1 SEGURIDAD DEL PACIENTE ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD ASISTENCIALHOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙL VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA SEGURIDAD DEL PACIENTE ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Lic. Martha Chauca Enero

2 LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURALas intervenciones en la atención de salud se realizan para beneficio de los pacientes, pero también pueden causar daño. La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un elevado porcentaje de eventos adversos para el paciente.

3 Antecedentes Se estima que entre un 4 y 17 % de los pacientes que ingresan en un hospital sufrirán un accidente imprevisto e inesperado, derivado de la atención sanitaria y no de la enfermedad de base . Muerte en vuelos domésticos: 1 en vuelos Muerte en hospitales por errores asistenciales 1 cada 343 a 764 ingresos = – muertes anuales (Estudio EE.UU ).

4 Antecedentes Es Segura la Salud? Sistema Ideal :?????? UBICACIÓNFuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001 Sistema Ideal :?????? UBICACIÓN ACTIVIDAD Sistemas Peligrosos: Saltos de Parapente, Carreras de Motociclistas y Hospitales Sistemas Regulados: Conducción Automóvil. Sistemas Ultraseguros: Energía nuclear, Ferrocarriles y Transporte aéreo.

5 Seguridad de los pacientes: Definición«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño producido en el proceso de la atención sanitaria»

6 Competencias claves en materia de seguridad de los pacientesAplicar los conocimientos, valores y aptitudes claves en el trabajo cotidiano. Trabajar en equipo. Comunicarse de manera eficaz Identificar eventos adversos, darles respuesta, reportarlos y darlos a conocer

7 PRACTICAS ORGANIZACIONALES REQUERIDAS (POR /ROP)Es una práctica esencial que la organización debe implementar para mejorar la seguridad de sus pacientes/usuarios y minimizar los riesgos.

8 Descripción General de las PORÁmbito de la seguridad POR Cultura de la seguridad Reporte de Eventos Adversos Comunicación Verificación del paciente/usuario. Abreviaciones peligrosas Conciliación de medicamentos . Prácticas quirúrgicas seguras. Transferencia de información del paciente en los puntos de transición. Uso de Medicamentos Control de electrolitos concentrados. Medicamentos de alto riesgo Entrenamiento en bombas de infusión SAY: There are a total of 18 ROPs for Qmentum International and they have been assigned to the different patient safety areas. Go over the table on the slide 8

9 Descripción general de los PORÁmbito de la seguridad POR Vida laboral Programa de Mantenimiento Preventivo Capacitación en seguridad del paciente Control de infecciones Administración oportuna de antibióticos profilácticos. Higiene de manos. Prácticas seguras de inyección. Evaluación de Riesgo Estrategia de prevención de caídas Prevención de úlceras por presión Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) SAY: There are a total of 18 ROPs for Qmentum International and they have been assigned to the different patient safety areas. Go over the table on the slide 9

10 Cultura de seguridad 1. Reporte de Eventos AdversosOBJETIVO MSP: Promover una cultura de notificación y registro de eventos adversos con el propósito de reducir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente durante el proceso de atención de salud. Los eventos a ser reportados responden a 10 categorías, de acuerdo a la recomendación de la OMS: Eventos relacionados con procedimientos clínicos. Eventos relacionados con procedimientos no clínicos. Eventos relacionados con accidentes del paciente. Eventos relacionados con medicación. Eventos relacionados con la dieta. Eventos relacionados con el laboratorio. Eventos relacionados con información de la Historia Clínica. Eventos relacionados con el material médico. Eventos relacionados con el equipo biomédico. Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.

11 Reporte de Eventos Adversos1. Cultura de seguridad TIPO DE EVENTO CONSECUENCIAS Reporte de Eventos Adversos Cuasi evento Evento adverso Evento centinela Tipo de evento Y consecuencia para el paciente Daño Magnitud del daño

12 ¿Por qué ocurren los errores?Personal cansado/recargado de trabajo Medicamentos distintos en envases parecidos ¿Letra o número?

13 ERRORES EN LA MEDICACION

14 Modelo del Queso Suizo (Modelo Reason)

15 (se recetó el medicamento incorrecto) Evento adverso evitadoModelo de Reason Disparador (se recetó el medicamento incorrecto) 1a. Línea de defensa (enfermera/o distraída/o) Falla latente (escaso personal) 2a. Línea de defensa (farmacia) Falla latente (no hay seguimiento de Farmacia) 3a. Línea de defensa (enfermera/o atenta/o) Falla latente (escaso personal) Evento adverso evitado Fuente: Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de marzo de Cook R. Universidad de Chicago,

16 Análisis de un error centrado en el sistemaCULTURA DE SEGURIDAD Análisis de un error centrado en el sistema

17 No se trata de saber ¿Quién causó el accidente, ?Sino ¿ Qué lo causó? “Los errores médicos resultan habitualmente de la interacción compleja de múltiples factores. Rara vez se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o cual persona.” Lucien L. Leape, M.D

18 Sea el primero en dar su versiónUsted cometió un error? Se notará? ¿Puede ocultarlo? Sí Ocúltelo antes de que nadie sepa Sí ocúltelo No Problema evitado Sí ¿Puede culpar a alguien más o a las circunstancias? No This is an animated slide, with the various points of the flow chart ;logically appearing as blocks at the control of your mouse. PLEASE practice the clicks on this slide before presenting to the group. SAY: Here’s an example of a common situation in healthcare. This slide and the next show two very different ways that someone faced with having made a mistake could approach the problem. As I go through the slides, pay attention to what choices the person considers, and which choices the person does not consider. Go through the whole animation. SAY: Of course, this is a bit of a caricature, but sadly, this is what happens in many organizations. We need to change this; however the change is one that must happen at the level of culture. ASK: What stood out to you about the questions the person asked himself? Expected answers: The person was only concerned with his image. The questions all wondered about the personal implications. The culture centred around who was at fault SAY: This scenario is one taking place in a culture of blame, where the only things the person considers is who is at fault, and how that will reflect on him. Contrast this scenario, with the next one…link to next slide. Next Slide… ¿La admisión del error puede dañar su Carrera? No Sea el primero en dar su versión Siéntese a esperar que pase el problema Sí

19 Problema resuelto Usted cometió un error ¿Pueden ser graves? Sí NoHágase cargo del problema y evalué las posibles consecuencias Corríjalo e informe a las personas afectadas Investigue por qué ocurrió el error Dígale de inmediato a un superior Coopere pare corregir el error y revisar los procedimientos Comparta su hallazgo y mejore el proceso Busque aprender de su error Usted cometió un error Sí ¿Pueden ser graves? No ¿Hay una falla en el sistema? Problema resuelto Say: Here we have a very different approach to the same problem. ASK: What differences do you notice about the questions the person asks herself in this example? Expected responses: The questions focus on the impact on the patient The focus is on how to prevent the same mistake from happening again Say: A system based on a culture of safety would look like this! That’s a hugely different paradigm! The questions that the person asks when making decisions are completely different in this case – and will lead to much better outcomes for patients as the organization learns from mistakes. Say: The fundamental difference here is truly culture. In a culture of blame, the options that are seemingly available to the person are completely different than those available in a culture focused on patient safety. This is the reason we devote so much focus to safety culture. Culture make it more or less likely that people consider certain options. If options that favour patient safety aren’t supported by an organization’s culture, you’re unlikely to see behaviours that favour patient safety. Next slide… 18

20 Analizando eventos adversosEVENTO ADVERSO Aprender del evento Análisis retrospectivo Prevenir el evento Análisis prospectivo

21 Análisis integral de Eventos Adversos2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió? Analizar la información recolectada Emplear enfoque sistémico y tener en cuenta factores humanos Usar diagramas Sintetizar los hallazgos 1. Entender ¿ qué pasó? Reunir información (reporte del incidente, entrevistas, etc.) Elaborar una cronología detallada del incidente Revisar información de apoyo (políticas, procedimientos, literatura, etc.) 3. Determinar ¿qué acciones recomendar ? y ponerlas en práctica. Determinar qué acciones recomendar Sugerir el orden y las prioridades Preparar un informe. Implementar las acciones recomendadas

22 Flujograma Notificaciòn Evento AdversoFuente: Norma Técnica MSP-2014

23 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE:Cultura de seguridad OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE: 1. APRENDER DEL EVENTO 2. PREVENIR RECURRENCIAS. 3. REFORZAR LA CULTURA DE SEGURIDAD

24 COMUNICACIÓN Método de identificación (HSVP):Pulsera (Brazo derecho) : 1 Nombre y Apellidos N° Cédula de Identidad Previene errores en la administración de medicamentos, transfusiones, pruebas, procedimientos y entrega de bebés equivocados.

25 Comunicación 1. Identificación del PacienteEl personal de cuidado directo deberá vigilar la presencia del brazalete y confirmar sus datos cada vez que se proceda a realizar algún procedimiento relacionado con: Administrar medicación. Medición de signos vitales. Obtener muestras de laboratorio. Realizar transfusiones Intervenciones quirúrgicas Realizar un proceso invasivo. Exámenes de diagnóstico. Otros relacionados con el cuidado directo.

26 2. ABREVIACIONES PELIGROSASCOMUNICACIÓN 2. ABREVIACIONES PELIGROSAS Identifica las abreviaciones, símbolos y designación de dosis que no deben ser utilizadas para evitar errores en la medicación. Entre y 2006, se registraron errores de medicación en el Programa MEDMARX de la farmacopea de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5 billones de dólares. 5 % de esos errores fueron atribuidos al uso de abreviaturas. Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del medicamento equivocado.

27 Abreviaturas PeligrosasLISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZAR NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR U(unidad) Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc” Escribir unidad IU(unidad internacional) Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez) Escribir unidad internacional Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente) Q.O.D, QOD, q.o.d, qod (cada día) Se confunden entre sí. El punto después puede ser confundido con una I y la O puede ser con la I Escribir diariamente Escribir cada otro día Cero Final (X.0 mg) Se olvida el punto final Escribir X mg Escribir 0.X mg MS MSO4 y MgSO4 Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de Magnesio Se confunden la una con la otra Escribir Sulfato de Morfina Escribir Sulfato de Magnesio Ug (por microgramos) Confusión con mg (miligramos) Resultado en doble dosis Escribir mcg H.S. por Media fuerza Confusión con half-strengh o hour sleep. Q.H.S.puede ser confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de dosificación Escribir Hora Sueño o 22 horas S.C. o S.Q. Confusión con SL (sublingual)o con S every Escribir subcutáneo c.c. Confusión con U (unidades) Escribir ml o c.c. T.I.W (Por tres veces a la semana Confundir con tres veces al día o dos semanal Resultando en sobredosis Escribir 3 veces a la semana D/C )para alta o descarga Interpretado como descontinuar todos los medicamentos que siguen (típicamente descontinuar medicamentos) Escribir descargar ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS >(mayor que) <(menor que) Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l) Escribir mayor que Escribir menor que Abreviaciones para nombres de drogas Malinterpretado con Abreviaciones similares para múltiples drogas Escribir los nombres de medicamentos en su totalidad @ Confundido por el número 2 Escribir la palabra a Fuente: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)

28 3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.COMUNICACIÓN 3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS. Comprende recolectar información de los medicamentos que están siendo administrados al paciente al momento de su ingreso a la organización. (Servicios de Emergencia y Consulta Externa) Hospitalización (Actualiza información). Alta.

29 2. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.COMUNICACIÓN 2. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

30 COMUNICACIÓN 4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS. Para evitar que se realicen cirugías en un lugar equivocado, con un proceso erróneo y en una persona incorrecta. En países desarrollados, la mitad de los eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad se deben a eventos quirúrgicos.

31 FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURAFormato de Verificaciòn de Cirugìa Segura 4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS. FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURA Fuente: OMS

32 COMUNICACIÓN 5. Transferencia de InformaciónDurante las siguientes etapas: Admisiòn (Ingreso) Hospitalizaciòn. Transferencia a otras instituciones de salud. Alta.

33 Flujograma : Transferencia de InformaciònFuente: Norma Técnica MSP 2014

34 USO DE MEDICAMENTOS 1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOSAlmacenar concentrados de electrolitos lejos de las áreas de atención al paciente. Múltiples estudios han identificado a las soluciones de electrólitos concentrados como medicamentos de alto riesgo. En Canadá y en Estados Unidos se han reportado complicaciones y muertes relacionadas con la administración incorrecta de Cloruro de Potasio (ClK).

35 USO DE MEDICAMENTOS 2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGOTienen un mayor peligro de causar un daño significativo al paciente cuando son administrados por error. Los medicamentos de alto riesgo que establece la OMS, incluyen : Agentes anti- trombóticos Agentes adrenérgicos Agentes de quimioterapia Electrolitos concentrados Insulina Narcóticos opiodes Agentes bloqueadores neuromusculares Agentes de sedación Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe: Identifica los medicamentos con una etiqueta roja. Vigila de manera cuidadosa su aplicación. Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué personas lo pueden usar.

36 USO DE MEDICAMENTOS 3. ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIÒN.Formación del personal de salud permanente y efectiva.

37 VIDA LABORAL 1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVOPara dispositivos médicos, equipos médicos y tecnología médica

38 VIDA LABORAL 2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.Temario debe contemplar: Aplicación de conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad del paciente al trabajo diario. Trabajo en equipo. Comunicación eficiente. Reporte de eventos Adversos.

39 Control de Infecciones 1. HIGIENE DE MANOSUNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD (IAAS) Manos Visiblemente sucias higiene de manos con Agua y jabòn Usar Desinfectante a base de alcohol

40 Control de Infecciones 1. HIGIENE DE MANOS

41 Control de Infecciones 2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONESAsegurar la disponibilidad de un equipo de inyección seguro. (Descartable) Eliminación correcta de cortopunzantes. Eliminar inyecciones innecesarias.

42 Evaluación de Riesgos 1. Estrategia de prevención de caìdasLas caídas pueden conducir a lesiones en el paciente de gran gravedad.

43 VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.Escala de J Dowton.

44 Evaluación de Riesgos 2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN

45 Evaluación de Riesgos 2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓNEvaluaciòn del riesgo.

46 Evaluación de Riesgos 3. Profilaxis Tromboembolismo VenosoFuente: Norma Tècnica MSP, 2014

47 La seguridad requiere nuevos modos de pensar y de actuar y el compromiso de transformarla en prioridad por parte de TODOS los niveles de la organización

48 GRACIAS