1 Seminario RC Médica 6 de Agosto de 2012 Prevención de riesgo desde la gestión de calidad y seguridad. Análisis de los incidentes Dr Horacio E. Canto SMG Cía Argentina de Seguros
2 Seguro de Responsabilidad Profesional Aseguradora Producto ( Póliza ) Valor agregado ( Servicios ) Asesoramiento legal Asesoramiento médico legal Gestión de Riesgo
3 Atención de la Salud Actividad de Riesgo La idea central es ofrecer herramientas para minimizar los riesgos, reducir los daños producidos por incidentes o eventos adversos, optimizar la relación con el paciente, y evitar reclamos PROGRAMAS DE REPORTE DE INCIDENTES Modelo de análisis de los eventos. Cambio de Paradigma en la gestión del error
4 Un poco de historia… Gestión de Riesgo en los ´70 Concepto punitivo Individualista Centrado en la persona Gestión de Riesgo HOY Centrada en el SISTEMA Y LOS PROCESOS
5
6
7
8
9
10
11
12 0.2 - 2% Entre el 0.2 - 2% de los pacientes hospitalizados sufre una lesión permanente o la muerte como consecuencia de la atención médica y no de la enfermedad de base. (promedio de los siete trabajos más relevantes en el tema) Errores en la administración de medicamentos: Promedio: 1 error/día cama Más del 50% son eventos pasibles de prevención
13 PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA “SEGURO” COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS ERRORES DE MEDICACIÓN INFECCIONES HOSPITALARIAS COSTO OCULTO DE LA NO CALIDAD CAÍDAS RE-INTERNACIONES Prolongación de la Internación Pérdida de Imagen Judicialización de la Medicina Costo de los Eventos Adversos ERRORES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
14 Estrategias Favorecer el reporte de incidentes y la cultura de seguridad ( Desarrollo de programas ) Lograr compromiso de los líderes Detectar y analizar los incidentes ocurridos Trabajar sobre los errores potenciales y cuasi errores Aprender de los errores concretos Establecer políticas y diseñar algoritmos basados en evidencia y lecciones aprendidas Diseñar indicadores de monitoreo
15 -
16 “Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces” Bertrand Russell
17