados también deben ser aplastados para asegurar su eliminación.

77 Métodos de Control del Vector: Control Biológico O Control biológico O Es en gran medida experimental O Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas

78 ¿Cómo Protegerse Contra el Dengue?  Utilice repelentes de mosquito que contengan DEET (N, N-diethyil-meta-toluamida) o picardin. Concentraciones de DEET no mayor de 50% en adultos Concentraciones de DEET no mayor de 50% en adultos No mayor de 10% en niño/as No mayor de 10% en niño/as Nunca use repelentes en infantes menores de 2 meses. Nunca use repelentes en infantes menores de 2 meses. Siga las instrucciones para el uso del fabricante Siga las instrucciones para el uso del fabricante

79 Cómo Protegerse Contra el Dengue O Aplique repelente contra insectos en poca cantidad a la piel expuesta. O Use aerosoles en espacios abiertos para evitar inhalación. O Mientras mayor sea la cantidad de DEET que contiene un repelente, mayor será el tiempo que le protegerá contra picaduras de mosquito.

80 ¿Cómo Protegerse Contra el Dengue? O Rocíe su ropa con repelentes que contengan "DEET" ya que los mosquitos pueden picar a través de la ropa de tela fina. O Rocíe insecticidas en su habitación antes de la hora de acostarse (no durante). O Cuando utilice un insecticida o repelente de insectos, asegúrese de leer y seguir todas las instrucciones del fabricante.

81 ¿Qué Debemos Recordar para Usar Productos que Contienen DEET de Forma Segura? O Use suficiente repelente para cubrir la piel expuesta o la ropa. O No aplique repelente a la piel cubierta por ropa. O No rocíe aerosol o bombee productos en áreas cerradas. O No aplique aerosol o bombee productos directamente a su cara. O Rocíe sus manos y luego frótelas con cuidado sobre la cara, evitando el área de los ojos y boca.

82 ¿Qué Debemos Recordar para Usar Productos que Contienen DEET de Forma Segura? O Para usar repelente en niños, aplíquelo a sus propias manos y luego frótelas sobre su niño. O Evite los ojos y boca de los niños y úselo con moderación alrededor de sus oídos. O No aplique repelente en las manos de niños. (Pueden llevarlas a su boca) O No permita que los niños se apliquen repelente contra insectos. O Mantenga los repelentes fuera del alcance de los niños. O No aplique repelente a la piel cubierta por ropa. O Si aplica repelente a la ropa, lávela antes de usarla otra vez.

83 Pautas: Presencia de Mosquitos Adultos O Idea a promover: O Una persona ve un mosquito adulto. O Se pregunta, “¿De dónde vino?” O Inmediatamente buscar los hábitats larvales. O Eliminar o controlar todos los hábitats potenciales encontrados.

84 Pautas: Presencia de Mosquitos Adultos O Pautas: Escasez del agua y racionamiento O Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua. O Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada.

85 Pautas: Precipitación O Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales.

86 Referencias O Departamento de Salud de Puerto Rico O http://www.salud.gov.pr/Publicaciones/Com unicados/CPOctubre/Secretario%20de%20S alud%20declara%20epidemia%20de%20den gue%20para%20la%20Isla.pdf http://www.salud.gov.pr/Publicaciones/Com unicados/CPOctubre/Secretario%20de%20S alud%20declara%20epidemia%20de%20den gue%20para%20la%20Isla.pdf O http://www.cdc.gov/dengue/ http://www.cdc.gov/dengue/ O http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades /dengue/ http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades /dengue/

87