1 SEMERGEN DOC EPOC

2 Concepto de EPOC Enfermedad respiratoria caracterizada por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Se suele manifestar en forma de disnea por lo general progresiva. Otros síntomas suelen ser la tos crónica acompañada o no de expectoración. Se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco. Se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Modificado de GesEPOC

3 Epidemiologia

4 Epidemiología de la EPOC en EspañaPrevalencia 10.2% población de 40 a 80 años (Estudio EPI-SCAN) 15.1 % varones 5,7 % mujeres españoles entre 40 y 80 años. 1.571,868 hombres mujeres. 73% ( )sin diagnosticar Mortalidad Es la cuarta causa de muerte Tasa de mortalidad por habitantes: 449,22 en hombres y 238,47 en mujeres. (Año 2008) Costes millones de euros/año, incluidos los costes directos, indirectos e intangibles Coste medio directo por paciente/año: euros. Gastos hospitalarios (40-45%), Fármacos (35-40%) Visitas y pruebas diagnósticas (15-25%);

5 Factores de riesgo para el desarrollo de la EPOCConsumo de tabaco Tabaquismo pasivo Quema de combustible biomasa Contaminación atmosférica Exposición ocupacional Tuberculosis pulmonar Factores genéticos Infecciones respiratorias durante la infancia Factores socioeconómicos

6 Diagnóstico de sospecha

7 Indicadores de sospecha de EPOCExposición a factores de riesgo Tabaquismo fundamentalmente (activo y pasivo), polvos y sustancias químicas laborales, combustión de biomasa Tos crónica Intermitente o a diario, insidiosa, productiva y es más frecuente por la mañana Expectoración Cualquier patrón de expectoración generalmente es mucosa y menor de 60 ml/día En las agudizaciones se torna purulenta Disnea Progresiva hasta hacerse de reposo y empeora en el tiempo, con ejercicio e infecciones respiratorias Persistente No aparece hasta la 5ª-6ª década de la vida En el fenotipo enfisema predomina desde el comienzo de la enfermedad Infecciones respiratorias Frecuentes y de predominio invernal

8 Índice paquetes-año Total paquetes/año = Nº años fumando x nº cigarrillos/día fumados   Ejemplo paciente de 45 años fumador de 30 cig/día durante 25 años. Paquetes/año = 25 x = 37,5 Este índice nos indica que es como si el paciente llevara 37,5 años fumando un paquete al día de 20 cigarrillos.

9 Escala de disnea MRC* Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso Grado 1 Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada Grado 2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse *Modificada del British Medical Research Council.

10 Exploración física en la EPOC avanzadaEspiración alargada Insuflación del tórax Auscultación pulmonar Sibilancias Roncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular En pacientes graves Pérdida de peso y de masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha Guía SEPAR-ALAT 2007

11 Patrón espirométrico obstructivo*FEV1/FVC <70% FVC normal o bajo FEV1 disminuido FEF 25-75% disminuido * Debe realizarse la prueba broncodilatadora para confirmar la obstrucción al flujo aéreo

12 Cribado de la EPOC

13 Cuestionario COPD-PS*En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad para realizar algunas actividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describa mejor su respuesta a cada una de las preguntas a continuación Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el aliento? Nunca: 0 Pocas veces: 0 Algunas veces: 1 La mayoría de las veces: 2 Todo el tiempo: 2 ¿Alguna vez expulsa algo al toser, como mucosidad o flema? No, nunca: 0 Sólo con resfriados o infecciones del pecho ocasionales: 0 Sí, algunos días del mes: 1 Sí, casi todos los días de la semana: 1 Sí, todos los días: 2 Durante el último año ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios? No, en absoluto: 0 Casi nada: 0 No estoy seguro/a: 0 Sí: 1 Sí, mucho: 2 ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en TODA SU VIDA? No: Sí: No sé: 0   ¿Cuántos años tiene? De 35 a 49 años: De 50 a 59 años: De 60 a 69 años: De 70 en adelante: 2 Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando, a continuación, el número que figura al lado de cada una de ellas) y anote el resultado total. Respuesta 1 + Respuesta 2 + Respuesta 3 + Respuesta 4 + Respuesta 5 = Resultado total   Si el resultado es igual o mayor de 4 es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Consulte con su médico. Si el resultado está entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios consulte con su médico.   *Cuestionario de detección de casos de EPOC (COPD-PS)

14 Pruebas diagnósticas y complementarias en la EPOCIniciales Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Radiografía de tórax Adicionales Hemograma Electrocardiograma Gasometría arterial Pulsioximetría Determinación de alfa-1-antitripsina Opcionales Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía) TC torácica Oximetría nocturna o polisomnografía Ecocardiograma Prueba de la marcha de 6 minutos Ergometría respiratoria Estudio hemodinámico pulmonar Estudio de la elasticidad pulmonar

15 Signos radiológicos de EPOCSignos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica Engrosamiento de las paredes vasculares Imágenes tubulares o “en vía de tranvía" Imágenes en anillo Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio") En los estadios más avanzados podemos ver Signos de hiperinsuflación Tráquea en sable Signos de hipertensión pulmonar Prominencia hiliar bilateral Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm

16 Signos radiológicos de EPOCSignos radiológicos sugerentes de enfisema Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema) Diafragmas bajos y aplanados Aumento del espacio retroesternal Ángulo costofrénico obtuso Abombamiento anterior del esternón Silueta cardiaca estrecha y vertical Aumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)

17 Empleo de la pulsioximetría en la EPOCMedida incruenta de la oxigenación arterial Mide la saturación de sangre arterial (SpO2) SpO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg Alternativa a la gasometría en EPOC moderado Si SpO2 < 92 está indicada gasometría Equivalencias PaO2-SpO2 * PaO2 55 mmHg = 88% SpO2 PaO mmHg = 89% SpO2 PaO2 60 mmHg = 90% SpO2 PaO2: presión arterial de oxígeno SpO2: saturación de oxígeno medida por pulsioximetría *Modificado de American Thoracic Society

18 COPD Assessment Test (CAT)

19 Diagnóstico diferencial de la EPOC

20 Diagnóstico diferencial entre EPOC y asmaGuía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2007

21 Fenotipos clínicos y gravedad de la EPOC

22 Definición de Fenotipo en EPOCAquellas caracteristicas de la enfermedad que, solas o combinadas, describen las diferencias entre individuos con EPOC y que tienen relacion con consecuencias clinicas relevantes (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad o muerte).

23 Fenotipos clínicos en la EPOCFenotipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis cronica. Fenotipo B: EPOC mixto con Asma,puede tener agudizaciones o no tenerlas. Fenotipo C: EPOC agudizador con enfisema. Fenotipo D: EPOC agudizador con bronquitis cronica.

24 Fenotipos clínicos en la EPOCGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Arch Bronc. 2012; 48 (supl 1).

25 Criterios de clasificación del Fenotipo mixto. EPOC-asma. FenotipoBSoler-Cataluña JJ, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48:331-7.

26 Clasificación de la EPOC según GOLDFigura D2. GesEPOC. Clasificación de los fenotipos en la EPOC

27 Clasificación GOLD de la EPOCPaciente A : Bajo riesgo y poco sintomatico. Paciente B : Bajo riesgo y mas sintomatico. Paciente C : Alto riesgo y poco sintomatico Paciente D : Alto riesgo y mas sintomatico.

28 Indice BODE (Celli et al)

29 Indice BODEx (Soler - Cataluña et al)

30 Clasificación de la Gravedad de la EPOC según índices multidimensionalesGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48-(supl 1).

31 Comorbilidades en EPOC

32 Principales manifestaciones sistémicas y comorbilidades en los pacientes con EPOCPérdida de masa muscular Caquexia: pérdida de masa libre de grasa Cáncer de pulmón Hipertensión pulmonar Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias Insuficiencia renal Osteoporosis Anemia macrocítica Diabetes Síndrome metabólico Síndrome de apnea obstructiva del sueño Glaucoma/cataratas Trastorno psicológico (ansiedad/depresión) Deterioro cognitivo

33 Diagnóstico diferencial EPOC Insuficiencia cardiaca

34 Tratamiento de la EPOC estable Medidas generales Intervención en tabaquismo

35 Medidas generales Actividad física regular Rehabilitación pulmonarOxigenoterapia crónica domiciliaria Vacunación NutriciónLa educación sanitaria Comorbilidades

36 Intervención en tabaquismo

37 Conjunto mínimo de datos diagnósticos del tabaquismoCantidad de tabaco que se consume Fase de abandono del consumo de tabaco Grado de dependencia física por la nicotina. Test de Fagerström Grado de motivación Intentos previos de abandono. Motivos de recaídas Medida del monóxido de carbono en el aire espirado del fumador. Cooximetría

38 Tratamiento del tabaquismoConsejo sanitario. Tratamiento psicológico Tratamiento farmacológico Terapia sustitutiva con nicotina

39 Tipo de parches de nicotina

40 Dosis terapia sustitutiva con nicotinaCuadro resumen Dosis recomendadas TSN: chicles, parches y comprimidos Nº de cigarrillos Test de Fagerström Chicle Parches de 24 h Parches de 16 h Comprimidos y lozenges 10-19 ≤3 2 mg De 12 piezas/día Durante 8-10 semanas Reducción progresiva a partir de la la 8 semana 21 mg/día 4 semanas 14 mg/día 4 semanas 7 mg/día 2 semanas 15 mg/día 4 semanas 10 mg/día 4 semanas 5 mg/día 2 semanas 1 mg De 9 comp/día 4 sem De 5 comp/día 4 sem De 1 comp/día 4 sem 20-30 4-6 4 mg De 15 piezas/día Reducción progresiva a partir de la 10 semana 7 mg/día 4 semanas 25 mg/día 4 semanas 10 mg/día 2 semanas 2 mg cada hora hasta la semana 6-8. Reducir de manera progresiva a partir de la 7-9 semanas hasta la duodécima semana. Es recomendable el uso combinado de chicles y parches Terapia combinada >30 ≥7 De 20 piezas/día durante 12 semanas Reducción progresiva a partir de los 3 o 4 meses 21 mg/día 6 semanas 25 mg/día 6 semanas 10 mg/día 1 semanas 5 mg/día 1semanas 4 mg cada hora o dos horas hasta la semana 6 4 mg c/2 horas desde la semana 7 hasta la semana 9 4 mg cada 4 horas a partir de la semana 10 hasta la 12 Es obligatorio el uso combinado de chicles y parches

41 Bupropion: dosis, efectos adversos, contraindicaciones y precauciones de uso

42 Vareniclina: dosis, efectos adversos y contraindicaciones

43 Tratamiento de la EPOC estable Tratamiento farmacológico

44 Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOCInhalador µgr Solución para nebulización mg/ml Vía oral Inyectable Duración de la acción en horas β2 adrenérgicos De acción corta (SABA) Salbutamol mdi 1 0,05% 4-6 Terbutalina dps 2,5-5 mg De acción larga (LABA) Formoterol 4,5-12 mdi y dps 12 Salmeterol 25-50 mdi y dps Indacaterol dps 24 Anticolinérgicos De acción corta (SAMA) Ipratropio 20-40 mdi 0,25-0,5 6-8 De acción larga (LAMA) Tiotropio 18 dps 5 res Aclidinio 322 dps Glicopirronio 44 dps Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3. SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco;res: respimat.

45 Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOCInhalador µgr Solución para nebulización mg/ml Vía oral Inyectable Duración de la acción en horas Metilxantinas Aminofilina mg 240 Variable hasta 24 Teofilina mg Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 Roflumilast 500 µg 24 Corticoides inhalados Beclometasona mdi-dps 0,2-0,4 Budesonida dps 0,2-0,25-0,5 Fluticasona mdi-dps Corticoides sistémicos Prednisona 5-60 mg Metil prednisolona mg Combinación de β2 con corticoides en un dispositivo Formoterol budesonida 4,5/160 mdi 9/320 dps Salmeterol fluticasona 50/100, 250, 500 dps 25/50, 125, 250 mdi Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3. SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco;res: respimat.

46 Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos niveles de gravedadGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48-(supl 1).

47 Esquema de tratamiento del fenotipo no agudizadorGuía GesEPOC 2012

48 Esquema de tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asmaGuía GesEPOC 2012

49 Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador tipo enfisemaGuía GesEPOC 2012

50 Esquema de tratamiento en fenotipo agudizador tipo bronquitis crónicaGuía GesEPOC 2012

51 Tratamiento de la EPOC estable Tratamiento no farmacológico

52 Nivel de evidencia y grado de recomendación de los componentes y beneficios de la rehabilitación respiratoria Componente Entrenamiento de piernas Evidencia alta, recomendación fuerte Entrenamiento de brazos Entrenamiento de músculos respiratorios Evidencia moderada, recomendación fuerte Educación, fisioterapia Soporte psicosocial Evidencia débil, recomendación débil Beneficios Disnea Capacidad de esfuerzo CVRS Beneficios psicosociales Evidencia alta, recomendación débil Recursos económicos Evidencia moderada, recomendación débil Supervivencia No hay evidencia actualmente CVRS: calidad de vida relacionada con la salud. Fuente: adaptado de ACCP/AACVPR PulmonaryRehabilitationGuidelines Panel281

53 Nivel de evidencia y grado de recomendación de los componentes y beneficios de la rehabilitación respiratoria Componente Entrenamiento de piernas Evidencia alta, recomendación fuerte Entrenamiento de brazos Evidencia alta, recomendación fuerte Entrenamiento de músculos respiratorios Evidencia moderada, recomendación fuerte Educación, fisioterapia Evidencia moderada, recomendación fuerte Soporte psicosocial Evidencia débil, recomendación débil Beneficios Disnea Evidencia alta, recomendación fuerte Capacidad de esfuerzo Evidencia alta, recomendación fuerte CVRS Evidencia alta, recomendación fuerte Beneficios psicosociales Evidencia alta, recomendación débil Recursos económicos Evidencia moderada, recomendación débil Supervivencia No hay evidencia actualmente

54 Tratamiento no farmacológicoOxigenoterapia Rehabilitación Cirugía Ventilación mecánica

55 Recomendaciones SEPAR para la OCDConsideraciones para la prescripción Tratamiento médico correcto Abandono del hábito tabáquico Situación clínica estable Colaboración del paciente Indicaciones absolutas PaO2<55 mmHg a nivel del mar PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de repercusión orgánica Hipertensión pulmonar Cor pulmonale crónico Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias Hematocrito superior a 55% Alteración del intelecto OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria SEPAR: Sociedad española de Neumología y Cirugía Torácica

56 Indicaciones de la ventilación mecánica no invasivaSíntomas como fatiga muscular respiratoria, disnea y/o cefalea matutina y uno de los siguientes criterios fisiopatológicos PaCO2 >45 mmHg Oximetría nocturna con periodos de saturación de oxígeno <88% durante 5 minutos consecutivos recibiendo O2 a > 2 l/min Presión inspiratoria máxima, 60 cm H2O o FVC , 50% de lo predicho (para una persona sana) Adaptado de la American Thorax Society (ATS).

57 Seguimiento del paciente EPOC Criterios de derivación

58 Objetivos en el seguimiento de la EPOCMejorar los síntomas y la calidad de vida Aumentar la supervivencia Reducir el deterioro de la función pulmonar Minimizar los efectos adversos de la medicación Prevenir y tratar las complicaciones

59 Criterios de control del paciente EPOCAbandono del tabaquismo Utilización correcta de la medicación y del oxígeno Mantener un peso adecuado Mantener hematocrito <55% Mantener PaO2 >Hg Disminución de hospitalizaciones Impacto CAT no inferior al mejor de referencia CAT: COPD Assessment Test

60 Atención al paciente EPOCGuía clínica para el diagnóstico y tratamiento e la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37:

61 Derivación desde AP a NeumologíaOCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria VMNI: ventilación mecánica no invasiva

62 Propuesta de calendario de seguimiento en EPOCAdaptada de Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aten Primaria 2001; 28(7):

63 Actividades de seguimiento del paciente con EPOCIntervención para el cese del tabaquismo Valoración de síntomas y signos: disnea, IMC Detectar complicaciones, exacerbaciones (número y gravedad) y comorbilidad (ansiedad y depresión) Valorar exploraciones complementarias (especialmente espirometría) Valorar tratamiento (adherencia, efectos secundarios, interacciones, técnica de inhalación, vacunas, oxigenoterapia) Educación para la salud (información de la enfermedad al paciente y familia, consejo antitabaco y alcohol, técnica de inhalación, ejercicio y dieta adecuados) Evaluar calidad de vida y los aspectos psicosociales

64 Educación del paciente EPOC y familia

65 Contenidos de un programa de educación en EPOCAspectos relevantes sobre su enfermedad Medidas para aliviar sus síntomas Consejo y deshabituación tabaquismo Actividad física y nutrición Reconocimiento precoz de las agudizaciones y medidas a realizar Adherencia al tratamiento (dispositivos y técnica inhalatoria) Oxigenoterapia y ventilación domiciliaria Vacunación Evaluación psicosocial del paciente y su entorno Conocimientos de los recursos de la comunidad

66 Consejos dietéticos y nutricionalesEvitar los alimentos muy fríos, muy calientes o irritantes porque pueden desencadenar tos Hacer comidas ligeras y poco abundantes para evitar las digestiones pesadas Evitar alimentos flatulentos y la toma excesiva de hidratos de carbono Aumentar la ingesta de calcio Evitar el estreñimiento (dieta rica en fibra, fruta y verduras) Efectuar una ingesta de 1,5 l/día de líquidos para mantener una hidratación adecuada y favorecer la salida de las secreciones Uso moderado del alcohol (un vaso de vino o cerveza al día), si no hay otras contraindicaciones, y evitarlas por la noche Dieta hipocalórica si existe obesidad asociada

67 Reconocimiento precoz de la AEPOCAumento de la disnea habitual - Aumento de las secreciones o cambio de color de las mismas Aparición de edemas en las extremidades inferiores Dolor en los costados Fiebre Sensación de sueño durante el día o dolor de cabeza por las mañanas AEPOC: Agudización de EPOC

68 Medidas a adoptar ante sospecha de AEPOCAEPOC: Agudización de EPOC

69 Cuidados paliativos en EPOC

70 Fases avanzadas de la EPOCFase de enfermedad avanzada Progresión de la enfermedad, pero con alguna respuesta al tratamiento específico Fase de enfermedad terminal La muerte se ve como inevitable y próxima, y los tratamientos específicos se han agotado Agonía, situación de últimos días Periodo progresivo de transición entre la vida y vía oral ya no es posible y es de elección la vía subcutánea

71 Criterios de enfermedad terminalPresencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. SECPAL, 1993

72 Perfil del paciente que puede fallecer en los próximos 6-12 mesesFEV1<30% Escasa actividad física Dependencia ABVD No se viste solo No puede subir pocas escaleras sin parar Camina menos de 30 min al día Consumo de recursos sanitarios Tres o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias o ingresos) en el año anterior Más de 21 días ingresado en el hospital el año anterior Afectación del estado general Comorbilidad IMC<21 kg/m2 Disnea 3-4 en Valores índice BODE entre 7 y10 Situaciones personales y sociales Edad avanzada Depresión Vive solo Curtis JR. Eur Respir J. 2008; 32:

73 Parámetros con valor predictivo en pacientes no oncológicosEstimación clínica de supervivencia ¿Me sorprendería que este paciente falleciera en los próximos 12 meses? Nº de ingresos en el último año Autopercepción del enfermo de su propio estado de salud Estado funcional Es independiente de la patología de base No deben utilizarse estas escalas de capacidad funcional de forma aislada, debe conocerse la evolución funcional del paciente en las últimas semanas/meses Comorbilidad Dos o más enfermedades La severidad de la comorbilidad Estado nutricional Valoración global subjetiva (VGS)

74 Especialidades implicadas en la atención de la EPOCAtención primaria Neumología Medicina interna Desde el diagnóstico, para iniciar el tratamiento y realizar el seguimiento Medicina intensiva En episodios críticos: intubación, soporte vital Medicina paliativa Para disnea, insomnio, ansiedad que responden poco al tratamiento específico

75 Necesidades de los pacientes con EPOC al final de la vidaNecesidades físicas Control de síntomas Cuidados básicos Necesidades intelectuales Autonomía Toma de decisiones Necesidades psico-emocionales Hablar de su enfermedad si así lo desea Sentirse comprendido Necesidades espirituales Necesidad de encontrar sentido Necesidad de perdonar y ser perdonado

76 Mecanismos implicados en el alivio de la disnea con morfinaEfecto depresor sobre el centro respiratorio, reduciendo su respuesta a la hipercapnia Disminuyendo la sensibilidad y la respuesta medular a la hipoxia y a la hipercadnia Efecto ansiolítico sobre los receptores opioides cerebrales Sedación cortical, con disminución de la conciencia de respirar Efecto vasodilatador, disminuyendo la precarga y mejorando la función cardiaca Al disminuir el consumo de oxígeno, incrementa la tolerancia al esfuerzo

77 Manejo de la disnea con morfina

78 Tratamiento de los síntomasDolor Opioides de tercer escalón destacando especialmente la morfina Tos Dextrometorfano mg/8 h, codeína mg/8 h ambos vo Hemoptisis Ác. tranexámico 1 g/8 h vo/ác. aminocaproico 5-10 mg/4-6 h vo Crisis de pánico respiratorio Lorazepam 0,5-1 mg sl Secreciones Hioscina mg/6-8 h vía sc

79 Requerimientos éticos para la indicación de sedación paliativaExistencia de un síntoma refractario Objetivo de reducir sufrimiento o distrés Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento Consentimiento Cuando se trate de un caso de sedación en la agonía la expectativa de vida ha de ser de horas o días

80 Agudización de la EPOC

81 AEPOC conceptos AEPOC: Agudización de EPOCGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48-(supl 1).

82 Diagnóstico de exacerbación de EPOCGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48-(supl 1).

83 Historia clínica a realizar en AEPOC Factores indican mala evolución

84 Exploración física y constantes a evaluar en pacientes con AEPOC

85 Causas de agudización de la EPOCVirus Rinovirus Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus Virus respiratorio sincitial Bacterias Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moxarella catarrhalis Pseudomona aeruginosa Organismos atípicos Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Polución ambiental Ozono Partículas > 10 µm de diámetro Dióxido de sulfuro Dióxido de nitrógeno

86 Diagnóstico diferencial de la AEPOCCausas respiratorias Neumonía Neumotórax Tromboembolismo pulmonar Derrame pleural Carcinoma broncogénico Traumatismo costal Causas cardiacas Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas Otras Obstrucción de la vía aérea superior Uso de fármacos (sedantes, narcóticos, etc.) Modificado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48-(supl 1).

87 Criterios para establecer la gravedad de la AEPOCGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48-(supl 1).

88 Fármacos broncodilatadoresQuintano JA, Alonso R, Calero F, Calle B, Colmenarejo JC, González A, et al. Documento SEMERGEN DOC. EPOC y ASMA. 2ª ed. Barcelona: EDICOMPLET; 2009.

89 Corticoides inhaladosQuintano JA, Alonso R, Calero F, Calle B, Colmenarejo JC, González A, et al. Documento SEMERGEN DOC. EPOC y ASMA. 2ª ed. Barcelona: EDICOMPLET; 2009.

90 Antibióticos recomendados en la AEPOC en función de los organismos más probableMiravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguaron J, Barbera J, Barcena M, et-al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de Consenso Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.

91 Resumen del tratamiento ambulatorioDocumento de Consenso sobre Atención Integral de las Agudizaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (ATINA-EPOC). Rev Esp Patol Torac. 2012; Supl 1:2-56.

92 Indicaciones para remitir al paciente con AEPOC al hospital

93 Esquema terapéutico AEPOC leves y moderadasGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48-(supl 1).

94 Actividades preventivas

95 Grado de evidencia de las actividades preventivas en EPOCEvidencia moderada

96 Grado de evidencia de las actividades preventivas en EPOC (II)Evidencia moderada

97 Fuerza de la recomendación de las actividades preventivas en EPOC

98 Fuerza de la recomendación de las actividades preventivas en EPOC (II)

99 Algoritmos de manejo de la EPOC estable y de las agudizaciones

100 Pasos a seguir en el proceso diagnóstico de la EPOCAlgoritmo D1. Pasos a seguir en el proceso diagnóstico de la EPOC

101 Diagnóstico de la EPOC Algoritmo D2. Diagnóstico de la EPOC. GesEPOC.

102 Fenotipos clínicos en la EPOC

103 Identificación de fenotipos en EPOCAlgoritmo D3. Identificación de fenotipos en EPOC BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma GesEPOC. BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

104 Clasificación de la gravedad de la EPOCAlgoritmo D4. GesEPOC.

105 Clasificación de gravedad de EPOC. Aproximación orientativaAlgoritmo D5. Clasificación de gravedad de EPOC. Aproximación orientativa. GesEPOC.

106 Estudios complementarios para la valoración de EPOC a nivel hospitalarioAlgoritmo D6. Estudios complementarios para la valoración de EPOC a nivel hospitalario FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma; DLCO: estudio de difusión pulmonar FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma; DLCO: estudio de difusión pulmonar

107 Tratamiento general y farmacológico de la EPOC basado en fenotiposAlgoritmo D7. Tratamiento general y farmacológico de la EPOC basado en fenotipos

108 Manejo de la agudización de EPOCAlgoritmo D8.

109 Diagnóstico de la agudización de EPOCAlgoritmo D9. Diagnóstico de la agudización de EPOC

110 Diagnóstico ambulatorio de la agudización de EPOCAlgoritmo D10. Diagnóstico ambulatorio de la agudización de EPOC GesEPOC.

111 Diagnóstico hospitalario de la agudización de EPOCAlgoritmo D11. Diagnóstico hospitalario de la agudización de EPOC. GesEPOC.

112 Tratamiento y actuación ante una agudización de EPOC a nivel ambulatorioAlgoritmo D12. Tratamiento y actuación ante una agudización de EPOC a nivel ambulatorio

113 Inhaladores

114 Mecanismo de nebulización

115 Diferentes tipos de cámaras de inhalación

116 Técnica de inhalación de dispositivos de aerosolEl paciente debe estar incorporado o semi incorporado para permitir la máxima expansión torácica Sujetar el cartucho entre los dedos pulgar e índice. Destapar, agitar para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelente, y situar en posición vertical en forma de L Efectuar una espiración lenta y profunda Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de lengua debe estar en el suelo de la boca para que no interfiera la salida del medicamento Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante unos 10 segundos (apnea post inspiratoria) Esperar un mínimo de 30 segundos si hubiera que administrar una 2ª dosis del mismo u otro aerosol. Es importante recomendar a los usuarios la conveniencia de enjuagarse la boca con agua sistemáticamente tras la utilización de inhaladores, en general, y muy especialmente tras la inhalación de corticoides, y escupir el agua después

117 Dispositivos de aerosol presurizado convencional

118 Aerosol sistema Respimat®Principio activo: tiotropio Dispositivo que libera una nube de larga duración (1,5 s), y baja velocidad (0,8 m/s), que facilita la administración y minimiza el depósito orofaríngeo.

119 Presurizados de micropartículas Sistema Modulite®Principio activo: formoterol + beclometasona y ciclesonida Dispositivo mejorado de MDI que permite la aplicación de partículas ultrafinas (entre 1 y 2 µ) con los que aumenta la posibilidad de llegar mejor a la “zona diana”.

120 Ventajas e inconvenientes del uso de los aerosoles presurizados

121 Inhaladores de polvo secoDispositivo Turbuhaler Principios activos: Formoterol, Terbutalina, Budesonida. Budesonida/Formoterol Dispositivo Accuhaler Principios activos: Salmeterol, y Salmeterol+Fluticasona Dispositivo Handihaler Principio activo: Ipratoprio Dispositivo Breezhaler Principio activo: Indacaterol Dispositivo Novolizer principios activos: salbutamol, formoterol y budesonida Dispositivo aerolizer principio activo: Formoterol Dispositivo Twisthaler Fármaco comercializado con este sistema: Mometasona fuorato Sistema Genuair Principio activo: bromuro de aclidinio

122 Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco

123 Técnica de inhalación de polvo seco

124 Técnica de inhalación de polvo seco (II)

125 Cómo educar al paciente en el uso de los inhaladores

126 Espirometria

127 Gráfica con los volúmenes estáticos en una respiración normal

128 Indicaciones de la espirometría en atención primariaImprescindible para el diagnóstico y necesaria para el seguimiento clínico y terapéutico de pacientes con asma, EPOC y otras enfermedades respiratorias. Evaluar la función pulmonar ante la presencia de síntomas respiratorios o signos de enfermedad. Cribado en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco, exposición a agentes ocupacionales, procesos alérgicos, etc.). Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar evolución con/sin intervención terapéutica clínica o/y quirúrgica. Estudios epidemiológicos que incluyan patología respiratoria.

129 Espirometría forzada Contraindicaciones

130 Técnica de realización de la espirometría

131 Criterios de aceptabilidad de la espirometríaMáximo esfuerzo en la espiración forzada Que el comienzo haya sido adecuado Que no se haya producido tos, ni fuga, ni maniobra del Valsalva a causa del cierre de la glotis Alargamiento de la maniobra (seis segundos o plateau) Tres maniobras aceptables con variabilidad inferior a 200 ml entre las dos mejores

132 Criterios de reproductibilidad de la espirometríaUn mínimo de tres aceptables Las diferencias entre las dos mayores FVC han de ser de 150 ml y entre las dos mejores FEV1 de ml Si estos criterios no se cumplen se puede realizar hasta 8 intentos

133 Curva flujo-volumen, con asa inspiratoria y espiratoria que relaciona el flujo de aire que se produce para cada volumen de aire que va siendo expulsado

134 Curva volumen-tiempo, pone en relación el volumen de aire expulsado con el tiempo necesario para hacerlo

135 A la izquierda espirometría mal realizada técnicamente y a la derecha bien realizada

136 Presentación de resultados en una espirometría

137 Algoritmo de interpretación de una espirometría

138 Curvas en la espirometría normal y en el patrón obstructivo

139 Patrones espirométricos

140 Grados de gravedad de afectación de la función pulmonar

141 Ejemplos de curvas y patrones espirométricos

142 Valores de positividad de la prueba broncodilatadoraFVC: > 12% y 200 ml. FEV1: > 12% y 200 ml. FEF25%-75%: > 25% y >200 ml

143 Ejemplo de espirometría con prueba bronco dilatadora positiva