1 SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDIVIDUALIZADO EN PACIENTES CON SEDACIÓN PALIATIVA

2 Contenido Introducción al tema Plan terapéutico Indicadores y escalasEscenarios clínicos en la fase final de la vida. Sedación paliativa Medicamentos incluidos. Algoritmos y márgenes de uso. Casos clínicos

3 Introducción – Justificación ¿De qué estamos hablando?

4 Hoy, a las 9 de la mañana, mientras estamos en la consulta de extracciones, nos ha llamado el Dr Gonzalez, médico del ESCP de referencia de nuestro C. de salud. Nos comenta que inició ayer un proceso de sedación paliativa de la Sra Fernandez. Esta paciente, a la que conocíamos por venir acompañando a su madre a nuestra consulta de enfermería y de la que hace tiempo no teníamos noticias, padece un proceso terminal, con metástasis múltiples en pulmón, hígado y peritoneo a consecuencia al parecer de un tumor primario de páncreas.

5 Tras haber ingresado hace 3 semanas por pérdida de peso, astenia, “sensación de no poder respirar bien” y otros síntomas de malestar inespecíficos, se realizó un TAC y diversas pruebas complementarias que pusieron de manifiesto lo avanzado de su enfermedad y una muy limitada expectativa de vida. La Sra Fernandez, de 43 años, tiene esposo y 2 hijos de 14 y 8 años, en la casa vive también su madre, Rosario, que es paciente de nuestra consulta de crónicos desde hace tiempo.

6 Al explicar a la paciente su situación, las diversas alternativas terapéuticas y lo avanzado de su proceso, ésta decide que quiere pasar la Navidad y el poco tiempo que le quede de vida en su casa con su familia. Se le ha dado el alta hace 3 días, con derivación y seguimiento por el médico del ESCP. Desde entonces se ha instaurado una disnea progresiva que no ha respondido a tto con mórficos, corticoides a altas dosis y otras medidas habituales, por lo que ante el sufrimiento refractario de la paciente y la angustia de su familia, se inicia una sedación paliativa con un infusor subcutáneo con cloruro mórfico, midazolam y buscapina.

7 El doctor Gonzalez os comenta que acaba de realizar una visita a la Sra Fernandez y que la paciente está estable, con un nivel de sedación y analgesia controlado, por lo que ha decidido incluirla en el protocolo de seguimiento farmacológico individualizado para la sedación paliativa por parte de enfermería. A las 2 menos cuarto de hoy viernes, mientras estás terminando y recogiendo la consulta, Charo, compañera administrativa, os llama para pasaros una llamada de Rosario, una persona que dice ser paciente vuestra, se encuentra muy alterada y pide hablar urgentemente contigo porque su hija se está ahogando y el médico ha dicho que tu le podías poner algo para que no sufriera.

8 ¿De qué estamos hablando?Situación de fase final de vida Paciente con proceso de sedación Seguimiento prescripción colaborativa

9 Plan terapéutico e intervenciones enfermeras en el paciente con sedación paliativa.

10 PLAN TERAPÉUTICO El abordaje de la sedación paliativa, debe de planificarse de manera integral, es imprescindible la participación activa de la familia en el manejo de la medicación, control de síntomas y cuidados derivados de la situación de sedación.

11 PLAN TERAPÉUTICO El profesional de enfermería debe realizar un plan terapéutico individualizado, donde se valoren las capacidades de aprendizaje y de afrontamiento de los cuidadores. El protocolo de seguimiento farmacológico individualizado debe ser una actividad más dentro de ese plan terapéutico.

12 VALORACIÓN INTEGRAL Estrategia para evaluar la situación del paciente y familia Objetivo de detectar los problemas y necesidades Desarrollar un plan de actuación

13 VALORACIÓN ENFERMERA Recogida deliberada y sistemática de datos para determinar el estado de salud de la unidad paciente-familia y para evaluar sus patrones de adaptación presentes y pasados.

14 Valoración en cuidados paliativosULTIMOS DIAS DUELO CLINICA FUNCIONAL Valoración en cuidados paliativos Ahora vamos a intentar profundizar en què debemos valorar en cada una de esa áreas, pero antes mos gustaría precisar de una forma breve, que enfermería tiene una metodología de valoración integal SOCIAL EMOCIONAL ESPIRITUAL

15 Patrones de Marjory Gordon7º autopercepción-autoconcepto 8º rol-relaciones 9º sexualidad-reproducción 10º adaptación-tolerancia al estrés 11º valores-creencias 1º percepción-control de la salud 2º nutricional-metabólico 3º eliminación 4º actividad-ejercicio 5º sueño-descanso 6º cognitivo-perceptivo

16 Necesidades de V. Henderson8. Higiene, aseo y protección de la piel y mucosas 9. Evitar peligros y lesiones a otros 10. Comunicarse 11. Vivir según valores y creencias 12. Ocuparse en algo útil. Realizarse 13. Participar en actividades recreativas 14. Adquirir conocimientos 1. Respirar 2. Alimentarse e hidratarse 3. Eliminar 4. Moverse y mantener la postura adecuada 5. Dormir y descansar 6. Elegir vestidos adecuados, ponérselos y quitárselos 7. Mantener la temperatura corporal

17 CRITERIOS DE RESULTADOSJUICIOS CLÍNICOS VALORACIÓN PLAN DE CUIDADOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADOS OBJETIVOS

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19 Posibles Diagnósticos EnfermerosRiesgo de cansancio en el rol de cuidador Manejo inefectivo del régimen terapéutico Disposición para mejorar los conocimientos Afrontamiento familiar comprometido Ansiedad Ansiedad ante la muerte Sufrimiento Espiritual Riesgo de Sufrimiento Espiritual Deterioro de la mucosa oral

20 NOC Criterios de Resultados de EnfermeríaDescriben el estado, conductas, respuestas y sentimientos de un paciente derivados de los cuidados proporcionados Cada resultado tiene una etiqueta, una definición, un grupo de indicadores y una escala Likert

21 Un Objetivo es el resultado esperado en un proyecto de saludUna vez definido un diagnóstico, deberemos de planificar qué pretendemos que ocurra con ese problema de salud, cual será, por lo tanto, nuestro Objetivo respecto a ese problema. Este Objetivo no es sólo del profesional de Enfermería, sino que debe de estar marcado hacia el paciente en un tiempo determinado. Los objetivos deben de ser medibles, basados en la valoración y realistas. Los Criterios de Resultado son los objetivos que se plantea conseguir por la Enfermería y por el paciente y/o familia.

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23 NIC Intervenciones de Enfermería Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de la Enfermería para mejorar los resultados del paciente. Cada intervención tiene una etiqueta, una definición y un grupo de Actividades

24 NIC Intervención de Enfermería NIC Intervenciones de Enfermería  NIC Intervención de Enfermería  Las Intervenciones (actividades enfermeras), son las acciones encaminadas a conseguir un objetivo predeterminado, de tal manera que en el Proceso de Atención de Enfermería, debemos de definir las Intervenciones necesarias para alcanzar los Criterios de Resultados establecidos previamente Las Intervenciones son genéricas y cada una de ellas llevará aparejadas varias acciones.

25 Actividades de EnfermeríaLas actividades o acciones específicas que realiza la enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Las actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en práctica una intervención se requiere una serie de actividades.

26 PLAN TERAPÉUTICO Se sugieren intervenciones y criterios de resultados enfermeros, relacionados con el seguimiento colaborativo farmacológico individualizado en sedación paliativa que pueden incorporarse al plan terapéutico.

27 NOC Sugeridas Recomendaciones de criterios de resultados (NOC) para incorporación en el plan terapéutico: (Anexo IV) 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario. 0309. Autocuidados medicación parenteral. 1813. Conocimiento del régimen Terapéutico. 2007 Muerte confortable.

28 NIC Sugeridas Recomendaciones para inclusión de Intervenciones enfermeras (NIC) dentro del plan terapéutico. (Anexo IV) 2380 Manejo de la medicación. 5618 Enseñanza proceso tratamiento. 2314 Administración de medicación intravenosa. 2317 Administración de medicación subcutánea.

29 NOC Criterios de Resultados2202 Preparación del cuidador domiciliario Preparación de un cuidador para asumir la asistencia sanitaria domiciliaria de un miembro de su familia. Escala: Inadecuado (1), Ligeramente adecuado (2), Moderadamente adecuado (3), Sustancialmente adecuado (4), Completamente adecuado (5)

30 2202 Preparación del Cuidador DomiciliarioVoluntad de asumir el papel de cuidador principal Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor de los cuidados Conocimiento de los procedimientos recomendados Conocimiento de los cuidados de seguimiento Conocimiento de los cuidados urgentes Conocimiento del funcionamiento del equipamiento

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32 NOC Criterios de Resultados2007 Muerte confortable: Mantenimiento del control personal y de la comodidad cuando se aproxima el final de la vida. Escala: Inadecuado (1), Ligeramente adecuado (2), Moderadamente adecuado (3), Sustancialmente adecuado (4), Completamente adecuado (5)

33 2007 Muerte confortable Calma y tranquilidadPermeabilidad de las vías aéreas. Posición cómoda. Apoyo de amigos y familia. Gemidos. Agitación. Dolor. Respiración dificultosa

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35 NOC Criterios de Resultados1813. Conocimiento del régimen Terapéutico: Definición: grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico. Escala: Ninguno (1) Escaso (2) Moderado (3) Sustancial (4) Extenso (5)

36 1813 Conocimiento: régimen terapéuticoDescripción de la justificación del régimen terapéutico Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para las situaciones de emergencia Descripción de los efectos esperados del tratamiento Descripción de la medicación prescrita Descripción de la actividad prescrita Descripción de los procedimientos prescritos Descripción del proceso de la enfermedad Ejecución del procedimiento terapéutico

37 NOC Criterios de Resultados0309. Autocuidados medicación parenteral: Capacidad para administrar medicaciones parenterales para cumplir los objetivos terapéuticos independientemente con o sin mecanismos de ayuda. Escala: Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

38 0309 Autocuidados medicación parenteralIdentifica la medicación Describe la dosis correcta Describe las precauciones de uso de la medicación Describe los efectos secundarios de la Medicación Administra correctamente la medicación Almacena correctamente la medicación Mantiene la asepia Supervisa las zonas de punción

39 NIC Intervenciones Enfermeras(2380) Manejo de la medicación (5618) Enseñanza Procedimiento y/o tratamiento (2317) Administración de medicación: subcutánea (2314) Administración de medicación: intravenosa

40 NIC Intervenciones Enfermeras( 2380 ) Manejo de la medicación Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación

41 ( 2380 ) Manejo de la medicaciónVigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. Revisar periódicamente con (el paciente y/o) la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados. Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. Enseñar a (al paciente y/o) la familia el método de administración de los fármacos si procede. Explicar a (al paciente y/o) la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación. Proporcionar (al paciente y/o) a los miembros de la familia información escrita y visual para potenciar

42 NIC Intervenciones Enfermeras(5618) Enseñanza Procedimiento y/o tratamiento: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito

43 (5618) Enseñanza Procedimiento y/o tratamientoExplicar el propósito del procedimiento/tratamiento. Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede. Discutir tratamientos alternativos, si procede. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno.

44 NIC Intervenciones Enfermeras2317) Administración de medicación: subcutánea: Preparación y administración de medicaciones por vía subcutánea

45 2317 Administración de medicación: subcutáneaPreparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. Elegir el lugar de inyección adecuado. Palpar el lugar de inyección para valorar si hay edemas o masas o si está blando; evitar zonas con cicatriz, contusiones, abrasiones, vello o infecciones. Controlar si se producen los efectos esperados o adversos de la medicación. Educar al paciente y/o familia, en la técnica de administración de fármacos por vía SC. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del fármaco prescrito. Apoyo al cuidador/a principal

46 NIC Intervenciones Enfermeras(2314) Administración de medicación: intravenosa: Preparación y administración de medicaciones por vía subcutánea

47 2314 Administración de medicación: intravenosaComprobar posibles incompatibilidades entre fármacos IV Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación. Preparar la concentración adecuada de medicación IV de una ampolla o vial. Verificar la colocación y permeabilidad del catéter IV. en la vena. Administrar la medicación IV. con la velocidad adecuada. Mezclar suavemente la solución si se añade medicación al recipiente de líquido i.v.. Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación. Verificar si se producen infiltración y flebitis en el lugar de infusión. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del fármaco prescrito.

48 OTROS CRITERIOS DE RESULTADO E INTERVENCIONES POSIBLES

49 NOC 1303.- Muerte digna 13 Muestra calma y tranquilidad14 Verbaliza comodidad 15 Expresa alivio del dolor 16 Expresa control del síntoma (nauseas, ansiedad, disnea…) 17 Mantiene la higiene personal 22 Selecciona la ingestión de bebida y comida

50 NOC 1402.- Control de la ansiedad05 Utiliza estrategias para superar situaciones estresantes 17 Controla la respuesta de ansiedad

51 NIC 7040 Apoyo a la cuidadora principalDeterminar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora Determinar la aceptación de su papel Animarle a que asuma su responsabilidad Enseñar al/a la cuidador/a la terapia y el proceso de enfermedad de la persona Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios. Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento a la persona cuidadora mediante llamadas telefónicas. Proporcionar teléfono de contacto Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo. Enseñarle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental

52 NIC 7140 Apoyo a la familia Asegurar a la familia que la persona tiene los mejores cuidados posibles Facilitar la comunicación de inquietudes/ sentimientos entre paciente y familia Animar la toma de decisiones familiares en la planificación de los cuidados de la persona que afecten en la estructura y en la economía familiar. Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les pueden ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente. Brindar cuidados al paciente en lugar de la familia para relevarla y también cuando esta no pueda ocuparse de los cuidados.

53 NIC 5260.- Cuidados en la agoníaObservar si hay dolor Observar si el paciente padece ansiedad. Minimizar la incomodidad cuando sea posible Posponer la alimentación cuando la persona se encuentre fatigado Quedarse físicamente cerca de la persona atemorizada Respetar la necesidad de privacidad Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidados, si así lo desean Facilitar la obtención de apoyo espiritual a la persona y su familia

54 NIC 5250 Apoyo en la toma de decisionesRespetar el derecho de la persona a recibir o no información Informar a la persona y familia sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones Ayudar a identificar ventajas y desventajas

55 NIC 5240 Asesoramiento Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y en el respeto Proporcionar información objetiva según sea necesaria y si procede Favorecer la expresión de sentimientos Ayudar a la persona a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos Instruir y reforzar nuevas actividades

56 NIC 5602 Enseñanza: proceso de enfermedadEvaluar el nivel actual de conocimientos de la persona/familia relacionado con el proceso de enfermedad específico Discutir las opciones de terapia y tratamiento. Instruir sobre el control/terapia/tratamiento de su enfermedad Proporcionar números de teléfonos de contacto Evitar las promesas tranquilizadoras vacías

57 NIC 5820 Disminución de la ansiedadCrear un ambiente que facilite la confianza Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el proceso Fomentar el permanecer con la persona para promover la seguridad y reducirle el miedo

58 NIC 5270 Apoyo emocional Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Ayudarle a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

59 NIC 2920 Escucha activa Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales, y otras distracciones Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual Prestar atención a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas

60 RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES DIAGNÓSTICO RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERÍA) Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador Bienestar del/de la cuidador/a familiar 09 Satisfacción con el rol de cuidador/a familiar Preparación del/de la cuidador/a familiar a domicilio 02 Conocimiento sobre el papel de cuidador/a familiar 05 Conocimiento del proceso de la enfermedad Apoyo al/a la cuidador/a principal Apoyo a la familia Aumentar los sistemas de apoyo Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora Determinar la aceptación de su papel Animarle a que asuma su responsabilidad Estudiar junto con la persona cuidadora sus puntos fuertes y débiles Enseñar al/a la cuidador/a la terapia y el proceso de enfermedad de la persona Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento a la persona cuidadora mediante llamadas telefónicas. Proporcionar teléfono de contacto Animar a la persona cuidadora a participar en grupos de apoyo Enseñarle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental Asegurar a la familia que la persona tiene los mejores cuidados posibles Facilitar la comunicación de inquietudes/ entimientos entre paciente y familia Animar la toma de decisiones familiares en la planificación de los cuidados de la persona que afecten en la estructura y en la economía familiar Remitir a terapia familiar si está indicado Determinar el grado de apoyo familiar Determinar el grado de apoyo económico de la familia Implicar a la familia/seres queridos/amigos en los cuidados y en la planificación Explicar a los implicados la manera en que pueden ayudar cada uno Identificar con los miembros de la familia los recursos socio-sanitarios que puedan utilizarse para mejorar la calidad de vida de la persona

61 RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES DIAGNÓSTICO RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERÍA) Manejo inefectivo del régimen terapéutico Aceptación estado de salud 02 Renuncia al concepto previo de salud 07 Expresa sentimientos sobre el estado de salud 08 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud 09 Búsqueda de información 12 Clarificación de valores percibidos 14 Realización de tareas de cuidados personales Conducta de cumplimiento 01 Confianza en el profesional sobre la información obtenida Conocimiento: asistencia médica 08 Régimen terapéutico Conducta terapéutica: enfermedad 02 Cumple el régimen terapéutico recomendado 01 Cumple las precauciones recomendadas 07 Realiza los cuidados personales compatibles con la habilidad 12 Utiliza dispositivos correctamente 15 Busca consejo de un profesional sanitario cuando es necesario Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria 02 Manifiesta autocontrol en la toma de decisiones 06 Identifica prioridades de los resultados sanitarios 10 Identifica apoyo disponible para conseguir los resultados esperados 12 Negocia las preferencias asistenciales Asesoramiento Enseñanza: proceso enfermedad Apoyo en la toma de decisiones Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y en el respeto Proporcionar información objetiva según sea necesaria y si procede Favorecer la expresión de sentimientos Ayudar a la persona a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos Instruir y reforzar nuevas actividades Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona/familia relacionado con el proceso de enfermedad específico Discutir las opciones de terapia y tratamiento. Instruir sobre el control/terapia/tratamiento de su enfermedad Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso Proporcionar números de teléfonos de contacto Evitar las promesas tranquilizadoras vacías Respetar el derecho de la persona a recibir o no información Informar a la persona y familia sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones Ayudar a identificar ventajas y desventajas

62 DIAGNÓSTICO RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERÍA) Sufrimiento espiritual Bienestar espiritual 01 Expresión de confianza 05 Expresión de serenidad 15 Lecturas espirituales 17 Relación con los demás para compartir pensamientos, sentimientos y creencias 09 Oración Esperanza 01 Expresión de una orientación futura positiva 09 Expresión de paz interior Resolución de la aflicción 01 Expresa sentimientos sobre la pérdida 09 Discute los conflictos no resueltos 20 Progresa a lo largo de las fases de aflicción Muerte digna 13 Muestra calma y tranquilidad 14 Verbaliza comodidad 15 Expresa alivio del dolor 16 Expresa control del síntoma (nauseas, ansiedad, disnea…) 17 Mantiene la higiene personal 22 Selecciona la ingestión de bebida y comida Apoyo espiritual Facilitar el perdón Dar esperanza Cuidados en la agonía Fomentar el uso de recursos espirituales, si se desea Remitir al asesor espiritual de la elección de la persona Utilizar técnicas para ayudar a la persona a clarificar sus creencias y valores, si procede Estar abiertos a los sentimientos de la persona acerca de la enfermedad y la muerte Ayudarle a explorar sus sentimientos de ira, odio y resentimiento Ayudarle a examinar la dimensión saludable y curativa del perdón si así lo desea Utilizar la presencia, el contacto o la empatía, según sea conveniente, para facilitar el proceso Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca de la persona y viendo la enfermedad sólo como una faceta suya Evitar disfrazar la verdad Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas de la persona/familia Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras mas complejas Emplear una guía de revisión y/o reminiscencias de la vida, si procede Observar si hay dolor Minimizar la incomodidad cuando sea posible Posponer la alimentación cuando la persona se encuentre fatigado Ayudar con los cuidados básicos, si es necesario Quedarse físicamente cerca de la persona atemorizada Respetar la necesidad de privacidad Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidados, si así lo desean Facilitar la obtención de apoyo espiritual a la persona y su familia

63 DIAGNÓSTICO RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERÍA) Ansiedad ante la muerte Control de la ansiedad 05 Utiliza estrategias para superar situaciones estresantes 17 Controla la respuesta de ansiedad Control del miedo 06 Utiliza estrategias de superación efectivas Disminución de la ansiedad Apoyo emocional Escucha activa Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Ayudar a la persona a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el proceso Instruir a la persona sobre el uso de técnicas de relajación Fomentar el permanecer con la persona para promover la seguridad y reducir el miedo Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Ayudar a la persona a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Crear un ambiente que facilite la confianza Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales, y otras distracciones Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual Prestar atención a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas

64 Características del plan de cuidadosP.C. CONSECUENTE P.C. INTEGRAL P.C. MULTIDISCIPLINAR P.C. INDIVIDUALIZADO P.C. APLICABLE P.C. DINÁMICO P.C. REVISABLE P.C. PACTADO

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66 Criterios de Calidad Escalas

67 INDICADOR DE CALIDAD Instrumento de medida, cuantitativo o cualitativo, que refleja la cantidad de calidad que posee una actividad o servicio cualquiera.

68 INDICADORES DE CALIDADCRITERIO DE CALIDAD: Pacientes en sedación paliativa que son derivados para Seguimiento Colaborativo por Enfermera. INDICADOR: % de pacientes en sedación paliativa derivados para Seguimiento Colaborativo. DESCRIPCIÓN: Analiza el nivel de implantación del protocolo colaborativo dentro del proceso del paciente en sedación paliativa. FÓRMULA: Nº derivados para seguimiento colaborativo por enfermería/ Nº de pacientes en situación de sedación paliativa. FUENTE DE DATOS : Historia del paciente.

69 INDICADORES DE CALIDADCRITERIO DE CALIDAD: Los pacientes tendrán una valoración del nivel de sedación con escala de Ramsay identificada en la historia del paciente. INDICADOR: % de pacientes con valoración del nivel de sedación con la escala Ramsay DESCRIPCIÓN: Analiza los pacientes cuyo plan de cuidados surge de una valoración inicial del nivel de sedación y que es reflejado como pauta de seguimiento en la historia del paciente. FÓRMULA: Nº de pacientes con valoración focalizada registrada ( Ramsay) X 100/ Nº de pacientes en sedación paliativa. FUENTE DE DATOS : Historia del paciente.

70 INDICADORES DE CALIDADCRITERIO DE CALIDAD: Los pacientes tendrán una valoración del Nivel de Dolor con escala de CAMPBELL identificada en la historia del paciente. INDICADOR: % de pacientes con valoración del nivel de sedación con la escala Campbell DESCRIPCIÓN: Analiza los pacientes cuyo plan de cuidados surge de una valoración inicial del nivel de dolor y que es reflejado como pauta de seguimiento en la historia del paciente. FÓRMULA Nº de pacientes con valoración focalizada registrada ( Campbell) X 100/: Nº de pacientes en sedación paliativa. FUENTE DE DATOS : Historia del paciente.

71 INDICADORES DE CALIDADCRITERIO DE CALIDAD: Los pacientes tendrán una valoración con Criterios de Resultados dentro de su plan terapéutico. INDICADOR: % de pacientes con criterios de resultados: Muerte Confortable DESCRIPCIÓN: Analiza los pacientes cuyo plan de cuidados surge de una valoración inicial identificada con un Likert del criterio de resultado “muerte confortable” y tras instauración de intervenciones, valor de la escala se mantenga por encima de 3 en alguno de los indicadores elegidos para el plan terapéutico. FÓRMULA: Nº de pacientes con valoración del criterio de resultado Muerte Confortable(>3) X 100/ Nº de pacientes en sedación paliativa. FUENTE DE DATOS : Historia del paciente.

72 VALORAR NIVEL DE DOLOR ESTADO DE SEDACION

73 Escala de Ramsay Existen situaciones de infrasedación y sobresedaciónEs necesario contar con instrumentos que nos faciliten la identificación y manejo de los diferentes estados de sedación de una manera rápida, sencilla y eficiente las escalas con mayor utilidad clínica, sencillez y validez interjueces son la Escala de Ramsay y la Escala de Coma de Glasgow

74 Anexo I Escala Ramsay. Nivel de SedaciónNivel I Paciente agitado, angustiado Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso Nivel VI Paciente sin respuesta La Escala de Ramsay es fácil de aprender, sencilla y cómoda de aplicar Necesidad de utilizar escalas de medida del nivel de sedación que sean útiles y relevantes Cada vez más autores están de acuerdo en la necesidad de protocolización de las pautas y niveles de sedación, en los cuales la monitorización y control son parte fundamental

75 Escala de Ramsay Niveles ideales de sedación: Parece ser que los niveles aconsejados-ideales de sedación se situarían en los grados 2,3 y 4 de la escala de Ramsay

76 La escala original: LEVELLEVEL Patient awake, anxious, agitated or restless. Patient awake, cooperative, orientated and tranquil Patient drowsy, with response to commands Patient asleep, brisk response to glabella tap or loud auditory stimulus Patient asleep, sluggish response to stimulus Patient has no response to stimulus. - Ramsay, M y cols. Controlled sedation with alphaxalone-Alphadolone. BMJ, 1974, 2,

77 Evaluación DOLOR La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la base para tomar decisiones

78 Indicadores fisiológicosLa presencia de dolor puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo

79 Indicadores conductualesLa expresión facial, la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular

80 Información recibida de los familiaresPueden estimar la ausencia o presencia de dolor en un 73% de los pacientes, aunque son menos fiables para detectar el grado del dolor (53%)

81 Escalas DOLOR La escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) son las recomendadas para la evaluación del dolor del paciente consciente y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse.

82 Nivel de dolor en pacientes con problema de comunicación o en sedación Anexo IIEscala de Campbell 1 2 Musculatura facial Relajada En tensión, ceño fruncido y/o mueca de dolor Ceño fruncido de forma habitual y/o dientes apretados Movimientos Tranquilo, relajado, movimientos normales Movimientos ocasionales de inquietud y/o posición Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades Tono muscular * Normal Aumentado. Flexión de dedos de manos y pies Rígido Expresiones verbales ** Quejas, lloros, quejidos o gruñidos ocasionales Quejas, lloros, quejidos o gruñidos frecuentes Confortabilidad Confortable y/o tranquilo Se tranquiliza con tacto y/o voz. Fácil de distraer Díficil de confortar con el tacto o hablándole La escala de Campbell, está diseñada no sólo para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes. 82

83 Escala Campbell Resultados: 0: No dolor 1-3: Dolor leve- moderado4-6: Dolor moderado-grave 6: Dolor muy intenso * En caso de lesión medular o hemiplejía valorar lado sano ** Muy difícil valorar en paciente con respiración asistida Puntuaciones de dolor superiores a 3 en la escala de Campbell no deben ser admitidas. 83

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