1 SEGURIDAD CLINICA DE LOS PACIENTESCada vez este sistema es más complejo y conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y a su vez causen efectos adversos a los pacientes. provistos de las medidas y dispositivos de seguridad necesarios para reducir al máximo los errores y no alcancen o no lleguen a tener consecuencias negativas en el paciente María Ramallal Jiménez de Llano Hospital Severo Ochoa. Servicio Farmacia.

2 Primeros estudios 1999 Informe por Committee on Quality of Health Care del IOM (Institute of medicine) Errores asistenciales muertes/año en EEUU Errores medicación 7.000muertes/año 2% pac hospitalarios ∆4.700 dólares ingreso 1/854 muertes pac hosp 1/131 muertes pac amb En 1950 y 1960 aparicieron los primeros estudios que hablaban de los efectos adversos, pero casi no se les prestó atención. En 1991 con la aparición del Harvar Medical practice Study empezaron a sonar. A la vista de estos resultados, el presidente Bill Clinton firmo una orden donde requeria a las agencias federales y departamentos que desarrollaran en un plazo de 90 dias, una lista de actividades que permitieran un cuidado del paciente más seguro. Y como resultado nuevos programas se iniciaron en numerosas agencias > accidentes tráfico > cancer mama > sida

3 Agency for Healthcare Reserch and Quality-www.ahrq.govOrganizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos Agency for Healthcare Reserch and Quality-www.ahrq.gov American Hospital Association-www.aha.org American Society of Health-System Pharmacists-www.ashp.org Australian Council for Safety and Quality in Health Care-www.safetyandquality.org Institute for Healthcare Improvement-www.ihi.org Institute for Safe Medication Practices-www.ismp.org Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations-www.jcho.org

4 Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention-www.nccmerp.org National Patient Safety Agency-www.npsa.nhs.uk Massachusetts Coalitation for the Prevention of Medical Errors- The California Institute for Health Systems Performance- Florida Society of Health-System Pharmacist- Pharmacy Society of Wisconsin-

5 Mensaje principal de IOM (Institute of Medicine) Y de las instituciones Es la necesidad de crear una CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD dentro de las organizaciones sanitarias para reducir los errores o detectarlos a tiempo impidiendo los efectos adversos en los pacientes Conseguir lo que se denomina las 5 “c”, la dosis correcta, en el paciente correcto, del medicamento correcto, a traves de la via correcta y en el momento correcto

6 NECESIDAD DE DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACIONMAYOR SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y DE LOS PROFESIONALES MEJORAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA REDUCIR O CONTENER LOS COSTES DE LOS SINIESTROS

7 Institute for Safe Medication Practices (ISMP-España)No se conoce la magnitud real del problema EM 4,7%-5,3 de los ingresos hospitalarios >65 años 9,7% ingresos hospitalarios Coste medio/estancia 3000 Euros Puede causar AA en el 1,4% de los pacientes hospitalizados En España, no se conoce la magnitud del problema Según los estudios coordinados por la delegación española del ISMP Hay que tomar medidas en nuesto pais, sino esto irá en aumento ¡¡¡ Medidas !!!

8 ¿ Qué pensarían los clientes de un banco que cada dia depositara 36 millones de cheques en cuentas equivocadas? ¿Entendería la sociedad que las compañías aéreas multiplicasen por 100 los accidentes? ¿o que visa y american express cometieran diariamente 9 millones de transaciones equivocadas?

9 DEFINICIONES (I) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)

10 DEFINICIONES (II) Error de medicación: Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos , cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización Asi lo define el National Coordinating Council for medication error repoting and prevention(NCCMERP)

11 DEFINICIONES (III) Acontecimiento adverso potencial: Es un EM grave, que podría haber causado un daño, pero no llegó a alcanzar ( por suerte ó porque fue interceptado antes) Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM): Cualquier daño, grave, leve, causado por el uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento ó cualquier daño resultante del uso clínico de un medicamento AAM: Bien por suerte por ejemplo alérgico, pero no le dió alergia, ó bien porque se detectó antes, a través de la enfermera, farmacéutica.... Este análisis permite identificar tanto los puntos donde falla el sistema como los puntos donde funciona.

12 DEFINICIONES (IV) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)

13 DEFINICIONES (V) La OMS define:Reacción adversa a medicamentos (RAM): Todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una función biológica Todavía hoy se sigue empleando un término(RAM POR AAM) por otro lo que dificulta delimitar claramente las diferencias que existen entre ambos térmnos en lo que se refiere a las posibilidades de prevención.

14 ¿Por qué se cometen tantos errores?La terapéutica farmacológica es compleja y falta de protocolización Elevado consumo de medicamentos Segmentación de la asistencia sanitaria Complejo “sistema de utilización de los medicamentos”: Selección, prescripción, validación, dispensación y seguimiento” Es humano, aunque hay profesionales que afirman que el error solo le ocurre a los incompetentes Se tiende a ocultar los errores, por miedo a medidas punitivas, a ser señalados como irresponsables lo que impide poder aprender de ellos y mejorar Se vive como un fracaso y no se notifican

15 Fundamentos de la prevención de los EM (I)Análisis de los EM como Errores del SISTEMA To err is human. Bulding a safer health system El error es un fenómeno inherente a la naturaleza humana y ocurre incluso en los sistemas más perfectos. Es necesario asumir que independientemente de la capacitación y del cuidado de las personas, los errores pueden ocurrir e invariablemente ocurrirán en cualquier proceso humano, incluyendo en el complejo sistema sanitario. Supone un cambio cultural, ya que hasta ahora se ha asumido que los profesionales sanitarios son perfectos y trabajan sin errores, siempres se ha tendido por ello, a encubrir los errores por temor al desprestigio profesional y a las posibles sanciones.

16 YA NO HAY QUE BUSCAR QUIEN ES EL CULPABLE, NO INTERESACreación de una Cultura de Seguridad NO punitiva que permita APRENDER de los propios errores YA NO HAY QUE BUSCAR QUIEN ES EL CULPABLE, NO INTERESA HAY QUE ANALIZAR CÓMO Y POR QUÉ SE HA PRODUCIDO EL ERROR

17 “ El CASO DE BETSY LEHMAN”Prescripción de “Ciclofosfamida 4g/m2 over four days” Al tratarse de un protocolo de investigación, nadie se extrañó de la dosis Se le administró 4g de ciclofosfamida durante 4 dias consecutivos, y la paciente muere Este caso se publica en los periodicos y crea un revuelo social. LAS ORDENES MÉDICAS DEBEN SER PRECISAS LOS PROTOCOLOS DEBEN SER CONSULTADOS POR EL PERSONAL QUE PREPARA Y ADMINISTRA (ACCESIBILIDAD)

18 “EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER”Muerte de un recién nacido por una dosis diez veces superior de Penicilina iv a la prescrita de penicilina-benzatina Se analizó el caso y se encontró que a lo largo del todo el proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento se habian producido más de 12 fallos en el sistema Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas

19 Fundamentos de la prevención de los EM (II) Modelo del queso suizo de Reason1. los EM no se pueden atribuir nunca al fallo de una persona, sino que casi siempre se deben a múltiples fallos o agujeros en las barreras del sistema, que cuando se alinean dan lugar al accidente. 2. Castigar a los profesionales implicados no hubiera subsanado los problemas para evitar que dicho suceso volviera a ocurrir otra vez.

20 El sistema de utilización de medicamentos- Sistema : “ Conjunto de cosas que ordenadamente relacionadas entre sí contribuyen a un determinado objeto ” - La Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations (JCHCO) “Conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente” Las estrategias de prevencion de los EM se basan en el desarrollo de sistemas de utilización de medicamentos seguros a prueba de errores.Interesa pues conocer como se puede describir la cadena de la utilización de los medicamentos en una organización sanitaria desde la perspectiva del sistema.

21 Todos los profesionales sanitarios y el paciente o sus familiaresSeguimiento Monitorizar y documentar la respuesta del paciente Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento. Enfermera Administración Administrar el medicamento correcto al paciente correcto. Administrar la medicación en el momento indicado Informar al paciente sobre la medicación Involucrar al paciente en la admnistración Farmacéutico Preparación y dispensación Adquirir y almacenar los medicamentos Procesar la prescripción Elaborar/preparar los medicamento Dispensar los medicamentos con regularidad Validación Revisar y validar la prescripción Médico Prescripción Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto Individualizar el régimen terapéutico Establecer la respuesta terapéutica deseada Comité interdisciplinario (incluyendo gestores y clínicos) Selección y gestión Establecer una Guía Farmacoterapéutica Establecer un pocedimiento para la provisión de medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica Implicación Proceso El funcionamientoglobal del sistema dependerá, por tanto de todos y cada uno de estos profesionales y de su capacidad de coordinación y de trabajo en equipo. Este es un aspecto importante que supone un cambio cultural en los profesionales, quienes deben comprender y asumir sus competencias y funciones, asi como la interdependencia de las mismas con las del resto de los implicados en la cadena.

22 Análisis de errores de medicaciónProceso de la cadena donde se originan Gravedad Tipo de errores Causas de los errores de medicación

23 1. Proceso de la cadena donde se originan1.1 ADE prevention study: EM que causan AAM , el 2% prevenibles durante su ingreso hospitalario

24 2. Gravedad dAÑO: aLTERACION TEmporal o permanente de estructuras o funciones físicas, emocionales, o psicológicas y/o el dolor resultante de ellas que precise intervención. 2. Un "error por omisión " alcanza al paciente 3. Monitorización : 4: Intervencion : cualquier cambio 5. Intervencion necesaria para mantener la vida del paciente: incluye el soporte vital cardiovascular y respiratorio El NCCMERP 1996 ADOPTÓ EL SISTEMA PROPUESTO por Hartwig et al para categorizar los EM según la gravedad

25 3. Tipo de errores de medicaciónDiferentes clasificaciones: 1993, Directrices para la prevención de EM. (ASHP) 1998, Taxonomía de errores de medicación (NCCMERP) Adaptación Española de la NCCMERP. (Grupo Ruiz-Jarabo 2000)

26 3. Tipo de errores de medicación3.1. Medicamento erróneo Selección inapropiada del medicamento Medicamento innecesario Transcripción/dispensación/admón de M diferente prescrito 3.2. Omisión de dosis o de medicamento 3.3. Dosis incorrecta

27 3. Tipo de errores de medicaciónEjemplos dosis incorrecta

28 3. Tipo de errores de medicación3.4. Frecuencia de admón errónea 3.5. Forma Farmacéutica errónea 3.6. Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento 3.7. Técnica de administración incorrecta

29 3. Tipo de errores de medicación3.8. Vía de administración errónea “VINCRISTINA IT” 3.9. Velocidad de administración errónea 3.10. Hora de administración incorrecta 3.11. Paciente equivocado “Caso de Morris ó Morrison” 3.12. Duración de tratamiento incorrecto 3.13. Monitorización insuficiente del tratamiento 3.14. Medicamento deteriorado 3.15. Falta de cumplimiento por el paciente 3.16. Otros Morrisn paciente que necesitaba un procedimiento de electrofisiología para chequear su corazón y Morris padecia entre otros un aneurisma. A una se le llevo al quirofano y al no tener el consentimietno informado, el medico de quirofanole sugirio que lo firmase y ella continuamente diciendo que no se le habia informado de nada. A continuacion llego su medidco que era el unico que la conocia fisicamente pero como tenia tapada la cara, ni siquiera chequio que era ella, luego llego la enfermera y comprobo que habia ninguna paciente con ese nombre en la lista de quirofano. Mientras la otra paciente, el residente vio que no estaba en su habietacion, y la enfermera le comento que se la habian llevado a hacer unas prueba de corazon a lo que el residente concluyo que lo habria ordenado su adjunto. Se detectaron 17 errores en casada. Desde entonces en ese hospital han adoptado medidas para identificar a sus pacientes y no se realiza procedimiento alguno a menos que la orden escrita este en la historia dell paciente

30 3. Tipo de errores de medicaciónEjemplos Digoxina 125mg /24h Durogesic 50 /2 días Captoprilo 2,5 /12h Ventolin 0,5cc /6h iv, y Atrovent 500 /6h iv Orfidal colutorios /8h Orfidal

31 3. Tipo de errores de medicaciónEjemplos Rivotril 25 mg/dia----1mg/dia Apocard 10 mg/12h mg/12h Somatostatina 3g/12h---- 3mg/12h Trankimazin 50 mg/8h mg/8h Primperán 1g/ 8h iv mg/8h iv Ranitidina 20 mg 1c/dia

32 4. Causas de los errores de medicación4.1 Problemas de interpretación de las prescripciones Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua Interpretación incorrecta de la prescripción médica

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37 Ejemplos; Interpretación incorrecta de la prescripción médicaLa enfermera leía Epanutin/8h y realmente quería decir a partir de las 18h Se Prescribe Ventolin Retard y querian decir Vent Retard Citarabina 5 8g/12h, la OT lleva a confusión : 5´8gr Prescripción de pemlan 1/8h. Las enfermeras entienden Bemolan /8h y se lo administran, hablamos con el médico y era Primperán /8h

38 4. Causas de los errores de medicaciónConfusión en el nombre/apellidos de los pacientes Ejemplos no identificación del paciente

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41 POSIBLE CONFUSION EN EL CAMBIO DE UNA INSULINA RAPIDA HUMANACOMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS (Ref: 2005/03 3 de febrero de 2005) POSIBLE CONFUSION EN EL CAMBIO DE UNA INSULINA RAPIDA HUMANA POR UN ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento a través de una comunicación de la Dirección General de Recursos Sanitarias del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, que entre la población con diabetes mellitus se han producido varios casos de errores de medicación ocasionados por el cambio de una insulina rápida humana a un análogo de insulina rápida, con consecuencias importantes y lesivas para los pacientes. El error se puede producir cuando el profesional sanitario decide realizar un cambio de medicamento sustituyendo la insulina rápida humana por un análogo de insulina rápida humana (insulina asparta), sin considerar que estos dos medicamentos NO SON TERAPÉUTICAMENTE EQUIV ALENTES. Como se muestra en el cuadro adjunto, los análogos de insulina rápida (insulina asparta o insulina lispro) tienen un inicio más rápido y una menor duración de acción. También el pico máximo de acción aparece antes y es más pronunciado. Estas propiedades de los análogos de insulina de acción rápida pueden suponer un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia si no se tiene en cuenta el inicio más rápido de su acción. También, pueden dar lugar a la aparición de hiperglucemias, si no se tiene en cuenta la duración más corta de su efecto.

42 4. Causas de los errores de medicación4.2 Confusión en los nombres de los medicamentos Similitud fonética Similitud ortográfica Ejemplos: Beloken® (Metoprolol) y Seroquel ® (Quetiapina) Proscar ® (Finasteride) y Prozac ® (Fluoxetina) Seroquel, quetiapina es un antipsicótico Beloken (metoprolol) Bbloqueante Proscar (finasterida) inhibidor de la testosterona 5alfa reductasa Prozac (fluoxetina)

43 4. Causas de los errores de medicación4.3 Problemas en el etiquetado /envasado /diseño Forma de dosificación : Apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño Acondicionamiento primario: Información incompleta, apariencia que induzca error Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error Prospecto, Ficha técnica incorrecta ó que induzca a error Material informativo o publicitario incompleto ó que induzca a error

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63 4. Causas de los errores de medicación4.4 Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración Equipo/material defectuoso Fallos en el sistema automático de dispensación Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medicamento. Fallos del sistema/bomba de infusión Error en el dispositivo de dosificación

64 4. Causas de los errores de medicación4.5 Factores humanos Falta de conocimiento/formación sobre el medicamento Falta de conocimiento/información sobre el paciente Lapsus/ Despiste Falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo establecidos Errores de manejo del ordenador

65 4. Causas de los errores de medicación4.5 Factores humanos (Cont) Almacenamiento incorrecto de los medicamentos Error en el cálculo de la dosis o velocidad de infusión Preparación incorrecta del medicamento Estrés, sobrecarga de trabajo Cansancio, falta de sueño Situación intimidatoria Temor a conflictos

66 Factores Contribuyentes EM asociados a los sistemas de trabajo1. Falta de normalización de procedimientos: Protocolos 2. Sistemas de comunicación/ información deficientes: Ej Prescripción escrita y prescripción oral! 3. Rotura de Stock/Desabastecimiento 4. Sistemas de preparación/dispensación de M deficientes 5. Personal 6. Falta de información a los pacientes sobre la medicación 7. Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios 9. Factores ambientales 10. Inercia del sistema

67 Creación de una CULTURA de seguridadPREVENCIÓN DE EM ISMP: Institute for Safe Medication Practices IHI: Institute for Healthcare Improvement MHA: Massachusetts Hospital Association NQF: National Quality Forum Mejoras en el SISTEMA Creación de una CULTURA de seguridad

68 PREVENCIÓN DE EM 1. Creación de un comité multidisciplinar: Objetivos:- Establecer programa de detección, notificación y análisis de EM y AAM - Implantar medidas generales para prevenir los EM y mejorar la seguridad - Promover una cultura de seguridad NO punitiva - Formar a los profesionales sobre las causas de los EM - Establecer los procedimientos a seguir cuando se produzcan errores en el hospital

69 PREVENCIÓN DE EM Estrategias generales dirigidas al rediseñar el sistema 1. Proporcionar liderazgo a nivel organizativo y ejecutivo 2. Considerar las limitaciones humanas al diseñar los procesos 3. Anticiparse a lo inesperado 4. Promover el funcionamiento de equipos efectivos 5. Crear un ambiente de aprendizaje 1. Las instituciones sanitarias deben proporcionar los recursos humanos y la infraestructura para desarrollar actividades de mejora de la seguridad. Constituir un comité, programas sobre seguridad...y transmitir que la seguridad de los pacientes es responsabilidad de todos los profesionales del centro. 2. por lo tanto; estandarizar al máximo los procesos, crear protocolos 3.Implementar medidas donde se conoce que existen deficiencias, evaluar los riesgos potenciales de las nuevas tecnologías que vayan a implantarse. 4. 5. Establecer un ambiente no punitivo y un programa de notificación voluntaria, fomentar la comunicacion entre los profesionales...

70 PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 1. A corto plazo: Estandarizar la prescripción médica Estandarizar otros procedimientos; horarios de Admón, etiquetado de M, almacenamiento… Limitar la variedad de sistemas de administración de M; Bombas de infusión Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia . Normas que aseguren una correcta prescripción:

71 PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 1. A corto plazo: Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial Hacer accesible la información relevante sobre el paciente en las unidades clínicas Educar a los pacientes sobre su tratamiento Los pacientes deben conocer cúales, por qué, y cómo deber tomar los medicamentos para que su uso sea seguro, animándoles a consultar cualquier duda. Información al alta de la medicación.

72 PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 2. A largo plazo: Implantar la prescripción electrónica Implementar nuevas tecnologías que permitan reducir EM; Sistemas de dispensación automatizada Hoja de administración de enfermería informatizada Sistemas de códigos de barras en el proceso de administración

73 PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA

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76 ESTUDIO DE ERRORES MEDICACIONPeriodo de estudio: Febrero-Septiembre 2003. Número de pacientes: 117 32 pacientes con informatizada y 85 pacientes con manual 46 pacientes sin EM y 71 pacientes con EM 360 303 Ausente 329 3 Presente Error de medicación Manual Informatizada Exposición Estudio epidemiológico observacional cohortes prospectivo

77 Recomendaciones de la SEFHAutoridades Sanitarias: No permitir el registro de Formas farmacéuticas con envases o etiquetados similares, nombres comerciales homófonos ó similares al escribirse. Estimular la creación de Centros Regionales y nacionales de registro de EM. Difundir información sobre el tema a los profesionales sanitarios Solicitar a la industria prospectos de más fácil comprensión para los pacientes.

78 Recomendaciones de la SEFHIndustria farmacéutica: Envases seguros, Diseño del etiquetado adecuado Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos Diseño de prospectos informativos más sencillos Gestores de centros de salud y hospitales: Facilitar la prescripción por ordenador Estimular la creación de grupos de trabajo Adecuar las áreas de trabajo Estimular la realización de estudios observacionales

79 Recomendaciones de la SEFHGestores de centros de salud y hospitales: Facilitar la divulgación del registro de errores, evitando la sensación de “secretismo” Establecer un programa de formación adecuadamente tutelado Médicos: Evitar prescripciones manuales Evitar órdenes verbales Actualización de los nuevos avances terapéuticos

80 Recomendaciones de la SEFHFarmacéuticos: Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos Dispensar el medicamento con órden médica y confirmar siempre que haya duda Evitar el envasado y dispensación en multidosis Facilitar el servicio 24h de un farmacéutico Implantar controles de calidad en la fabricación de FM Promover la revisión de todas las dispensaciones por un farmacéutico Facilitar información individualizada escrita a los pacientes sobre su tratamiento.

81 Recomendaciones de la SEFHEnfermeras: Estimular la formación sobre las formas más adecuadas de administración de medicamentos Comprobar siempre la órden original con la hoja de administración de medicamentos Estimular la informatización del registro de administración de M Registrar la administración de M inmediatamente después Preparar correctamente el M antes de administrarlo Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la dosis y velocidad de administración de M iv de alto riesgo

82 Recomendaciones de la SEFHPacientes, familiares, cuidadores: Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual son correctos Preguntar al médico las dudas que puedan surgir sobre la medicación que se le ha prescrito Solicitar información verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesite Llevar registro actualizado de la medicación que toma y que ha tomado con anterioridad: nombre comercial, principio activo, dosis, vía, fecha inicio, motivo y posibles problemas relacionados

83 Recomendaciones del ISMP para prevenir los errores asociados a medicamentos de alto riesgo

84 Medicamento Factores de riesgo Estrategias INSULINAConfusiones entre los distintos tipos y marcas de insulina Confusión de la abreviatura “U” (unidades) con un cero, lo que ocasiona la administración de una dosis 10 veces mayor Confusión con heparina al dosificarse ambos medicamentos en unidades y almacenarse en lugares próximos habitualmente Programación incorrecta en bombas de perfusión Reducir la variedad de especialidades disponibles Revisar las dispensaciones de insulina Escribir “unidades” en lugar de “U” No almacenar la insulina cerca de la heparina, asi como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades Establecer un sistema de doble chequeo cuando se administre insulina

85 Medicamento Factores de riesgo Estrategias OPIÁCEOSAlmacenamiento en los botiquines de las unidades asistenciales Programación incorrecta de las bombas de perfusión de analgesia controlada por el paciente y de administración epidural Falta de comprobación de reacciones alérgicas previas en los pacientes Limitar los opiáceos diponibles en los botiquines y almacenarlos en lugares diferenciados Estandarizar las concentraciones de las mezclas iv Implantar protocolos de manejo de bombas de infusión y realizar un doble chequeo del medicamento, concentración, dosis, velocidad de infusión y colocación de la vía Informarse sobre posibles alergias de todos los pacientes que reciban opiáceos

86 Medicamento Factores de riesgo Estrategias POTASIO IVAlmacenamiento de disoluciones concentradas en los botiquines de las unidades asistenciales Administración de fosfato como fosfato potásico sin tener en cuenta el contenido de K Existencia de viales multidosis que pueden ocasionar sobredosificaciones por error Prescipción de “ampollas” o “viales” en lugar de unidades de cantidad Retirar los viales de potasio concentrado de las unidades asistenciales. Si debe permanecer en ellas, utilizarlos con precaución, identificándolos y almacenaándolos correctacamente. Utilizar soluciones diluidas de potasio iv preparadas por la industriao centralizar su preparación en el Servicio de Farmacia

87 Programas de notificación de errores de medicación1999 ISMP-España, programa nacional adherido al internacional MERP Recoge las comunicaciones y experiencias de los profesionales sanitarios y permite la evaluación conjunta de la información sobre EM Objetivos para disminuir los EM; Transmitir a todos los profesionales, organismos e instituciones vinculados al cuidado y prevención de la salud, a la industria farmacéutica y a los pacientes, la trascendencia clínica y la cultura profesional necesaria para reconocer y abordar los errores de medicación

88 ¿QUÉ ERRORES NOTIFICAR?Interesa notificar tanto los errores de medicación reales como potenciales, aquellos que fueron detectados antes de llegar al paciente, o que el notificador considera que es posible que sucedan, por existir causas que favorecen su aparición

89 Programas de notificación de errores de medicación1991. MERP (ISMP en EE.UU) MedWatch (farmacovigilancia y EM) (FDA en EE.UU) 1996. AIMS en Australia y Nueva Zelanda National Patient Safety Agency en Gran Bretaña 1999 ISMP-España Centralizar y Obtener información sobre los EM, sus causas para recomendar pautas y evitar re-aparición VOLUNTARIO, CONFIDENCIAL, INDEPENDIENTE

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93 Programas de notificación de errores de medicación

94 Programas de notificación de errores de medicaciónLas notificaciones se analizan y se registran Se remiten a la Agencia Española del Medicamento Al programa internacional MERP Si está en relación al etiquetado, envasado se envía un informe al laboratorio farmacéutico Si es de interés general se divulga a través de la página web del ISMP-España y otros medios de difusión.

95 CASOS EN PEDIATRIA (I) Niño recibe jarabe de hidrato de cloral (500 mg/ml), en lugar de 250 mg/ml. La dosis fue prescrita por volumen y la concentración no aparecía en el frasco, por lo que el error era imposible de detectar. Otro niño recibió 120 ml del jarabe, en lugar de los intencionados 12 ml. En la farmacia, a pesar de la dosis dispensaron 4 botellas y la madre dio el niño la botella entera. En 1990 en un hospital de Pensylvania murieron 3 neonatos prematuros tras recibir inyecciones erróneas de cloruro potásico. El error se originó en el área de preparación de medicamentos estériles de la farmacia, donde hubo una confusión de los viales de heparina por los de ClK.

96 CASOS EN PEDIATRIA (II)En un estudio realizado en una unidad de cuidados intensivos de neonatos, encontraron al menos 1 error de documentación en el 62% de las hojas de seguimiento de los pacientes. “No creas todo lo que leas en la historia de un paciente”Pediatrics 2003 “ “Voluntary Anonymous Reporting of Medical Errors for Neonatal Intensive Care” Pediatrics 2004. En relación a la orden de tratamiento; 16%, en transcripción; 12% En dispensación; 25%, en la administración; 31,2%, en la monitorización; 1,4%, medicamento erróneo; 8,4%, inciertos;6%

97 Errores de medicación más frecuentes en pediatríaExtrapolar datos confirmados para el paciente adulto al pediátrico. Carencia de material apropiado para medir la dosis prescrita. Falta de presentaciones farmacéuticas adecuadas para facilitar la dosificación o administración del fármaco. Confusión en las unidades de medida, al prescribir, preparar ó administrar los fármacos. Errores de cálculo o de transcripción. Utilización de cucharas o cucharillas de café como unidades de medida. Superar la dosis máxima del adulto, frecuente en adolescentes obesos (cálculo/kg) Omisión de la dosis que coincide con el horario escolar o nocturno. En los procesos crónicos, administración de fármacos caducados o mal conservados.

98 5 AÑOS MAS TARDE DEL INFORME DEL IOM……Más de la mitad (55%) de los encuestados estaban insatisfechos con la calidad del cuidado de la salud (comparado con el 44%) El 40% creían que la calidad había empeorado en los últimos 5 años, frente al 17% que creían que había habido una mejora La mitad de los encuestados estaban preocupados por la seguridad en el cuidado médico

99 CONCLUSIONES Los errores son inherentes a la condición humana e inevitables. Las medidas más eficaces de corrección se centran en cambios de la sistemática de trabajo. Las medidas punitivas no son eficaces. Una de las herramientas más útiles son los programas de notificación de errores de medicación.

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102 “Es simplemente inaceptable para los pacientes ser dañados por el mismo sistema sanitario que supuestamente les ofrece alivio y curación” “Nosotros no podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las las que los humanos trabajan”